激素合理应用

糖皮质激素的合理应用

1、激素不合理使用的主要表现及危害激素用于临床已经有半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一个临床医生都有一套使用激素的经验，有各自的使用激素的习惯。但是，临床上不正确或不合理使用激素的现象确广泛存在，主要表现为以下几个方面。

1.1 用药指征不明确或完全无指征用药这是不合理使用激素的最主要表现形式，在各级医院都存在，在基层医院更为普遍。有人对11 所乡镇卫生院激素的使用情况进行了调查，在抽查的使用激素的病例中，有用药指征者不足lO％，

完全无用药指征或有禁忌症者占60％以上；最突出的表现是有73%以上的用药目的是为了降低患者的体温。调查者认为，造成乡镇卫生院不合理的原因主要有以下几个方面：

① 乡镇医院部分临床医生对激素的药理作用、不良反应、应用指征及禁忌症缺乏清晰的认识，认为激素退热效果好，把激素当作退热药使用；② 乡镇卫生院临床医生对不合理使用激素所引起的严重不良反应缺乏足够的感性认识，对其危害性体会不深。因为一旦使用激素造成感染扩散等严重不良反应时，病人往往已转入上级医院救治；③ 少数医生业务差，对激素的药理作用毫无了解，却错误地总结所谓的“经验”，把激素用到一些诊断不清、治疗效果不好的病例身上，以图缓解症状；④ 近年来，农村医疗市场竞争激烈，为了吸引、留住病人，明知无用药指征，还把激素当退热药使用。而农村病人文化素质相对较低，缺乏卫生常识，治疗时急于退烧，认为体温下降了就是病情好转了，这是导致将激素当作退热药使用的社会基础。

1.2 无适应症不恰当地采用“冲击疗法”或超大剂量长疗程使用激素这种形式的激素不合理使用的情况主要发生在大、中型医院中，一些医生对激素的用量很随意，尤其对危重病人的用药更是无所顾忌，主观上有激素用量越大越好的思想，或是盲目追随权威。事实上，临床上很少有确实需要使用超大剂量激素或冲击疗法治疗的情况，国内外关于冲击疗法“有效”的报道都缺乏循征医学的证据。越来越多的临床资料表明，冲击疗法或超大剂量激素治疗都是弊大于利。

1.3 滥用于慢性疾病的治疗在农村地区风湿及类风湿性关节炎、慢性肾炎、椎间盘突出等慢性疾病的患者较多，这些病人使用激素后常感疼痛减轻，因而把激素当成“灵丹妙药”，盲目使用。更有甚者，一些江湖郎中打者祖传秘方的幌子，将激素碾成药粉掺人自制的所谓“祖传中药”中，患者在毫不知情下长期使用可造成严重不良后果。

1.4 用于预防输液反应有些医生经常在静脉输液中加入地塞米松、氢化可的松等，利用其抗过敏作用，预防和减轻输液反应。

1.5 作为改善胃肠功能的药物使用前面已经提到激素能增强消化腺的分泌功能使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，可提高食欲，促进消化。也有人利用这一药理特性，将激素用作改善胃肠功能的药物。

1.6 其他激素类药物的不合理使用还表现在误把激素当作抗生素使用、用法不当、配伍不合理、制剂和给药途径不合理、用药剂量不准确等方面。

2、合理使用激素的基本原则

激素药理作用广泛，大剂量或长期应用时临床不良反应多见而严重，不恰当的临床应用还可能掩盖疾病的某些重要症状，导致临床判断失误。鉴于目前基层医疗单位激素使用非常广泛，存在引起不良反应的危险或潜在危险，故临床合理使用至关重要。激素临床应用应遵守如下原则：

2.1 用药目的明确药物的应用目的必须符合药物的药理作用。使用激素的目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。在不同的疾病中，应用激素的目的是不同的，如在SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手段，发挥抗炎和抗毒作用；自身免疫性疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。因此，临床医生在准备使用激素之前要有明确的用药目的，避免滥用。

2.2 用药指征明确任何疾病只有存在用药指征时，才能使用药物治疗。如类风湿性关节炎应用激素的指征为：

① 严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等；② 常规治疗无效。由于激素作用广泛，药理活性强，一定要严禁无指征用药，以免产生严重不良后果。

2.3 用药剂量适宜临床上一般将激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击剂量。在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度，危险度越高，激素用量也越大。

(1) 小剂量：

相当于泼尼松≤7.5m／g 日。完全通过基因效应发挥作用，不良反应趣于零。多用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗、自身免疫性疾病和器官移植的维持治疗等。

(2) 中剂量：

相当于泼尼松7.5mg～30mg／日。基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随用药剂量的加大和用药时间的延长而增加。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量均选择中剂量。

(3) 大剂量：

相当于泼尼松30mg～lOOmg／日。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg／日时几乎全部受体都被结合，激素的基因效应达到最大值。大剂量激素的不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植的起始用药等，常中短期应用大剂量激素。

(4) 超大剂量：

相当于泼尼松＞100mg／日。激素与其受体已经全部结合，加大剂量后主要通过非基因效应增加疗效。超大剂量激素对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。

(5) 冲击疗法相当于泼尼松＞500mg／日。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙1g ／日，连用3～5 天后减量至1mg／(kg ·日)。冲击治疗时非基因效应所起的作用可能更大，要注意避免引起感染、高血压、高血糖及类固醇性肌炎等严重不良反应。

2.4 疗程安排妥当不同疾病应用激素治疗的目的不同，疗程也不一样，原则上时间越短越好。小剂量激素的用量与激素的生理分泌量相近，几乎无不良反应，可长期维持治疗；在病情活动期一般将一日量分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1 次顿服或间日顿服给药。中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂量疗程在l 周左右，冲击疗法一般3～5天，随后逐渐递减至小剂量维持或停药。

2.5 正确地减量与停药激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键。停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。激素减量一般应遵循“先快后慢”的原则，如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg／（kg 日·）；初始剂量为60mg ／日，可直接减至40mg／日，然后l～2 周减少原剂量的10％或5mg，当剂量小于7.5mg／日后方可停药。