糖尿病足(DF)
糖尿病足
糖尿病足（dinbetic foot，DF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总糖尿病足称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏（根据WHO的定义），属于祖国医学“脱疽”范畴，1956年Oakley首先提出糖尿病足一词，1972年Catterall将糖尿病足定义为“已因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足称为糖尿病足”，是糖尿病慢性并发症之一，也是导致糖尿病病人致残死亡的主要原因之一。
主要临床表现为足部溃疡和坏疽，严重者需要截肢，截肢率高达40% 。
中国国内糖尿病病人并发足坏疽的约占0.9%～1.7%，60岁以上的老年病人并发糖尿病足坏疽的占2.8%～14.5%，国内本病的截肢率21%～66% 。
—流行病学糖尿病足的问题中，主要的严重后果是足溃疡和截肢。
已有证实，在不同的国家和不同地区，截肢率有很大的差别。
在所有的非外伤性下肢低位截肢中，有40%～60%是在糖尿病患者中完成的。
临床已经证实，大约85%的糖尿病患者截肢之前都有足部溃疡，50%～70%的糖尿病患者截肢时都有坏疽，合并感染者占20%～50%。
在大多数患者中，必须进行截肢的原因是有深部感染和缺血的联合病变。
大多数的研究指出，估计在每年的下肢低位截肢的发生率为7～206/100000居民。
据报道，发生最高的是美国的印第安人居留地的居民，发生率最低的是丹麦和英国一些地区的居民。
目前，全球只有一家专业的糖尿病研究院，关于低位截肢发生率的大范围样本的人群研究还很缺乏，尤其在不发达的国家。
据报道，被截肢的糖尿病患者中，有15%～19%以上的患者是在手术住院时首次被诊断为糖尿病的，估计在发达国家，足溃疡的发生率大约是糖尿病患者的4%～10%。
—发病机理概述糖尿病足图片西方医学对糖尿病足的治疗已有多年的历史，形成了以搭桥、干细胞治疗、截肢等临床治疗方法。
随着现代临床治疗医学的发展，中医这几年在治疗糖尿病足得到了长足的发展，形成了以“不截肢、保护腿”为核心的中医治疗方法。
糖尿病足
糖尿病足（diabetic foot,DF）WHO 定义糖尿病足为于下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
其主要临床表现为足部溃疡于坏疽，是糖尿病病人致残的主要原因之一。
常见的诱因有：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤破溃、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。
自觉症状有：冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。
由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎（Charcot关节），好发于足部和下肢各关节，受损关节有广泛骨质破坏和畸形。
根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合型3类。
常用的分级方法为Wagner分级法：0级为有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级为表面溃疡，临床上无感染；2级为较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级为深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级为局限性坏疽；5级为全足坏疽。
是糖尿病的潜在并发症。
评估病人有无足溃疡的危险因素：1）既往有足溃疡史；2）有神经病变的症状（如足的麻木，感觉、触觉、痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（如运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）；3）神经病变的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚或胼胝形成，但足背动脉搏动减弱和血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、足背动脉搏动减弱或消失和皮下组织萎缩）4）神经和（或）血管病变并不严重但有严重的足畸形；5）其他危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，鞋袜不合适等；6）个人因素，如社会经济条件差、老年人或独居生活、拒绝治疗和护理等。
足部观察与检查：每天检查病人双足1次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤有无颜色、温度改变及祖辈动脉搏动情况；注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣，是否发生红肿、青紫、水疱、溃疡、坏死等损伤。
定期做足部感觉的测试，及时了解足部感觉功能：保护性感觉的测试，主要测试关节位置觉、振动觉、痛觉、温度觉、触觉和压力觉。
糖尿病足相关因素分析——附43例病例报告
糖尿病足相关因素分析——附43例病例报告【摘要】目的：分析糖尿病足的病因、临床特点、探讨其防治计谋。
方式：对43例糖尿病足患者进行回忆性分析。
结果：糖尿病足的发生率，与年龄、病程、血糖及血管病变和神经病变、初期就医有紧密关系。
结论：糖尿病足的预防比医治重要，操纵血糖、减少血管病变和神经病变，尤其重视初期诊治足部疾患是预防糖尿病足的关键。
【关键词】糖尿病糖尿病足初期诊治糖尿病足（diabetic foot,DF）是指糖尿病（diabetes melitus,DM）患者踝关节以下部位的溃疡、坏疽或感染是糖尿病的一种严峻并发症。
我院2000年1月～2007年7月共收治43例糖尿病足患者，现就患者临床资料进行分析，以为大伙儿临床工作提供参考。
1 临床资料我院2000年1月～2007年7月共收治糖尿病足患者43例，均为住院病人，占同期住院糖尿病患者的%（43/2860），与国内其他医院报告相近[1]，其中男29例，女14例。
胰岛素依托型糖尿病（insulin-denpentdiabetes mellitus,IDDM）5例、非胰岛素依托型糖尿病（non-insulin denpent diabetes mellitus,NIDDM）38例，平均年龄82±26岁，平均糖尿病病程60±2年。
43例患者发病时均有明显诱因，其中新鞋擦伤8例，贴“糖人贴”伤5例，鞋内异物刺伤6例，行走碰伤9例，剪趾甲伤3例，烫伤5例，水泡破裂4例，冻伤2例，搔抓1例。
病变部位以足趾为首位占68%，第二为足背及足底。
病变程度按Wanger’s标准进行分级[2]：Ⅰ级：表浅溃疡（10/43）；Ⅱ级：深部溃疡涉及软组织（12/43）；Ⅲ级：骨髓炎或深部脓肿涉及骨组织（13/43）；Ⅳ级：足前部坏疽（5/43）；Ⅴ级：足后部坏疽（3/43）。
入院时平均空肚血糖±L，79%（34/43）患者＞L，糖化血红蛋白均大于%，有84%（36/43）患者下肢血管彩色多普勒检查提示有动脉血管病变（足背动脉搏动减弱或消失，皮温下降，皮肤变黑等）。
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024糖尿病足（DF谩导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高、治疗困难、花费巨大。
而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。
国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF 的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。
2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。
要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。
这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。
若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16SRNA,虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。
DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。
此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。
确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFl进行分级。
表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级分级临床表现未感染无全身或局部症状或感染感染下列症状存在2项及以上：•局部肿胀或硬结•红斑延伸＞0.5cm（创面周围）•局部压痛或疼痛•局部发热•脓性分泌物轻度感染感染仅累及皮肤或皮下组织任何红班延伸V2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状皮肤炎症反应的其他原因应排除（如创伤、痛风、急性CharCOt关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞）中度感染感染累及的组织深于皮肤和皮下组织（如骨、关节、腱、肌肉）任何红班延伸＞2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状严重感染任何足感染与全身炎症反应综合征，下列症状存在2项及以上：•体温＞38℃或V36℃•心率＞90次Zmin•呼吸频率＞20次Zmin或二氧化碳分压V32mmHg•白细胞计数V4XK）9∕L或＞12X1（）9∕L,或不成熟白细胞＞10%注：IWGDF：国际糖尿病足工作组：IDSA：美国感染病学会要点二：强调外用抗生素仅用于〃感染创面〃IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。
糖尿病足病
针刺痛觉
步骤： 1）使用大头针尖端轻刺患者手臂部皮肤，使患者体验正常感觉（不作
为体征判断的依据）； 2）患者卧位或坐位，暴露双足皮肤； 3）在患者闭眼的状态下，用大头针尖在双侧足部皮肤上各任选1个部位，
轻轻刺碰，左右侧共2个部位； 4）询问患者是否感觉疼痛。疼痛为针刺痛觉存在，不疼痛为针刺痛觉
缺失。
谢谢
判断： 记录患者是否存在针刺痛觉。任意一 侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性；双 侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性。
温度觉检查
步骤：
• 患者平卧位，放松，脱鞋袜，暴露 双脚；分别将检查仪两端接触患者 足背皮肤任意一点1～2秒进行检测；
• 患者不能辨别凉温觉者为异常； 双侧各检查一次，共两次。
判断：
记录患者温度觉正常或异常。任 意一侧温度觉异常，即判断为阳性 双侧温度觉正常，则判断为阴性。
128Hz音叉
判断：记录患者回答错误的次数。 在每侧3次询问中，患者回答错 误2次或3次全错，即判断为该 侧振动觉缺失，患者回答错误0 次或1次，即判断为该侧振动觉 存在。 任意一侧振动觉缺失， 即判断为阳性；双侧振动觉存在， 则判断为阴性。
10g尼龙丝压力觉检查
• 步骤：
• 1）先使用10g单丝一端置于患者的手臂皮肤上，用手按单丝另一端轻 轻施压正好使单丝弯曲，持续1-2秒，让患者体验皮肤受压的感觉（不 作为体征判断的依据），注意不是痛觉；
跛行 静息痛 足坏死
足背动脉触诊
胫后动脉触诊
筛查建议
治 疗—内科治疗
• 控制高血糖：胰岛素和\或降糖药物，以胰岛素治疗为首 选；
• 改善微循环：前列地尔脂微球载体制剂--凯时、桂哌齐 特、山莨菪碱+盐酸普鲁卡因、川芎嗪、西洛他唑等；
初期的糖病足溃疡怎么治疗
初期的糖病足溃疡怎么治疗糖尿病足(DF)是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染，单独或共同作用引起的糖尿病患者下肢和(或)足溃疡或坏疽等综合因素所致的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变的总称。
在我国糖尿病发病率呈逐渐增加趋势，约12%～25%的糖尿病人在病程进展中并发足部溃疡。
典型的糖尿病足临床表现为下肢发凉、麻木、间歇性跛行、静息痛、肢端坏疽，严重者需截肢。
具有很强的致残性和致死性。
因此提高对本病的认识和综合治疗极为重要。
糖尿病足的防治目标是预防为主，早期诊断、早期治疗、不但可明显改善糖尿病患者的生活质量，还可以减少相关的医疗支出，具有重要的社会及经济效益。
故现将糖尿病足的综合治疗简要综述如下。
1 糖尿病足全身治疗一般包括血糖、血脂等代谢控制、扩血管、活血化瘀、抗生素的应用(如存在感染)。
1.1 代谢控制主要指严格控制高血糖、高血脂、高血压。
及时诊治并控制血糖，是预防糖尿病足的第一道防线。
糖尿病代谢本身并不直接参与糖尿病足的发生和发展，但糖尿病时的高脂血症、高血糖症及所产生的蛋白非酶糖基化产物，可通过大、中动脉硬化及平滑肌细胞增殖促进其周围血管病变的发展。
同时高脂血症和神经结构蛋白的非酶糖基化，还可通过破坏神经细胞的结构、功能和代谢，促进其神经病变的发展[1]。
且血糖控制不佳不利于溃疡的愈合和感染的控制，故代谢控制是治疗糖尿病足的基础。
1.2 高压氧治疗高压氧作用于糖尿病足患者，可提高其血氧分压、组织氧分压及有效血氧弥散半径，增强组织中的血氧含量及氧储备，有效纠正和改善闭塞血管组织的缺氧状态;它可同时促进毛细血管的开放及功能恢复，加速毛细血管增生及侧支循环建立，增加患肢的有效血供;另外高浓度的组织氧还可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，有利于控制感染，加速糖尿病足溃疡的愈合，缩短病程[2]。
近年来的研究表明，高压氧可提高溃疡组织局部NO 的浓度，促进局部生长因子发挥良好效用，加快组织更新，促进溃疡愈合，尤其适用于那些不易愈合的严重溃疡患者[2]。
糖尿病足
传统创面 治疗
自性溶清创、成纤 维细胞增殖、表皮 细胞爬行、血管增 生
先进创面 治疗
加速愈合理论
提供湿性环境、覆 盖、保护同时加速 愈合。生物或细胞 工程活性物质与敷 料结合
主动创面 治疗
创面处理方法
（1）湿干性敷料更换法（自溶清创） 指先用湿的盐水纱布外敷创面待其干燥，当 敷料被揭除时也将坏死组织带下，对坏死 组织多，创面污染较重的创面有效。
(6) 高压氧的治疗 氧是胶原合成与成熟、上皮化、伤口挛缩等 修复结局的重要因素，适合严重的厌氧菌 感染,下肢血管闭塞,有缺氧,血乳酸水平升高 的患者;Wagner分级中3，4级或较严重，不 易愈合的2级溃疡。
中医药的开发利用
中医治疗把创面分为阳性、阴性、半阴半 阳三种，阳性创面的特征为创面红，炎症 侵润明显，红肿热痛，浓汁稠，腐烂组织 多，苔黄，脉滑数。阴性创面表现为创面 经久不愈，清冷，暗淡，肉芽不新鲜，灰 白，分泌物少或无，舌苔淡，脉细无力。 分为消托补三法。早期以消为主，清热解 毒，中期以托为主，托毒外出，晚期以补 为主，益气托里生肌。并根据创面情况灵 活掌握，多法同用。
A、水疱、血泡的处理
小的水疱、血泡可有自行吸收倾向，可不予 处理； 如较大的水疱、血泡或不能自行吸收者，严 格消毒下，用无菌注射器，在水疱、血泡 低位处将内容物抽出使其干瘪，并涂以 2.5% 碘酒无菌包扎。
B、湿性坏疽伤口的处理
尽早行切开引流手术对于挽救患肢是至关 重要的。 去除坏死组织，如有骨髓炎死骨存在，必 须去除，常规消毒后用生理盐水或双氧水 冲洗，抗生素加胰岛素加山莨菪碱等纱条 （布）引流外敷，每日换药1～2 次。 对疑有厌氧菌感染或窦道较深、伤口脓性 分泌物多、恶臭者，可用 35双氧水清洗； 必要时适时切开窦道。
2023WGDF糖尿病相关足病预防和管理指南
采用文献系统评价标准
IWGDF指南采用GRADE分级系统对证据进行评价及推荐
本指南在制定过程中，首先以患者-干预-比较-结局（PICO）的形式构建所需解决的临床问题，再根据上述问题进行文献系统评价，最后利用GRADE系统确定指南推荐意见
证据强度分级
具体描述
高
非常确信估计效应值接近真实效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度
中
对估计效应值确信程度中等，估计效应值可能接近真实效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度
低
对估计效应值确信程度有限，估计效应值与真实效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度
极低
对估计效应值几乎没有信心:估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定
1
局部感染仅累及皮肤和皮下组织 ( 不累及深层组织 , 无下述的全身症状 )排除导致皮肤炎症反应的其他原因（如创伤、痛风、急性神经性骨关节病、腓骨骨折、血栓形成、静脉淤血）
2
局部感染 ( 如上所述 ) 伴红斑 >2 cm，或累及皮肤及皮下组织深层结构 ( 如脓肿、骨髓炎、感染性关节炎、筋膜炎 )，无全身炎症反应征象 ( 如下所述 )
糖尿病足溃疡——患者致残的主要原因之一，疾病负担沉重
与1990年相比，2016年足溃疡和无假体截肢的劳力丧失寿命年显著增加：分别增加129.7%和140.3%
糖尿病相关下肢并发症的全球残疾负担逐年加重
IWGDF迄今共发布7版指南
《糖尿病足防治国际共识及实践指南》
《糖尿病相关足病预防和管理指南》 采用GRADE系统标准
不推荐使用目前的任何一种足溃疡分类/评分系统预测个体预后(强；低）
糖尿病足病治疗现状及进展
糖尿病足病治疗现状及进展摘要糖尿病足（DF）是糖尿病严重的慢性并发症之一，是糖尿病周围神经病变、周围血管病变、感染、足部畸形等多方因素影响的结果。
随着我国人群糖尿病患病率的上升，由于缺乏有效的血糖控制，糖尿病足患病率逐年增加。
现就糖尿病足病的治疗现状及其进展作一综述。
关键词糖尿病足；治疗；进展Current treatment status and progress of diabetic foot CAO Ling，ZHANG Zhen-wen，ZHU Yan. School of Clinical Medicine of Yangzhou University，Yangzhou 225001，China【Abstract】Diabetic foot （DF）is one of the severe chronic complications of diabetes mellitus，and it is induced by multiple factors，such as diabetic peripheral neuropathy，peripheral vascular disease，infection，and foot deformity. Morbidity of diabetic foot gradually increased along with increased morbidity of diabetes mellitus and ineffective blood glucose control in China. This paper provided a summary for current treatment status and progress of diabetic foot.【Key words】Diabetic foot；Treatment；ProgressDF是糖尿病的一种严重并发症，也是致残致死的重要原因之一。
糖尿病足的护理进展
糖尿病足的护理进展摘要】糖尿病足是糖尿病严重并发症之一，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变引起足部感染、溃疡和深层组织破坏，是截肢、致残的主要原因。
早期采取有效的干预措施，加强对糖尿病患者的预防教育及早期采取有效的干预措施，加强对糖尿病患者的预防教育及正确而有效的足部保健护理，可显著减少糖尿病足的发生率及致残率。
本文主要综述糖尿病足护理的一些新进展。
【关键词】糖尿病足护理综述糖尿病足(DF)是糖尿病严重的并发症之一，1956年由Oakley首先提出，1972年Callerall再次明确定义为：糖尿病患者因神经病变失去感觉和因缺血缺氧失去活动能力，合并感染所致的足部疾患[1]。
DF是糖尿病的一种慢性并发症，患者足或下肢出现溃疡、坏疽等，病情严重者需要截肢。
是患者下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果[2]。
为了提高糖尿病病人的生存质量，减少DF的发生率及致残率，现将DF的护理进展综述如下：1 DF的高危现状DM患者由于长期持续血糖升高，可致血管动脉硬化及微循环病变造成组织缺氧；周围神经病变引起皮肤感觉异常或缺失，糖尿病患者感觉的损伤一般出现早，但是经常被患者忽视。
DF病变的高危因素还包括足畸形并有胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变等。
有研究发现DF早期高危足患者58%伴有足部皮肤状况不良的表现。
吸烟可能是男性发生DF的重要危险因素，因此应努力规劝患者戒烟。
患者缺乏糖尿病足的有关知识，不懂得糖尿病足的发生原因、机理、严重后果及其防治措施，足部护理不当，难以独立触及足部与各种外伤、感染、血糖控制不良、糖尿病病程长是DF最常见的诱因。
存在高危因素的DM患者均应进行常规的足部筛查同时给予健康教育。
2 DF的发生机理周围神经病变和周围血管病变是DF发生的病理生理基础。
DF的发生主要与下肢血管病变和神经病变及血糖控制不满意有关。
外周血管病变致局部缺血、运动神经病变致感觉障碍和足部变形以及合并感染是形成糖尿病足部溃疡最主要的原因。
糖尿病高危足患者足部自我管理行为的研究进展
糖尿病高危足患者足部自我管理行为的研究进展糖尿病足病是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其复发率、致残率、致死率高，给个人、家庭、社会带来沉重的负担[1]。
通过对糖尿病高危足患者进行早期筛查诊断和积极管理，可以预防80％足溃疡及高达85%截肢的发生，以往研究表明，提高糖尿病患者足部的自我管理能力是最大程度地预防糖尿病足的有效措施。
鉴于此，本文综述糖尿病高危足患者的足部自我管理行为的研究进展现状，为制定糖尿病高危足患者的干预措施提供依据，以降低糖尿病高危足发展成糖尿病足病。
1.糖尿病足的定义、流行病学及危害糖尿病足病（DF）是指有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）周围动脉病变。
根据相关流行病学研究显示，12%~25%的糖尿病患者一生中会罹患糖尿病足。
新近调查发现，我国50岁以上糖尿病患者1年内新发足溃疡的发生率为8.1%，严重者甚至会导致截肢和死亡。
糖尿病足患病率、复发率、截肢率和致死率均较高，医疗费用昂贵，给患者、家庭和社会带来沉重的公共卫生负担和经济负担。
2.糖尿病高危足的定义、筛查意义和分级2.1糖尿病高危足的定义糖尿病高危足（DFR）是糖尿病足的前期状态，指糖尿病患者足部并发严重的周围神经病变和/或周围血管病变，或同时伴有足畸形，存在发生糖尿病足的危险，但尚未破溃形成糖尿病足或既往糖尿病足已愈合的患者。
2.2糖尿病高危足的筛查意义早期对糖尿病患者进行足部筛查，可以防止糖尿病患者出现严重并发症。
通过定期系统全面的足部筛查，发现糖尿病足危险因素，治疗早期病变，多学科综合管理与监测糖尿病足高危人群，以及对糖尿病患者开展健康教育，可预防50％的糖尿病足溃疡和截肢。
国际糖尿病足工作组指出，糖尿病患者每年至少需进行1次足部检查，以确定是否存在足溃疡危险因素，风险等级越高，建议筛查频率更频繁。
2.3糖尿病高危足的筛查内容2017年郭晓蕙等［2］依据中国实际情况，通过德尔菲咨询构建了《DFR筛查、分级、干预规范流程》，本流程增加了粗筛环节（见表1），通过简单的病史询问发现至少符合以下9条粗筛标准中任何1项危险因素的患者，方可进入细筛流程（见表2）。
糖尿病足患者的护理研究进展
糖尿病足患者的护理研究进展【摘要】目的：糖尿病足是由于糖尿病患者长期高血糖引起血管病变，最终导致肢端缺血和周围神经病变而失去感觉，且并发感染而形成的。
疾病严重时会威胁患者生命安全，因此临床预防、护理十分必要。
【关键词】糖尿病足；周围神经病变；健康教育糖尿病足（diabetic foot，DF）由糖尿病综合因素引起，临床表现多以足部疼痛、肢端坏疽、皮肤深溃疡等为主，同样也是糖尿病常见慢性并发症之一，会对患者生活质量形成影响，甚至危及其生命安全，因此如何防治、护理为当今讨论热点。
本次就以糖尿病足发生、社会影响、护理等方面研究作以下综述，旨在为临床早期防治、护理提供价值参考。
1 DF发生因素多数情况下，均认为DF发生主要是因周围神经病变、血管性疾病联合作用所引发，但近年研究发现，足底承受压力的改变所形成的胼胝为足部溃疡出现的重要原因，当足部溃疡处于严重状态时所发生坏疽可向整体下肢所累及，相应临床需采取膝部以下截肢方式才可得以治疗。
对于病程较长的糖尿病型患者，由60~70.00%的患者会出现周围神经病变，且该类患者还存在发生周围血管性疾病的高比例。
疾病会降低患者防御感知功能，延迟足部反应，植物神经病变是引发足部皮肤汗液减少、干燥、甚至开裂的首要原因，同时也是提高感染发生率的直接因素[1-2]。
除外，微循环障碍可能会减少下肢灌注速度，从而令其局部组织氧气、营养成分供给减少；以及，大血管闭塞性疾病、动脉硬化性周围血管疾病均可能称为微血管病变恶化的因素之一，而将以上因素全部综合，会大大提升足部溃疡久治难愈比例[3-4]。
2 DF的分级根据Wagner的分类原则，可将糖尿病足病分为0~5级。
0级为出现足部溃疡，但未形成溃疡；1级为溃疡呈浅表性，未发生临床感染，但有出现胼胝的可能性；2级为足部溃疡发生较深，伴随蜂窝组织炎，但深部无出现脓肿与骨髓炎；3级为有发生深部感染、脓肿、骨髓炎的可能性；4级为存在局限性坏疽；5级为坏疽累及整体足部。
糖尿病足的临床观察与护理要点
糖尿病足的临床观察与护理要点糖尿病足（DF）是糖尿病病人病情发展过程中因神经末梢改变，下肢动脉供血不足及细菌感染等各种因素，引起的足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏疸等病变。
随着糖尿病发病率的逐年增加，并发糖尿病足的几率也随之增加，糖尿病足常发生于病程长，合并严重代谢紊乱的中老年患者，严重的影响了糖尿病足患者及其看护人员的生活质量，并为患者造成巨大的精神负担。
因此，制定并采取有效的护理措施对糖尿病足患者而言显得尤其重要，现将糖尿病足的临床观察与护理体会介绍如下：1 临床资料糖尿病组是周围神经病变，可导致全身的大、中、小动脉粥样硬化，尤其是下肢动脉血管病变，导致肢体末梢循环障碍及感觉障碍所致损害。
表现为皮肤干燥、无汗，肢体发凉，肢端刺痛，感觉迟钝，足背动脉搏动减弱或消失，肢端皮肤裂痕或水疱、糜烂、溃疡或坏死。
2 护理要点2.1 在有效控制血糖的同时，注意足部保暖，每天坚持用温水洗脚，水温在30～40度，并对足部进行按摩，促进血液循环。
避免寒冷、潮湿、摩擦等外界刺激，选择柔软、松紧适度、透气性好的鞋袜，可以对足部进行热疗、按摩等保护性措施，以改善足部血液循环，预防糖尿病足的发生。
洗脚时要检查足部有无破裂、水疱、鸡眼、皮肤是否干燥，洗后涂润肤液或凡士林护脚。
2.2 对糖尿病足要密切观察其足背动脉搏动情况及皮肤颜色的变化，如足背动脉搏动消失，皮肤变白或是暗红色，则提示局部缺血，此时应加强血糖控制，并适当给予活血化瘀、营养神经、降低血液粘稠度等药物治疗和物理疗法，若足部皮肤转为紫红色或黑色，提示局部缺血严重易形成坏疽，此时除应用上述药物治疗外，还应应用抗生素，以控制感染。
2.3 对形成坏疽，疮面感染者，在积极控制血糖，改善全身状况的同时，对疮面进行彻底清创，并可定期做疮面细菌培养及药敏试验，选择合理抗生素、胰岛素稀释液进行湿敷，在临床实践中观察，用0.9%生理盐水+庆大霉素4万+654－2 10mg+VB6 50mg+胰岛素8u ，每日三次进行湿敷，疗效较好，而且简便易行，经济实用，患者易于接受。
糖尿病足的影像表现
3期：消退期（Resolution） 炎症基本消退。皮肤温度和局部肿胀恢复正常，骨出现硬 化，关节出现纤维性强直，常遗留足踝部畸形。
❖ 特点： 关节严重破坏与患者较轻的疼痛、功能障碍极不 相符；无痛性进展性关节破坏，伴有感觉丧失
❖ 脊髓空洞、糖尿病、创伤、脊髓梅毒等 ❖ 病理无特征性：类似创伤性关节炎表现，较丰富的血管
增生（血管翳）、骨小梁及纤维组织 ❖ 神经性关节病诊断很难，明确诊断后需要制动保护 ❖ 主要靠临床与影像检查相结合作出最终诊断
sedimentation rate ，ESR)＞70。 ➢ 前降钙素↑ （Pro-Calcitonin ） ❖ 临床试验： 骨探针（probe-to-bone
test，PTB) -钝的金属探针，敏感性 和特异性分别为98%、79%.
影像检查
❖ X-线平片对鉴别骨髓炎很困难 ❖ 早期表现为骨的去矿化，40%-
❖ 慢性溃疡或坏疽是糖尿病足最常见的后果，截肢是最 严重的后果，该病也是是非外伤性截肢的主要因素
二. 足的正常解剖及影像检查技术
X线检查： 正位足
斜位足
三. 糖尿病足的影像表现
❖ 血管和神经的损害 ❖ 急慢性骨髓炎（ Diabetic foot osteomyelitis (DFO)） ❖ 夏科氏关节病（Charcot neuro-osteoarthropathy (CN)
❖ 骨穿： 诊断骨髓炎的金 标准
❖ 病理：死骨、骨膜炎性 渗出、脂肪坏死、骨髓 水肿、骨髓纤维化等
MRI对骨髓炎诊断
❖ MRI: 最有价值的检查手段，感染3天后MRI表现为阳性 ，敏感性和特异性可达 90% 、80%
❖ T1WI呈低信号，T2WI/STIR呈高信号 ❖ 继发改变：皮质破坏、邻近皮下软组织溃疡、软组织肿
浅析2型糖尿病合并糖尿病足临床规范治疗体会
浅析2型糖尿病合并糖尿病足临床规范治疗体会2型糖尿病（T2DM）是一种常见的慢性代谢性疾病，其合并糖尿病足（DF）可能导致组织坏死、坏疽和截肢等严重后果。
因此，对于T2DM患者，预防和治疗DF至关重要。
本文结合临床实践，从病因、临床表现、治疗等方面对T2DM合并DF的规范治疗进行浅析。
一、病因T2DM合并DF的病因多种多样，其中慢性高血糖是最主要的原因。
慢性高血糖会导致周围血管病变、神经病变和免疫功能减退，进而引发DF。
此外，感染、外伤、长时间的压迫和摩擦、鞋子不合适和足部缺血等因素也是DF的常见病因。
因此，在治疗T2DM合并DF 时，应尽可能去除或减轻这些易导致DF的病因因素。
二、临床表现T2DM合并DF的主要表现为溃疡、坏疽、深部感染等。
溃疡多发生于足底、足跟、足背和足踝等部位。
患者可出现疼痛、瘙痒、肿胀等不适症状，并伴有溃疡、皮肤局部硬化、坏疽、脱皮等表现。
深部感染常常是由于细菌侵袭引起的，严重者可能导致败血症和全身性感染。
因此，在临床治疗中，需要根据患者的临床表现进行综合评估，并采取相应的治疗措施。
三、治疗治疗T2DM合并DF的原则是早期干预，去除病因，清创敷药，维持创面湿润，防止感染和坏疽扩散，并给予营养支持等综合治疗。
具体来说，治疗措施应包括以下几个方面：1. 控制血糖水平：慢性高血糖是T2DM合并DF的主要病因之一，因此，规范控制血糖水平对于治疗DF至关重要。
常规药物治疗、胰岛素治疗等方式均可控制血糖水平。
2. 做好足部护理：足部护理是治疗DF的重要环节之一。
包括足部清洁、足部脱皮、趾甲修剪、鞋垫更换等，以及足底支架、矫形鞋等辅助措施。
3. 清创敷药：对于DF患者，清创敷药是重要的治疗措施。
应采用湿性敷料，保持创面湿润，促进创面愈合。
同时，需密切观察创面情况，定期更换敷料。
4. 抗感染治疗：抗感染治疗是T2DM合并DF的常规治疗措施之一，可有效预防和控制深部感染。
因此，在治疗中应根据患者病情，合理使用抗生素等药物。
糖尿病足的中医治疗
糖尿病足的中医治疗糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是常见的糖尿病慢性并发症之一。
近年来，随着糖尿病发病率的增加，糖尿病足的发病率也有增高趋势。
糖尿病患者由于神经病变往往导致患足部感觉丧失或减低而易受外伤，以致最终不得不截肢［1］。
这不但导致糖尿病患者生活质量下降，而且造成巨大的社会和经济负担。
中医药在治疗糖尿病足方面具有较大优势，随着研究的不断深入，中医对糖尿病足的治疗取得了很大的进展。
现对近5年的有关文献报道作一综述。
1 中医对糖尿病足范畴归属的认识糖尿病足最早是由Oakley在1956年提出。
1999年，世界卫生组织（WHO）将糖尿病足定义为:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏［2］。
中医学文献中并无与糖尿病足相对应的病名，但是其描述的症状表现类似于糖尿病足的表现。
早在《灵枢·痈疽篇》就有记载:“发于足趾名曰脱疽，其状赤黑，死不治;不赤黑不死，不衰急斩之，不则死矣。
”后世医家多根据糖尿病足的临床表现（肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽）将之归属为中医的消渴、脱疽范畴。
近年有人提出不同的看法，刘玉坤等［3］根据宋代诸瑞章《卫生宝鉴》中“消渴病人足膝发恶疽至死不救”的记载，认为“祖国医学称之为‘消渴足'”;郭彩云［4］认为糖尿病足属于中医学“阴疽、血痹”等范畴。
2 对糖尿病足的病因病机的认识近年中医对糖尿病足病因病机的研究比较多，各医家看法各有见树。
邓铁涛教授认为糖尿病足的基本病机为气阴两虚、瘀毒阻塞、肢端失养所致［5］ ;王素云等［6］认为糖尿病足的基本病机为气虚阴亏燥热，病久则燥热灼血而致血瘀，或气虚无力推动血行亦可致血瘀，瘀血阻滞脉络，阳气不能传达于四肢以温煦肌肉、筋脉，则发为糖尿病足;刘辉等［7］认为糖尿病足的主要病机为脾运失常，痰湿内停，气滞血瘀，久而化热耗伤气阴;安峻青［8］认为糖尿病足的主要病机为肝之阴血亏虚，阴虚生内热，肝失疏泄，气血瘀滞，瘀血阻络，气血久郁化热，热瘀相合，血腐肉烂，故发为脱疽;李新民［9］认为本病的发生是肾水亏损，火毒内生，经络阻塞，气血凝滞所致。
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2 、下肢发生动脉硬化导致足部缺血，促使糖尿病足得发生
下肢发生动脉硬化后引起足部缺血，特别是足趾，加上小血管及微血管病 变，使足趾血压下降到全身血压得一半或更低。患者常于夜间熟睡时因足 趾疼痛而起床，且需行走几步才能缓解。在某些需要迅速增加血循环的情 况下（如外伤、感染、过冷及过热等）血流不能相应增加，可引起坏疽， 尤以足趾为甚。
周围血管检查
足背动脉搏动，通过触诊，扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变， 这是简便的、传统的、也是有临床价值的检查方法。足背动脉搏减弱或消失与年龄关系密 切。足背动脉搏动消失往往提示患者有严重的周围病变，需要进行密切监测或进一步检查。 踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值 为1.0~1.4,﹤0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度缺血，﹤0.5为重度缺血，这些患者容易发生 下肢（趾）坏疽。正常情况下踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，但如果踝动脉收缩压 过高（如高于200mmHg）或ABI大于1.5，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化。此时，应该测 定足趾的血压。通常认为，足趾动脉是不会钙化的。测定踝动脉或足趾动脉，需要多普勒 超声听诊器或仪器，仅能测定收缩压。如果用多普勒超声仍不能测得足趾收缩压，则可采 用激光测定血压的方法。
六、糖尿病足的治疗
DF的防治目标是预防为主，早期诊断，早期治疗，不但可明 显改善糖尿病患者的生活质量，还可极大地减少相关的医疗 支出，具有重要的社会及经济效益。
1 一般治疗
（1）支持对症治疗，包括限制活动，减轻体重、抬高患肢以利于下肢血 液回流，减轻水肿。（2）严格控制血糖，胰岛素以应用肢为佳，积极纠 正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种 不良因素。（3）局部清创:清除坏死组织，放置引流，常规消毒换药等。 （4）加强对患者的教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。
研究人员应用DUSS系统对1000例糖尿病足溃疡患者进行评估,随访至溃疡愈合或截肢或满一年。结 果显示,得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高;得分相同 的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%;同 样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。
二、糖尿病足的发病机理
1、神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足基础
肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创 伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致 伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍，还易导致烫伤。神经病变可引起 足部小肌肉萎缩，由于长肌无对抗性牵拉，形成爪状足趾〔特别是第三、 四及五趾〕。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有胼 胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。 由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关 节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得 很不规则，易出现骨折、关节脱位和半脱位，特别是跖趾关
0级：指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、 加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，经防止足溃疡的发生。 1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出 部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。 2级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在 一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。 3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。 4级：特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛 的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。 5级：坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。
3 、 感染是引起糖尿病足的导火索
神经病变及缺血容易引起局部创伤，继发严重感染。在轻微的创伤如足底 的压疮，趾甲修剪得过短，足癣治疗不当均可引起继发感染。在足底压力 负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅 速向四周扩散，韧带创伤可使感染扩散，引起跖骨骨髓炎。根据缺血的程 度而发生湿性、干性和混合性坏疽。
皮肤温度检查
温度觉的测定也可分为定性测定和定量测定。定性测定可以很简单，如放杯温热 水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其 感觉，同时与测试者的感觉作比较。定量测定可以利用皮肤温度测定仪如infrared dermal thermometry，这种仪器为手持式，体积小，测试快捷、方便，准确 性和重复性均较好。
糖尿病足（DF）
糖尿病足（dinbetic foot，DF）是糖尿
病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢 端坏疽等病变总称，是糖尿病慢性并发症之一， 严重者需要截肢，截肢率高达40% 。因此提 高对本病认识和综合治疗极为重要，现将糖尿 病足相关知识汇总
一、糖尿病足的流行病学
糖尿病足是常见的糖尿病慢性合并症之一，也是导致糖尿病人截肢残废的主要原 因。糖尿病血管病变和神经病变是引起糖尿病脚合并症的基本原因，糖尿病人的 脚特别容易发生血管和神经病变，糖尿病血管和神经病变互相影响而引起一系列 临床脚病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮肤损害和脚溃疡，肌肉骨骼病变导致足 变形。糖尿病人由于神经病变往往导致脚的散失或减低而易受外伤，轻微的外伤 都能迅速导致溃疡、感染和坏疽，以致最终不得不截肢。糖尿病脚的发病率明显 增加，这与下列因素有关：①全球性糖尿病患病人数的增加，②糖尿病人均寿命 延长以致糖尿病病程也延长，③老龄化人口的增加。糖尿病脚的患病率各国报告 不一，约占住院糖尿病人的6%~12%，美国每年糖尿病截肢者超过40000人，实际上 50%的非外伤性截肢者为糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危险性为非糖尿病人的15 倍。病人和医生往往只注重糖尿病脚溃疡，因为它可能导致截肢的可怕结局，而 对神经性小损害不注意，但它们更常见而且能引起脚功能损害，而这些损害通过 对病人进行教育和早期治疗是可以预防的。
研究提示:该评分系统简单实用,每名医师都可以很容易地应用该系统来对糖尿病足溃疡患者的预后 进行预测,从而及时建议患者接受专科医生的治疗。
五、糖尿病足的临床检查
神经系统检查
神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法是采 用10g尼龙丝(Semmes-Weinstein monofilament)，一头接触于患者的大足趾、足 跟和前足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。不正常者往往是 糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。这种利用特制尼龙丝检查患者感 觉的办法简单易行，重复性好，花钱花时少，已在一些发达国家推广使用。准确 使用10g尼龙丝测定的方法为：在正式测试前，在检查者手掌上试验2~3次，尼龙 丝不可过于僵硬；测试时尼龙丝应垂直于测试的皮肤；施压力尼龙丝弯曲约1cm； 去除对尼龙丝的压力；测定下一点前应停止2~3秒；测定时应避免胼胝，但应包 括容易发生溃疡的部位；建议测试的部位是大足趾，跖骨头1、2、3和5处。在不 同研究中测试部位包括足跟和足背。如测定10个点，患者仅感觉到8个点或不足8 个点，则视2点以上异常。
糖尿病足溃疡合并感染的检查
常常很难判定足溃疡患者是否合并感染，很难判定感染是表浅的还是深部组织的 以至引起脓肿或骨髓炎。深部组织感染常导致下肢或足的坏疽，因而了解有否感 染非常重要。 局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至不存在，尤 其在是神经病变的足。更可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音（产气细菌所致） 或深部的窦道。应用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考 虑骨髓炎。可利用探针取溃疡底部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性， 但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。 特殊检查的目的是确定有否深部感染。X平片可发现局部组织内的气体，这一点 说明患者有深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，说明有骨髓炎。深部感染早期 的变化不典型，因而不能据此来鉴别Charcot关节病与糖尿病骨病。111In标记的 白细胞扫描能发现早期的感染，但不能鉴别软组织病变和骨组织病变。核磁共振 诊断技术似乎是敏感的、特异的，可清楚地显示骨组织、骨关节的形态，但其在 糖尿病足方面的临床应用价值有待于进一步证实。
DUSkert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。据此, 他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并应用该评分系统对1000例患者进行了评估,证 明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。 虽然目前已经有几个公认的糖尿病足溃疡分类体系,但是仍然缺乏科学、准确、实用的评分系统来 评估糖尿病足严重程度和判断预后。 DUSS系统对四项临床指标进行打分,分别为是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分)、溃疡是否深 达骨面(否为0分,是为1分)、溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分,是为1 分),因而最高理论评分为4分。
压力测定
压力测定有助于糖尿病足的诊断。国外已经研究出多种测定足部不同部位压力的 方法，如MatScan系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是 让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传 送给计算机，计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域， 蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有否足部压力异常。通过这种方法，可以 进行步态分析。糖尿病足的步态分析是有临床意义的，可以为足压力异常的矫正 提供依据。足压力异常矫正学处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽 量减少局部受压点的压力，避免局部发生压力性溃疡。
（7）糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）；
（8）神经和（或）血管病变并不严重而存在严重的足畸形； （9）其他的危险因素（视力下降、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜 不合适； （10）个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理；吸烟、酗酒 等）； （11）糖尿病诊断延误。