糖尿病足病

分级
分期
1 溃疡史 2 表浅溃疡 3 深及肌腱 4 骨、关节
A 无感染、缺血 B 感染 C 缺血 D 感染并缺血
3、糖尿病足的分类分级分期
3、溃疡严重程度评分系统 （DUSS）
由德国蒂宾根大学 Beckert等提出。通过对1000例病人评估跟 随了365d或直到痊愈或是截肢,证明该系统能较准确地预测糖尿 病足溃疡病人的预后。
病因病机：气虚阳衰寒凝，气虚不能帅血，阳衰不能温煦，寒凝则血 液瘀滞不行，久之则肢端坏死而成脱疽；病机主要是消渴日久，气阴
两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，
而成脉痹、脱疽。
辨证分型： 瘀血阻滞、脉络痹阻 湿热下注、热毒蕴结 精血亏损、气阴两伤
常用的活血化瘀类中药： 丹参川芎嗪注射液 血栓通/疏血通注射液 脉络宁注射液 葛根素注射液 灯盏细辛注射液
局部有以下1 种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎 ≥2cm ，淋巴管炎，感染到浅筋膜下, 深部组织脓肿， 坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。
在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能 不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕 吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。
三、糖尿病足的治疗
3、糖尿病足的分类分级分期
二、糖尿病足分级 依据糖尿病足的病情严重程度, 目前存在 许多糖尿病足的分级
分类系统, 其中包括 Wagner分级系统、 Texas 分级系统、糖尿 病足风险分类系统、简单分级系统、溃疡严重程度评分 ( diabetic ulcer severity sco re, DUSS) 系统等。
1、糖尿病足的 Wagner 分级法
分级
临床表现
0级 1级 2级
3级 4级 5级
皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足,颜色发绀或苍白,肢端发凉、 麻木、感觉迟钝或丧失, 肢端刺痛或灼痛, 常伴有足趾或足的畸形等。
肢端皮肤有开放性病灶, 如水疱、血疱、鸡眼或胼胝,冻伤或烫伤及其 他皮肤损伤所引起的浅表溃疡,但病灶尚未波及深部组织。
三、糖尿病足的治疗
六环疗法
控制血糖 抗感染改善循环营养神经
局部清创支持疗法
三、糖尿病足的治疗
内科综合治疗
严格控制血糖、血压 药物调脂 戒烟 改善周围循环药物的应用
654-2、前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己 酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。
活血化瘀中药 改善神经功能、营养神经药物
感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎、多发性脓灶及 窦道形成,或感染沿肌间隙扩大,造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽,脓 性分泌物较多,足或指趾皮肤灶性干性坏疽,但肌腱韧带尚无破坏。
肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔、脓性分 泌物及坏死 组织增多, 足或少数足趾干性坏疽,但骨质破坏尚不明显。
糖尿病足感染抗生素的选择
感染程度
药物治疗
备注
1.阿莫西林/0.5g，q8h
青霉素过敏选方案2
轻度感染 2.氟喹诺酮类+克林霉素，0.6~0.9g，q8h或 甲硝唑，0.4g，q8h
1.氨苄西林/舒巴坦，1.5~3g，q8h 2.头孢唑林，1g，q8h 中度感染 3.头孢美唑，1g，q8h 4.头孢呋辛，1.5g，q8h 5.头孢曲松或头孢噻肟
4、糖尿病足与血管病变
糖尿病下肢动脉硬化闭塞症特点 病变广泛 多部位、多节段 小血管病变并有微血管病变 内科治疗为主，兼顾其他学科治疗
PAD可被作为其它动脉疾病的预警，比如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；
PAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的风险均大大增加。 糖尿病下肢动脉硬化闭塞症临床表现 长期糖尿病可以影响下肢和足部的血 流供应。通常早期的表现： -小腿抽筋 -足部苍白 -足趾冰凉、皮肤温度低 -严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。
银杏达莫注射液
三、糖尿病足的治疗
控制感染 基本原则：一步猛击，二步调整（先经验，后药敏）；降阶梯疗法
糖尿病足感染分级
感染程度 无感染 轻度感染
中度感染
重度感染
分级 1 2
3
4
感染的临床表现
患处无化脓表现，或炎性表现
局部有2 种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、 皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑宽度≤2cm， 感染局限于皮肤或浅表皮下组织。
严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节、部 分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
足的大部或全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏疽,肢端变黑,常 波及踝关节及小腿。
3、糖尿病足的分类分级分期
2、Texas分级系统
美国Texas大学糖尿病足分类方法 评估了溃疡深度、感染和缺血 的程度,考虑了病因与程度两方面的因素,截肢率随溃疡的深度和 分期的严重程度而增加。适用于科研,尤其在判断预后方面优于 Wagner分级系统。
甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因 子
三、糖尿病足的治疗
控制血糖:
应用胰岛素控制血糖
感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖
改善循环:
抗凝疗法 纤维蛋白溶解疗法（溶栓） 降纤疗法 抗血小板聚集疗法 扩张血管疗法 改善脂代谢
三、糖尿病足的治疗
中医治疗
糖尿病肢端坏疽属中医“消渴病”、“痹”、“脱疽”等范畴。
早期正确的预防和治疗。45％～85%的患者可以免于截肢。
2、病因病机
糖尿病足溃疡的危险因素
内因
神经病变（感觉/自主）
不内外因 外因
胼胝（老茧）
轻度的创伤
血管病变（大血管/微血管） 职业危险 免疫病（对感染的易感性） 吸烟
机械损伤（压力增高/鞋的压力、 压迫）
温度受损（热水浸泡、冻伤）
与局部神经病变和下肢远端外周 血管病变相关的足部感染、溃疡和/ 或深层组织破坏
一、糖尿病足概述
糖尿病足流行病学
西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿 病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实 施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者。
我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过 25000元。
静脉滴注，必要情况 下可联用抗厌氧菌药 物。克林霉素， 0.6~0.9g，q8h；或 甲硝唑，0.5g，q8h
风险筛查、预防治疗
二、糖尿病足的实验室检查
踝肱指数（ABI）测定：
正常比值:
1.0--1.4
轻度供血不足： <0.9
中度供血不足： 0.5--0.7
重度供血不足： 0.3--0.5
极重度供血不足：<0.3
跛行 静息痛 足坏死
三、糖尿病足的治疗
糖尿病足治疗的“五个结合”： 内科与外科的结合 整体与局部的结合 西医与中医的结合 药物治疗与非药物疗法的结合 治疗与预防的结合
糖尿病足
一、糖尿病足概述 二、糖尿病足的实验室检查 三、糖尿病足的治疗 四、糖尿病足的预防
一、糖尿病足概述
1糖尿病足定义和流行病学 2糖尿病足的病因及发病机制 3糖尿病足的分类分级分期 4糖尿病足与血管病变 5糖尿病足与神经病变
一、糖尿病足概述
血管病变
感染
神经病变
1、WHO（1999）糖尿病足定义
Fontaine分期
临床表现
I期（轻微主诉期）
感觉患肢皮温降低、怕冷，或者轻度麻木，活动后容易疲劳， 容易发生脚廯而且不易控制，皮肤变薄，缺乏营养，毛发减少， 容易脱落；
II期（间歇性跛行期） 患者行走时，由于缺血和缺氧，小腿肌肉产生痉挛，疼痛和疲 乏无力，需要停下来休息片刻，等症状有所改善才能继续行走， 如此症状反复；
后胫骨动脉 腓骨动脉 前腓骨动脉
足背动脉
桡骨动脉 尺骨动脉
深掌动脉弓 浅掌动脉弓
动脉损伤
（掌侧 ）
膝窝动脉
主干动脉的狭窄 狭窄 ·闭塞的进展
下肢小动脉 在损伤部位 直径的50%狭窄 聚集、结块 面积的75%狭窄
直径的60%狭窄 面积的82%狭窄
足底动脉
血小板
闭塞
4、糖尿病足与血管病变
下肢动脉硬化闭塞症（PAD）
发生严重足病的风险就会大 大提高。
麻木、灼热、针刺等。
•脚对下列情况毫无感觉：
• 割伤
• 烧伤
• 碰伤
• 磨破
• 水疱
二、糖尿病足的实验室检查
周围血管病变： 触诊、踝肱指数ABI检查、多普勒超声检查、皮肤温
度检查、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA 、核磁MRI 周围神经病变：
肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与 定量检查 足底压力检查：
4、糖尿。 病足与血管病变—糖尿病性下肢动
脉闭塞硬化症
Fontaine分类
Ⅰ
Ⅲ患者背景 缺血引Ⅳ起的症状 功能低下
Ⅱ
组织的溃疡化 ·坏死
掖窝动脉 上腕动脉
糖尿病 高血压 高脂血症 高龄
麻感 ·冷感 · 雷诺氏现象 （无症状）
间歇性跛行 静息痛
溃疡 ·坏疽
腹主动脉 总肠骨动脉 内肠骨动脉 总股动脉 股深动脉 股动脉
1、糖尿病足分级(Wagner法)
0期：高危险足，无溃疡。 1期：浅表溃疡，无感染。 2期：较深溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。 3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。 4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有神经病变。 5期：全足坏疽。
3、糖尿病足的分类分级分期
功能性： 动-静脉分流 血流增加 神经性浮肿
动脉粥样硬化 缺血
骨关节病
对感染的反应性降低
营养性毛细血 管血流降低
糖尿病足溃疡形成
截肢术
3、糖尿病足的分类分级分期
•一、糖尿病足分类：
•按照病变性质分为神经性足病、缺血性足病和混合性足病。 •1 .1 神经性足病 神经病变在病因上起主要作用, 由于血液循环良好, 足部 皮肤温暖, 可以触及明显的动脉搏动, 但皮肤干燥、麻木, 痛觉不明显。 由 于感觉、运动和自主神经病变同时存在, 导致病人保护性的感觉消失、皮肤 干燥并出现爪形趾。神经性足病的并发症包括神经性溃疡( 主要发生于足 底) 和神经性关节病( Charcot 关节) 、坏疽、神经性水肿。 •1 .2 缺血性足病 单纯缺血无神经病变所致足病, 很少见。 •1 .3 混合性足病 神经-缺血性足病, 这些病人同时有周围神经病变和周围血 管病变, 足背动脉搏动消失。 这类病人表现足部冰凉, 可伴有休息时疼痛, 足边缘部有溃疡或坏疽。 是否出现痛性神经病变, 取决于神经病变的严重 程度。 糖尿病病人的血管病变呈双侧狭窄伴节段性扩张, 尤以远端更为明 显。 神经缺血性足病的并发症包括间歇性跛行、静息痛、溃疡、坏疽 。 区别神经性溃疡和神经—缺血性足病的意义在于其治疗方法和预后是不同 的。 国内糖尿病足溃疡主要是神经-缺血性, 单纯的神经性溃疡很少见。
III期（静息痛期）
患者行走时，由于缺血和缺氧，小腿肌肉产生痉挛，疼痛和疲 乏无力，需要停下来休息片刻，等症状有所改善才能继续行走， 如此症状反复；
IV期（组织坏死期）
来自百度文库
缺血肢体出现组织坏死，皮肤温度明显降低，肢体末端出现溃 疡，足趾呈现暗紫色坏死表现，并逐渐向上发展到足、踝甚至 小腿，毒素经过血液进入身体，发生全身中毒，严重威胁生命。
5、糖尿病足与神经病变
• 感觉神经病变： 温度觉、痛觉
• 运动神经病变： 肌肉痿缩→足趾变形 足弓平衡失调→脱臼、骨折 Charcot关节
• 自主神经病变：皮肤抵抗力下降→易感染 汗少：→皮肤皲裂、干燥
• 动静脉短路
5、糖尿病足与神经病变
当神经受到损害时,它将 神经病变可致患处出现一
不能正确的传导信号。此时， 些异常的感觉，如疼痛、
DUSS系统对四项临床指标进行评分：
①是否可触及足动脉搏动( 有为 0 分, 无为 1 分);
②溃疡是否深达骨面( 否为 0 分, 是为 1 分) ;
③溃疡位置( 足趾为 0 分, 其他部位为 1 分) ;
④是否为多发溃疡( 否为 0 分, 是为 1 分) 。
最高评分为4分。得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高 者的溃疡愈合率降低, 同时截肢率增高;得分相同的不同亚组病 人, 溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高 1分,溃疡愈合率降低35%;同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃 疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。
结构畸形/关节活动受限 糖尿病病程
年龄/独立生活 心理因素
化学灼伤 澡堂修脚（感染）
神经病变
糖尿病
创伤
血管病变
运动神经 感觉神经
自主神经
微血管病变
大血管病变
无力萎缩 畸形
压力异常 足底压增高
胼胝形成
保护感觉 丧失
无汗症 皮肤干燥皲裂
交感神经张力 降低
（血流调节紊乱）
结构性： 毛细血管基膜增厚