学生心理档案记录表

学生心理档案表格

喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件简单描述
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2பைடு நூலகம்
3
4
5
6
注:在每个的成长过程中,都会有一些事件影响着我们,将你的记忆最深刻的事件描述一下.
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
注:将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚,可以是几件,不要保守,您的坦诚将会获得我们真诚的帮助,同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题,提供一手资料与源头素材.
安宜高级中学(鲁垛校区)
学生心理档案
1、基本情况（年月）
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度

学校学生心理健康档案表1(1)

小学学生心理健康档案表学生姓名俞X钢性别男生日 3.22民族汉团员◇是√否偏科√是◇否特长无爱好喜欢运动住址监护人联系电话家庭情况家庭成员信息姓名关系年龄文化职业联系电话刘X英母亲45初中务农135****7394俞X琪姐姐21高中待业是否独生子女◇是√否家中排行第二家庭经济情况√较差◇一般◇良好◇很好请描述：父亲早逝，母亲一人抚养两个孩子长大。

家庭和谐情况◇和谐√平和◇冷淡◇冲突◇其他请描述：特殊情况√有◇无情况说明父亲在该生未出生时已去世。

学习经历个人成长情况说明一年级该生从幼儿园到一年级稍有进步，但还是喜欢对他人动手。

二年级该生学习态度，学习习惯很差，成绩差强人意，也不太遵守纪律。

三年级在老师的引导下，各方面稍有进步。

四年级该生本学年又不太遵守纪律，学习比较差，还撒谎。

五年级学习成绩待合格考试心理一般学习习惯待合格睡眠状况良好业余活动无交际水平一般奖惩情况重大影响心理事件◇校园欺凌◇家庭暴力◇有过对他人严重暴力行为◇其他重大事件若有以上经历请描述（一至五年级）：四年级时拨打110报假警，引起县乡级派出所关注。

心理健康记录◇校内心理咨询师◇校外心理咨询师◇心理医生◇班主任◇无上述情况如有经历请备注说明（一至五年级）：关爱访谈一年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名二年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名三年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名四年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名五年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名备注◇一般关注◇重点关注√跟踪关注说明:1.心理健康档案要严格保密，不得复印，也不得作为学生品行评定的依据。

学生心理健康档案表

家庭居住
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。

这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。

学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。

家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。

学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。

社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。

情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。

学生心理健康档案表填写范本

学生心理健康档案表填写范本背景介绍学生心理健康档案表是一种用于记录学生心理状况的表格。

通过填写学生心理健康档案表，教师和辅导员可以更好地了解学生的心理状态，并为他们提供合适的帮助和支持。

本文将给出学生心理健康档案表的填写范本，以帮助教育工作者更好地管理学生心理健康。

填写范本基本信息•姓名：•年级：•班级：•性别：•出生日期：•家庭住址：自身评价•请在以下指标中勾选适用的选项，并填写具体情况：1.学习状态：–[ ] 高效专注–[ ] 注意力不集中–[ ] 容易分散注意力–[ ] 容易厌学–具体情况：2.情绪状态：–[ ] 情绪稳定–[ ] 容易焦虑–[ ] 经常感到压抑–[ ] 心情低落–具体情况：3.人际关系：–[ ] 与同学相处融洽–[ ] 容易与同学发生摩擦–[ ] 缺乏自信–[ ] 容易被同学排挤–具体情况：4.家庭环境：–[ ] 家庭和睦–[ ] 家庭关系紧张–[ ] 家庭经济困难–[ ] 家人关心支持不足–具体情况：家庭评价请填写对学生家庭环境的评价，包括家庭氛围、家庭成员关系、经济状况等信息。

学校表现请填写学生在学校的表现，包括学习成绩、课堂表现、参与课外活动等。

辅导员评价请填写辅导员对学生的评价，包括学生的性格特点、人际关系、心理健康等。

心理评估请填写学生的心理评估结果，包括情绪状态、压力水平等。

学生需求请填写学生的需求，包括心理辅导、学业指导、社交支持等。

总结学生心理健康档案表的填写范本可以为教育工作者提供了解学生心理状况的重要依据。

通过填写和分析学生心理健康档案表，可以更好地实施针对学生的心理干预和支持措施。

希望教育工作者能够充分利用学生心理健康档案表的信息，并根据实际情况为学生提供有效的帮助，促进他们的全面发展与健康成长。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢

小学生心理状态档案

小学生心理状态档案背景心理状态档案旨在记录小学生的心理状态和表现，帮助教师和家长更好地了解和关注学生的心理健康。

本档案包括个人信息、心理评估、心理咨询和建议等内容，以全面记录和分析学生的心理发展。

个人信息- 姓名：[学生姓名]- 性别：[学生性别]- 年龄：[学生年龄]- 班级：[学生所在班级]- 家庭环境：[学生家庭环境的简要描述]心理评估在此部分可以使用量表等工具，对学生进行心理评估，评估项目可以包括但不限于以下内容：1. 情绪状态评估：- 快乐指数：[评分]- 焦虑指数：[评分]- 自信指数：[评分]2. 研究态度评估：- 研究动力：[评分]- 研究兴趣：[评分]- 研究自觉性：[评分]心理咨询根据学生的心理评估结果，这一部分记录学生接受的心理咨询和辅导情况。

包括咨询师的姓名、咨询内容、咨询时间等。

可以记录学生的困惑和问题，以及咨询师给出的建议和指导。

家长反馈在此部分，可以记录家长对学生心理状态的反馈。

家长可以提供他们在家庭生活中观察到的学生行为和情绪的变化，或者是对学生在学校中可能出现的问题的猜测和担忧。

家校合作建议根据学生的个人信息、心理评估和咨询结果，这一部分提供家校合作的建议，帮助学生更好地发展和管理心理状态。

建议可以包括但不限于以下内容：1. 家长参与：鼓励家长关注学生的研究和情绪状态，与学校保持沟通和交流。

2. 教师支持：教师需要关注学生的心理健康，及时发现问题并提供相应的支持和帮助。

3. 心理辅导：针对学生可能存在的心理问题，提供心理咨询和辅导服务。

结语小学生心理状态档案是促进学生心理健康发展的重要工具。

通过记录和分析学生的心理状态，为教师和家长提供有效的参考和支持，帮助学生健康成长。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表个人简介姓名性别岀生年月籍贯民族政治面貌年班级性格爱好特长联系电话身体状况血型生理缺陷消极心理既往病史身体发育状况家庭状况家庭住址宗教信仰家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度母亲职业文化程度家庭其他成员情况家庭经济年收入家庭氛围家长的教育方式亲子关系是否是单亲或离异家庭学生心理健康状况一览表学年度学习生活状况成绩等级学习态度学习兴趣学习动机学习意志力考试心理担任班干部职务业余活动睡眠状况精神状态心理倾向人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系成功经历失败经历困惑与烦恼心理干预主要从学生的性格及近期的情绪状态生活习惯学习情况等进行了解
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况பைடு நூலகம்
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。

学生心理健康档案-表格

学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是否
你对父亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

学生心理档案表

个性特点 **** ****
喜爱 **** ****
****
****
**** ****
****
****
****
****
**** ****
****
****
独生子女
口是口否
单亲家庭
父母关系口1.和睦；口2.不和；口3.分居；口4.离异；口5.其他：
家庭气氛口1.和谐；口2.普通；口3.欠和谐；口4.沉闷；口5.其他：
家庭经济情况
口很好；口较好；口一般；口差。
你对他(她)的喜爱程度较喜爱无所谓不喜爱
****
**** ******
****
**** ******
****Βιβλιοθήκη **** **********
**** ******
口是口否
其他情况
起止时间 **** **** ****
在何校学习 **** **** ****
时间
事件经过
1
****
2
****
3
****
******** ******** ********
联系电话 **************
健康状况口很好；口良好；口一般；口较差；口很差若差请具体描述：
过往病史口无；口脑炎；口癫痫；口心脏病；口哮喘；口过敏症；口肺结核；口小儿麻痹；口其他：
家庭情况
称谓
**** 家庭成员 ****
姓名 **** ****
年龄 **** ****
职业 **** ****
************************
学习经历
担任职务 ****
喜欢 ****
对当时所处集体的喜爱程度

学生心理健康档案表

备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与教师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表

学生心理档案表

洲湘渌实验学校学生心理档案表姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日本人概况1.出生年月日年月日2.民族及籍贯民族籍贯3.家庭住址及电话住址电话4.入学时间班主任姓名初一初二初三5.毕业学校小学初中6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（） 3.普通（） 4.较差（） 5.甚差7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（） 3.听觉障碍（） 4.肢体障碍8.曾患特殊疾病（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症（）8.肺结核（）9.其他家庭状况9.同胞数（包括本人）共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女（）3.中间子女（）4.幼子女10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校（）3.寄居在亲友家（）4.其他11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度父母12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通（）4.较差（）5.非常差14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐15.父母管教方式（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他在校情况学业成绩（优、良、中、差）一年二年三年17.担任学生干部情况株洲湘渌实验学校学生心理档案表自我评价同学关系亲子关系师生关系学业成绩（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差心理测评测验名称类型测验日期测验结果分析解释及建议咨询记录咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级指导老师评语欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

心理健康档案记录表范文

心理健康档案记录表范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。

电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。

# （一）近期情绪状态。

总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。

有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。

但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。

情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。

可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。

还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。

# （二）压力应对方式。

应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。

压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。

压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。

不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。

压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。

但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。

# （三）人际关系。

与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。

平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。

但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。

每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。

学生心理健康档案表(完美版)

学习经历
个人学习经历
学习成绩行为习惯
奖惩情况
有重大影响心理的
事件
学生心理健康记录
□是 □否
家中排行
特殊情况说明
学习能力交际水平
心理健康老师建议
备注
学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月籍贯政治面貌来自文化程度所在年级
所在班级
班级职务
个人特长个人特长及爱好个人爱好
家庭地址现居地址
家庭电话联系电话
民族健康状况户口所在地
邮编
家庭成员信息
姓名
关系
年龄文化程度工作单位联系电话
家庭情况
是否独生子女家庭经济情况家庭和谐情况家庭有无特殊情况

学生心理健康档案表

监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
心理状态改变情况
表格填写备注说明：1.“学习生活状况”栏位以“A=正常、B=焦虑、C=恐惧”来填写；2.“人际关系状况 ”栏位以“A=好、B=较好、C=一般、D=差”来填写；3.“综合评价”栏位按实际填写，凡是在“综合评价”中选2于3项的都必须填“监控过程”；4.由于此表是学生心理健康档案，学期结束后必须交由学校负责心理健康教育的老师保管；5.学生心理健康档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入档案材料。
考试心理
ABC ABC ABC ABC ABC ABC
人际关系状况
与父母关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与老师关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与同学关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD 综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
学生心理健康档案表
个人信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
是否单亲或离异家庭
是否
转学经历有无
休学经历
有无
是否留守儿童
家庭情况
是否
家庭住址
父亲姓名
职业
工作单位
联系电话
母亲姓名
职业
工作单位
联系电话
独生子女
是否（兄弟姐妹）
居住情况
与父母同住
与父亲同住
与其他抚养人共同生活同住人:
与母亲同住其他
父亲：权威型专制型溺爱型忽视型民主型
养育方式母亲：权威型专制型溺爱型忽视型民主型

中小学学生心理健康档案表

中小学学生心理健康档案表
学生信息
- 学生姓名：[姓名]
- 学号：[学号]
- 年级：[年级]
- 班级：[班级]
个人背景
- 家庭环境：[简要描述学生的家庭环境，例如父母的职业和家庭结构等]
- 研究情况：[简要描述学生的研究情况，包括研究动力和成绩表现等]
心理评估
- 自我评估：[学生对自己心理状态的主观评估，包括情绪、自尊、自信程度等]
- 异常行为：[记录学生在学校或家庭中的任何异常行为，例如多动、情绪低落等]
- 家长评估：[记录家长对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和担忧等]
- 教师评估：[记录教师对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和课堂表现等]
心理问题
- 主要问题：[简要总结学生目前存在的主要心理问题，例如焦虑、抑郁等]
- 问题描述：[详细描述学生心理问题的具体表现和影响]
- 解决方案：[提供针对学生心理问题的建议和解决方案]
沟通记录
- 家长沟通：[记录与学生家长的沟通内容和结果]
- 教师沟通：[记录与学生任课教师的沟通内容和结果]
下一步计划
- 接下来的辅导计划：[描述接下来对学生的心理辅导计划，包括具体的行动和时间安排]
- 家长配合方案：[说明学生家长需要配合的事项，例如提供必要的支持和监督等]
以上信息将作为学生心理健康档案的一部分，并用于制定个性化的心理辅导方案。

请定期更新档案，以便更好地了解和帮助学生的心理健康发展。

小学生心理健康档案表

激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。导致心理问题的本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合主要原因作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系联系电话
工作或学习单位
心理健康状况（对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常情绪健康人格完整意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征人际关系和谐适应能力强自我评价正确
不良状态心理障碍心理疾病
其他原因或备注老师测评（指出不足及教育措施）

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯班级Biblioteka 学习情况健康状况家庭情况
姓名
年龄
职业
学历
你对他（她）的喜爱程度
父亲
母亲
学习经历
成功与
失败经历
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
困惑与烦恼：
注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头
素材。
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：
1、学生要客观如实填写个人资料；
2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；
3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案
学校：
学生姓名：
建档日期：年月日

学生心理健康档案表

学生心理健康档案
姓名个人简介籍贯身体健康状况身体状况既往病史生理缺陷家庭住址父亲家庭状况母亲
其他成员情况
性别民族
出生年月班级
宗教信仰职业职业文化程度文化程度
是否独生子女
是否单亲家庭年度成绩等级学习动机学习兴趣学习态度学习生活学习意志力状况考试心理担任班干部睡眠状况业余活动精神状态与父母关系人际关系与老师关系状况与同学关系心理干预一年级
是否离异家庭二年级三年级
其他特殊情况四年级五年级六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。