抗生素临床合理应用详解

肺脓肿 28～42 天；
感染性心内膜炎 28～42 天或更长；
伤寒在热退后至少继续用药 7~10 天。
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二．抗菌药物预防性使用原则
预防用抗生素的正确使用
1. 无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用
2. 严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持续时间 超过7天
3. 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷
抗生素临床合理应用详解
合理使用抗菌药物的定义
目的：有效的预防、治疗感染性疾病。 对象：针对具体患者。 工具：选用适宜的抗菌药物。 方法：适当的剂量与疗程，适当的时间，适当的给药途径。 效果：减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。
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一、抗菌药物临床应用基本原则
(一) 诊断为感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。 包括临床初步诊断和病原学诊断。 住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在 50% 以下。
手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者
原则上不预防使用抗菌药物。
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围手术期预防用抗菌药物目的
围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手 术部位感染（surgical site infection, SSI ），并非预防手术期间所有感染。
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SSI 的预防措施
潜在不良反应
过敏反应 肠道菌群改变(腹泻)
骨髓抑制 肠蠕动增加 假膜性结肠炎 听力减退 乳齿黄染，牙釉质损害 核黄疸、溶血性贫血 (G-b-PD缺乏者)
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抗生素
Β内酰胺类，磺胺药 全部抗生素，尤其在乳儿中 生物利用度低者 氯霉素 大环内酯类 克林霉素 氨基糖苷类 四环素类 磺胺药
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抗菌药物临床应用指导原则（2014版）：口服与静脉给药
• 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用。 • 四环素类抗生素不可用于 8 岁以下小儿。 • 喹诺酮类抗菌药避免用于 18 岁以下未成年人。 • 替硝唑不可用于小于 12 岁的病人。 • 林可酰胺类 4 岁以下慎用，新生儿禁用。
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抗菌药物对乳儿的潜在不良反应
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(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临
床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。
(七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复
正常后再继续用药 3 ~ 4 天，共为 7~8 天；
扁桃体炎 10 天；
非发酵菌、严重感染和特殊感染 14～21 天；
④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；
（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）
⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；
（如血流感染重症肺炎患者等）
⑥202患1/3者/10 对治疗的依从性差。
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(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑
联合用药：
非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）
对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好
的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。
仅在下列情况下可先予以注射给药：
①不能口服或不能耐受口服给药的患者；
（如吞咽困难者）
②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；
（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）
③所选药物有合适抗菌谱，无口服剂型；
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妊娠期患者抗菌药物的选用
A类：妊娠期患者可安全使用 B类：有明确指征时慎用 C类：在确有应用指征时，充分
权衡利弊决定是否选用 D类：避免应用，但在确有应用
指征且患者受益大于可能 的风险时严密观察下慎用 X类：禁用
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儿童用药注意事项
• 新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万 古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用。
上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无
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效果，并易导致源自文库药菌感染
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“2012年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案” 规定
★ I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；
★ 其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病
手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱
++
≈105
污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌
2+：难以确定
3+：感染菌
+++
≈106
感染菌可能性大，重复培养：2+ ～ 3+：感染菌
++++
≥107±
多为感染菌
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(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药 物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个 体化的给药方案。
药物浓度（>MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于
1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追
加剂量）。总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况
可延长至 48 小时。
(二) 有样必采。 住院送检率达到60%以上。
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(三) 先进行经验治疗，获得培养结果则进行目标治疗。
半定量细菌培养法——四区划种
+
++
++++
+++
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半定量培养结果的临床意义
半定量
（致病菌或条件致 病菌浓度）
相对定量 (CFU/ml )
临床意义
+
≤104±
多为污染菌
• 改善供氧
• 维持正常体温
• 液体治疗
• 血糖控制
• 避免剃毛或术前剃毛
• 注意手术技巧
• 抗菌药物预防
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围手术期预防用药方法
（1）给药方法：术前0.5-1小时内（通常在麻醉诱导期）使 用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完 ），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效
4. 器官移植前后
5. 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗
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下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染
1、病毒性疾病有发热者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、 手足口病、病毒性肝炎等；
2、无感染表现的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿瘤、应 用肾上腺皮质激素等患者
3、专科领域：自发性气胸、不明原因胸腔积液、普通流产 、消化道出血（吸收热可达38℃）等