急性脑梗死的影像诊断

脑组织密度减低＝不可逆损害
假如6小时内CT发现低密度影，高度提示是不可 逆的脑损伤。 当表现为中风症状的病人在头六小时内个CT上表 现为脑组织密度减低，代表着更广泛的梗死范围， 更严重的症状，不乐观的临床过程，并且出血的 风险更高。 因此无论何时看到中风病人出现低密度影，这意 味着一个坏消息。 CT上无低密度影代表一个好征象。

大脑中动脉征



这是大脑中动脉 内的血栓或栓子 所致 左侧病例显示一 个高密度的大脑 中动脉 CTA显示大脑中 动脉远端闭塞
出血性脑梗死
15﹪大脑中动脉梗死表现为脑出血
出血通常在CT上显示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以显示
CTA
一旦诊断脑梗死，CTA可
以帮助明确受累的血管
正常CTA
缺血半影区（半暗带）
红色缺血半影区
代表可逆性损伤
黑色区域代表坏
死组织
CT的早期征象

脑组织密度减低 豆状核模糊 大脑中动脉征


岛带征
灰白质界限消失
CT的优势是24小时有效，并且是出血的 金标准 出血在MR上表现可能是非常令人困惑的 在CT上有60﹪的梗死在3~6小时内可以 发现，而事实上24小时内所有的梗死都 可以发现 CT诊断中风的综合敏感性为64 ﹪，特异 性为85 ﹪
发病一小时 后行MR扫描 ，你发现了 什么？
DWI序列上显示 一个右侧大脑中 动脉供血区的广 泛的弥散受阻 基底节同时受累 弥散成像病变范 围与DWI一致， 说明病变属于坏 死组织，溶栓治 疗是不需要的
另一个大脑中动脉梗死。 CT上清楚的显示低密度区（亦即：不可逆坏死） DWI与灌注与其范围一致，所以溶栓治疗是不需要的

病人首先做了平扫CT
假如有出血，就不再需 要其它检查了 但是平扫CT显示正常， 于是患者进行了一个CT 灌注，显示了一个灌注 缺损区 随后进一步CTA检查， 显示右侧颈内动脉剥离
MRI
在PD ∕ T2和Flair序列上梗死表现为高信号。 这些序列可以显示24小时内80 ﹪的梗死。 但是在发病2~4小时也可以表现为阴性。
脑组织密度减低


大脑中动脉梗死：六小时内CT上出 现低密度区代表不可逆性脑损害

缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形 成细胞毒性水肿，进而造成脑组 织Biblioteka Baidu度减低 钠离子泵的衰竭是由于ATP供应 不足 脑组织含水量升高1 ﹪CT密度降 低2.5HU 左侧的病人出现右侧大脑半球密 度减低 这是非常典型的梗死，典型的部 位（大脑中动脉供血区），同时 累及惠白质
另一病人的DWI与ACD图，下面看弥散成像
弥散显示病变范围与DWI完全不匹配 几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足，也即是at risk（有坏死 的风险）中 这个病人是一个理想的溶栓治疗对象
当我们对比T2WI和DWI序列，我们将会注意到： ‫ﺺ‬在急性期T2可能是正常的，但是之后梗死区将会 变成高信号 ‫ﺺ‬T2WI序列高信号将在7~30天内到达高峰，之后 开始减低 ‫ﺺ‬DWI在急性期就表现为阳性，并在7天后变得最亮 ‫ﺺ‬DWI将会在三周内都表现为阳性（DWI在脊髓梗 死中仅会在一周内都表现为阳性） ‫ﺺ‬ACD将会是低信号，并在24小时达到高峰，之后 信号开始增高，并且在慢性期变成高信号
MR灌注与CT灌注是类似的 静脉团注Gd-DTPA 采用多回序列以提高时间分辨率 采用T2梯度回波使磁化率信号改变最大化

异常灌注的区域可 以是坏死组织或存 在坏死风险的组织 结合弥散及灌注影 像可以帮助我们确 认那些存在坏死风 险的组织，亦即所 谓的缺血半影区
在左侧首先一个 DWI显示一个不可 逆的坏死 中间图像显示灌注 不足的范围更大 右侧是弥散-灌注的 结合像 蓝色显示缺血半影 区，这些组织是可 以通过治疗获得恢 Diffusion in yellow. Perfusion in red. 复的 Mismatch in blue is penumbra.


豆状核模糊

豆状核或基底节模糊是 梗死的一个重要征象。

见于大脑中动脉梗死。 是最早的及最常见的征 象之一。
在大脑中动脉梗死中， 基底节几乎总是受累

豆状核或基底节模糊
岛带征
岛叶密度减低并肿胀 对于大脑中动脉区梗死，这是一个 非常有提示意义但又很细微的早期 征像（容易漏掉） 这个区域对脑缺血是非常敏感的， 因为它远离侧枝循环 需要与单纯性脑炎相鉴别
在左侧T2和Flair 序列上显示大脑 中动脉供血区高 信号。 注意豆状核和及 岛叶皮质的异常 信号

MR上出现高密度＝不可逆的脑缺血损害
常规序列中的高信号就类似于CT中的低密度。 这是不可逆的细胞损害结果。 所以高信号也意味着怀消息：死亡的脑组织

Diffusion Weighted Imaging（DWI)
DWI是诊断梗死最敏感的序列 DWI对于细胞外水肿引起的细胞外水分子的 弥散受限是非常的敏感 正常的水质子可以自由的在细胞内外弥散 DWI高信号代表水质子弥散受限

DWI显示大脑后、大脑前、大脑中动脉梗死
看一看， 发现什么 了？
DWI非常清楚的显示了梗死的部位 所以DWI序列又称为中风序列
信号强度随时间的变化
DWI的假性正常
正常的DWI
梗死后二周出现DWI的假阴性
最初，人们认为DWI上所有的高信号 代表坏死组织 现在某些观点认为这其中可能存在可 逆性的损害 假如你对比急性的DWI和慢性的 T2WI序列，你将会注意到DWI的受 累范围超过了最终的梗死区域
Perfusion MR Imaging
看一看，你 发现了什么？
CTA提示右侧大脑中动脉梗死
CT灌注
用CT或MRI弥散成像，我们可以对梗死的区 域有个直观的印象，但不能排除更大范围的缺 血半影区 使用灌注成像我们可以监测碘剂团注通过大脑 血管系统的首次通过 灌注将告诉我们哪些区域是缺血半影区 将近26 ﹪的病人需要灌注扫描以获取恰当的 诊断，CT灌注的局限性是有限的扫描范围
急性脑梗死的影像学表现
神经内科 殷晓山
概论 缺血的CT早期征象 CTA及CT灌注的价值 MRI的影像表现
概论
急性脑梗死影像检查的目的
‫ﺺ‬排外出血 ‫ﺺ‬鉴别不可逆的坏死与可逆的损害（坏死组织与
存在风险的组织） ‫ﺺ‬鉴别颅内外大血管的阻塞或狭窄
最终的目的是：决定患者是否采取溶栓治 疗