各种病程记录模板.
坐骨骨折病程记录模板范文
坐骨骨折病程记录模板范文一、首次病程记录。
# （一）基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“臀部摔伤后疼痛、活动受限[X]小时”于[入院日期]入院。
# （二）现病史。
患者于[X]小时前不慎摔倒，臀部着地，当即感右侧臀部（左侧/双侧视具体情况）疼痛剧烈，呈持续性，不敢活动，站立及行走困难。
受伤后无昏迷、呕吐，无大小便失禁，无下肢麻木、无力等症状。
由家人送至我院急诊，行X线检查示“坐骨骨折”，为进一步诊治收入我科。
# （三）既往史。
平素健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；预防接种史不详。
# （四）体格检查。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
患者神志清楚，痛苦面容，平卧位，右侧臀部（根据实际受伤侧描述）肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感，髋关节活动受限，屈伸、内收外展均因疼痛而明显受限。
双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，各趾活动自如。
# （五）辅助检查。
1. 我院急诊X线检查（[检查日期]）：坐骨（明确是坐骨体还是坐骨支等部位）可见骨折线，断端移位情况（详细描述移位方向和程度，如果无明显移位也说明）。
2. 血常规、凝血功能、肝肾功能等入院常规检查基本正常（如果有异常结果在此处详细列出并分析可能与骨折的关系或者其他情况）。
# （六）初步诊断。
# （七）诊断依据。
1. 明确的臀部摔伤史。
2. 查体见右侧臀部（受伤侧）肿胀、压痛、骨擦感及髋关节活动受限。
3. X线检查发现坐骨骨折。
# （八）鉴别诊断。
1. 臀部软组织挫伤。
患者虽有臀部摔伤，但疼痛程度、局部体征（如骨擦感）及X线表现均不支持单纯软组织挫伤。
软组织挫伤一般不会出现骨擦感，X线也不会显示骨折线。
2. 髋关节脱位。
髋关节脱位多有特殊的畸形表现，如后脱位时下肢呈屈曲、内收、内旋畸形等，该患者无此类典型表现，且X线已明确为坐骨骨折，可排除髋关节脱位。
中医病程记录模板
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射迟钝，左侧
肢
体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
双Babinski's(+),脑膜刺激征(-)。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。
5.辅助检查：CT:急诊报告脑实质内未见明显异常：
EKG:快速房颤。
动脉血气分析：pH7.31 PC0₂56mmHg,余正常。
首次病程记录
2005年11月25日9:00AM
患者xxx，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1.老年男性，急性起病。
2.主要临床表现：于进食早餐时，突然排倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，
呕吐物为胃内Байду номын сангаас物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。
3.既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗，血压
控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发
心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60~80次/分钟之间。
否
认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
4.体格检查：血压170/80mmHg,呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
日常病程记录的内容
日常病程记录的内容日常病程记录。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 主治护士，XXX。
病情摘要：患者因胸闷、气促、咳嗽、咳痰1周入院。
查体，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，心率80次/分，心律齐。
辅助检查，胸部CT示双肺多发斑片状影，考虑为感染性病变。
血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
血生化，C-反应蛋白升高。
诊断，双肺感染。
日常病程记录：XX年XX月XX日。
患者入院当日，生命体征平稳，神志清晰，无发热。
给予氧疗、抗感染治疗、支持治疗等，患者症状稍有缓解。
XX年XX月XX日。
患者痰量明显增加，咳嗽频繁，气促加重，血常规示白细胞计数上升至20×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
加强抗感染治疗，密切观察生命体征。
XX年XX月XX日。
患者痰液呈脓性，氧饱和度下降至88%，需加强氧疗。
抽血复查示C-反应蛋白继续上升。
调整抗感染治疗方案，加用抗生素联合治疗。
XX年XX月XX日。
患者痰液量减少，气促症状改善，血常规示白细胞计数下降至12×10^9/L，中性粒细胞比例65%。
继续抗感染治疗，加强支持治疗。
XX年XX月XX日。
患者痰液清稀，气促症状明显缓解，血常规示白细胞计数正常，C-反应蛋白下降至正常范围。
患者情绪稳定，饮食良好，睡眠正常。
继续抗感染治疗，观察病情变化。
XX年XX月XX日。
患者痰液逐渐减少，气促症状消失，胸部CT复查示病变吸收明显。
患者病情稳定，无不适感，生命体征平稳。
继续抗感染治疗，加强康复护理。
XX年XX月XX日。
患者痰液清稀，无咳嗽，无胸闷气促，心率76次/分，呼吸平稳。
患者情绪良好，饮食正常，睡眠良好。
继续抗感染治疗，加强康复锻炼。
XX年XX月XX日。
患者痰液清稀，无不适感，无发热咳嗽气促。
胸部CT示双肺病变吸收明显，炎症指标恢复正常。
各种病程记录模板(可编辑修改word版)
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
病程记录模板
病程记录模板【病程记录模板】病程记录病人信息：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：既往史：主诉：现病史：家族史：体格检查：一、入院情况：经患者或家属提供，患者↑氧の趋势及方法如下：1. 症状演变过程：2. 引起症状的诱因、时间和频度：3. 症状的性质、变化：4. 接受的治疗及效果：5. 入院前相关专科检查及化验结果：6. 入院前影像学检查及结果：7. 入院前主要症状及体征：二、住院经过：1. 一般情况：2. 入院后观察结果与演变过程：3. 住院中出现的各种并发症及对策：4. 有关疾病的特殊治疗及对策：5. 住院中的特殊处理：6. 康复护理：7. 入院后相关专科检查及化验结果：8. 入院后影像学检查及结果：三、出院情况：1. 出院日期：2. 出院诊断：3. 出院医嘱：四、术后病程：1. 手术名称、日期：2. 术后病理结果：3. 术后并发症及处理措施：4. 术后相关化验结果：五、病情变化及处理：术前术后医嘱：术后用药及特殊治疗：住院期间病情变化：六、出院带药与指导：1. 出院带药：2. 出院指导：3. 突发病情及处理：4. 产生补充病程记录的原因：七、出院小结：1. 主治医师：2. 记录者：【结束语】本病程记录模板可根据具体临床情况进行调整和完善，以确保记录的内容准确全面。
在撰写病程记录时，应严格按照医学规范和规定，确保信息的准确性和一致性。
病程记录对于病人的治疗和疾病分析具有重要的意义，医务人员在记录时务必认真细致，为医疗团队提供有效的参考依据。
中药方剂病程记录范文
中药方剂病程记录范文一、初诊（[具体日期1]）今天来了个患者，[患者姓名]，男/女，[年龄]岁。
这人啊，一进门就愁眉苦脸的，说是被[病症名称]折磨得够呛。
详细问了下病情，他/她这个[病症表现]已经有[时长]了。
就像身上背了个大包袱，干啥都不得劲儿。
我给他/她把了脉，脉象是[脉象描述]，再看舌象，舌红苔[苔的情况]。
综合起来一分析，这就是典型的[中医证型]啊。
就好比身体里的小宇宙失衡了，阴和阳在打架，气血也乱了套。
得嘞，那咱就开个中药方剂来给身体内部“劝劝架”，调和调和。
方剂如下：[详细列出中药方剂，包括药名、剂量]二、二诊（[具体日期2]）今天[患者姓名]来复诊了，一进门就感觉有点不一样，脸上有了点笑容，不像上次那么蔫儿了。
患者说喝了这几天的药，感觉有了点变化。
我又给他/她把了脉，脉象比上次稍微平稳了些，就像原本波涛汹涌的小河开始变得平静了。
舌象呢，舌红也没那么厉害了，苔也有点改善。
这说明咱们这个中药方剂开始起作用啦，就像一群小士兵开始在身体里打胜仗了。
不过呢，患者还是有一些症状没有完全消除，比如说[还存在的症状]。
这也正常，毕竟病来如山倒，病去如抽丝嘛。
这身体里的坏毛病也不是一天两天养成的，想要一下子连根拔起也不现实。
于是我根据他/她现在的情况，在原来的方剂上做了点调整，[详细写出调整后的方剂，包括药名、剂量]。
然后又鼓励患者，让他/她要继续保持良好的生活习惯，早睡早起，别老给自己太大压力，这心情舒畅了，病也好得快。
患者信心满满地拿着新方子走了，我也期待着下次他/她能带来更好的消息。
三、三诊（[具体日期3]）哟呵，今天看到[患者姓名]，那真是让人眼前一亮啊。
他/她一进来就乐滋滋的，说感觉自己已经好得差不多了。
我又认真地给他/她做了检查，脉象已经接近正常啦，舌象也基本正常了。
这身体里的阴阳气血就像重新恢复了秩序一样，各司其职，和谐共处。
之前那些难受的症状基本上都消失了，只剩下偶尔一点点小不舒服，就像暴风雨过后残留的一点小雨滴。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。
二、首次病程记录。
# （一）入院情况。
今天这位新患者来啦。
一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。
患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。
生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。
咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。
# （二）诊断依据。
这诊断也不是瞎定的。
患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。
咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。
再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。
# （三）康复目标。
咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。
我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。
”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。
长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。
# （四）康复计划。
今天就开始给患者安排康复治疗啦。
上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。
每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。
下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。
日常病程模板范文
日常病程模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
床号：[床号]住院号：[住院号]二、日期：[具体年月日]今天一大早就跑去看咱这位[患者姓名]啦。
一进门，就瞅见他（她）正躺在病床上，眼睛滴溜溜地转，看起来还挺有精神。
# （一）病情询问与患者状态。
我就笑着问：“今天感觉咋样啊？”[患者姓名]回答得那叫一个干脆：“大夫啊，我感觉比昨天强点儿了，但是还是不得劲儿。
”我心里寻思着，这有进步就是好兆头啊。
再仔细一打量，发现他（她）脸色比昨天红润了那么一丢丢，就像那冬天里稍微见到点阳光的小红苹果。
# （二）查体情况。
1. 生命体征。
体温：量了一下体温，[具体体温数值]，正常啦！就像一辆车的发动机终于恢复到了正常的运转温度。
这可比昨天降下来不少呢，昨天还稍微有点低烧，跟小火苗似的，今天可算是熄灭了。
血压：血压也还不错，[收缩压数值]mmHg/[舒张压数值]mmHg，就像水管里的水压刚刚好，既不会太大把水管撑破，也不会太小水流不顺畅。
心率：心率呢，是[心率数值]次/分，就像时钟滴答滴答走得稳稳当当的，不像前几天那样忽快忽慢的，像个调皮的小猴子。
2. 其他查体发现。
我又检查了一下伤口（如果有伤口的话），伤口愈合得还可以，周围也没有红肿得像个小灯笼似的情况。
就像土地里种的小树苗，虽然还没完全长成大树，但是已经在茁壮成长的道路上稳步前行啦。
肺部听诊的时候，呼吸音比之前清晰多了。
之前就像那风吹过树叶有沙沙沙的杂音，现在就像是轻柔的微风拂过平静的湖面，没有那些乱七八糟的水泡音或者哮鸣音捣乱了。
# （三）治疗措施及患者反应。
1. 治疗措施。
按照之前的治疗方案，继续给他（她）用着那些药呢。
就像给一台有点小毛病的机器持续添加润滑油和小零件修复一样。
[药名1]还在按剂量滴着，这药就像是特种部队，专门去攻打那些捣乱的病菌坏蛋。
还有[药名2]，也是按时让患者吃下去，这个药就像是给身体的防御城墙加固的材料。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
病人病程记录表
病人病程记录表一、基本信息病人姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____科室：＿____入院日期：＿____二、主诉患者因_____（症状）于_____（时间）入院。
三、现病史患者_____（时间）前无明显诱因出现_____（症状），症状呈_____（性质，如持续性、间歇性等），＿____（伴随症状，如发热、咳嗽、呕吐等）。
曾在_____（医疗机构或自行用药情况）就诊，给予_____（治疗措施），症状_____（有无缓解或加重）。
四、既往史患者既往有_____（疾病史，如高血压、糖尿病等），＿____（时间）曾接受_____（治疗情况），目前病情_____（控制情况）。
否认_____（其他疾病史，如心脏病、传染病等）。
五、个人史患者有_____（吸烟、饮酒等习惯），＿____（量及时间）。
职业为_____，工作环境_____（描述工作环境特点）。
六、家族史患者家族中_____（亲属）有_____（疾病）病史。
七、体格检查体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg一般情况：神志_____（清晰、模糊等），精神_____（状态，如良好、萎靡等），营养_____（状况，如良好、中等、差），体位_____（自主、被动等）。
皮肤黏膜：色泽_____（正常、苍白、黄染等），未见_____（皮疹、出血点等）。
淋巴结：全身浅表淋巴结_____（未触及肿大、触及肿大等）。
头部：头颅_____（无畸形、有畸形），头发_____（分布均匀、稀疏等），眼睑_____（无浮肿、有浮肿），结膜_____（充血、苍白等），巩膜_____（黄染、无黄染），瞳孔_____（等大等圆、不等大等圆），对光反射_____（灵敏、迟钝）。
耳部：耳廓_____（无畸形、有畸形），外耳道_____（无分泌物、有分泌物），听力_____（正常、减退）。
鼻部：鼻外形_____（正常、异常），鼻腔_____（通畅、不通畅），无分泌物。
会诊记录病程记录范文
会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录病案号：XXXXX姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX就诊日期：XXXX-XX-XX主治医生：XXX会诊医生：XXX会诊日期：XXXX-XX-XX会诊目的：该患者因XXXX症状就诊，需要与专家进行会诊，共同讨论病情、诊断和治疗方案。
会诊内容：1. 病史摘要：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，表现为XXXX。
症状持续加重，影响睡眠和日常生活。
患者XXXX 无相关家族史。
2. 体格检查：患者一般情况尚可，无发热，神志清楚。
XXXX（如心肺腹部等）无明显异常。
3. 化验检查：血常规：XXXX生化指标：XXXX影像学检查：XXX其他特殊检查：XXXX4. 既往病史：患者既往健康状况良好，无手术史、外伤史、过敏史等。
5. 现病史：详细记录患者当前症状及持续时间、症状频率等。
6. 初步诊断：在对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行分析后，初步诊断为XXXX。
7. 会诊讨论：参会医生根据病史、体格检查、辅助检查等结果进行了讨论，提出以下意见和建议：(1)XXX医生：根据病情表现，考虑到XXXX的可能性较大，建议进一步做XXXX检查以明确诊断。
(2)XXX医生：根据患者的XXXX症状，考虑到XXXX的可能性，建议做XXXX检查以排除该疾病。
(3)XXX医生：鉴于患者XXX的情况，需进一步XXXX检查，并结合临床表现综合判断。
8. 会诊意见：根据会诊讨论结果，综合考虑患者的病史、体格检查及辅助检查结果，制定以下治疗方案：(1)给予XXXX药物治疗，包括XXXX。
(2)建议XXXX治疗，如XXXX。
(3)根据XXXX的结果，进一步明确诊断。
9. 随访计划：规定患者的下一次随访时间及随访内容。
备注：以上是本次会诊的病程记录，供临床医生参考和处理患者病情。
具体的治疗方案和随访计划应根据患者病情实际情况进行调整。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
入院日期：[具体日期]诊断：腰椎间盘突出症术后康复。
二、病程记录。
# （一）首次病程记录 [入院当天]今天来了个“硬汉”——李某，一进门就皱着个眉，腰杆儿也挺不直。
这老哥是刚做完腰椎间盘突出症的手术，就被家人急吼吼地送到咱们康复科来了。
简单问了下情况，他说这腰啊，就像被施了魔法一样，又酸又痛，感觉自己像个小老头似的，走路都不利索。
给他做了个初步检查，手术伤口愈合得还算不错，但腰部肌肉紧张得很，就像拉满的弓弦，稍微动一下就喊疼。
咱这康复之路可不好走啊，不过不怕，有咱康复科这个“魔法团队”在呢。
给他制定了个初步的康复计划：先从简单的腰部肌肉放松开始，做做热敷，再配合轻柔的按摩，让那些紧张的肌肉兄弟先松口气。
另外，还安排了一些简单的床上活动训练，比如直腿抬高，这个动作就像给腿做个小体操，每次抬个几下，既能防止肌肉萎缩，又能给腰部减点压。
这李某看起来还有点担心，我就给他打打气，说：“老哥，你就把心放肚子里，咱这康复就像爬山，一步一步来，肯定能让你重新挺直腰杆儿，到时候又是一条好汉！”# （二）第3日病程记录。
这几天看着李某的康复进展，就像看一场慢动作电影。
热敷和按摩的时候，他那表情就像在吃酸柠檬，不过好在还是咬牙坚持住了。
今天再检查他的腰部肌肉，感觉没之前那么紧绷绷的了，就像握紧的拳头稍微松开了一点。
直腿抬高的训练也有进步，刚开始只能抬个30度左右，现在能抬到45度了，这可是个小胜利呢。
但是呢，新的问题也冒出来了。
这老哥躺床上的时间长了，感觉背部有点痒痒，就像有小蚂蚁在爬。
我告诉他这是正常现象，长时间躺着背部血液循环不太好，就容易有这种感觉。
给他调整了下姿势，又加了个背部轻轻拍打按摩的小项目，就像给背部做个小按摩SPA。
跟他聊了会儿天，发现他有点心急，老想着一下子就能好得像以前一样。
我就跟他说：“老哥，你这腰啊，就像一台出了点小故障的机器，咱得慢慢修，可不能操之过急，要是一下子用猛力，那可就前功尽弃了。
日常病程模板范文
日常病程模板范文日期：[年/月/日]患者姓名：[姓名]床号：[X]一、病情变化。
今天一大早就跑去看[患者姓名]啦，一进门就瞅见他那小模样，比昨天可精神多啦。
昨天那家伙，蔫蔫的，就像霜打的茄子。
今天呢，眼睛里都有光了。
他跟我说啊，“大夫，我感觉我这身上啊，不像之前那么沉了，轻快了不少呢。
”我一听，心里还挺高兴。
不过呢，这病情就像个调皮的小怪兽，得时刻盯着它，可不能大意喽。
二、检查结果。
1. 体温。
量了个体温，36.8℃，正常得很。
就像这体温在身体里安居乐业，没有捣乱的迹象。
不像前几天，体温跟个调皮的小孩似的，一会儿高一会儿低。
2. 血压。
血压也不错，[具体数值]mmHg，就像汽车的胎压刚刚好，既不高得让血管紧张，也不低得让供血不足。
3. 其他检查。
又复查了个血常规，白细胞那些小士兵们的数量也都在慢慢恢复正常了。
这就像是身体里的军队在重新整顿，越来越有秩序啦。
之前白细胞高的时候，就像身体里在打仗，炎症这个敌人让白细胞们不得不大量出动呢。
三、治疗情况。
1. 用药。
今天的药还是按照之前的方案继续用着。
那些小药片就像是一个个小卫士，被吃进肚子里后，就开始在身体里巡逻，对抗病菌。
抗生素还在发挥它的威力，把那些残留的坏家伙一点点消灭掉。
不过这抗生素也不能多用，就像不能随便请外援一样，得适可而止，不然身体里的有益菌群该不乐意啦。
2. 治疗反应。
[患者姓名]说吃了药之后，除了感觉有点困，没有其他不舒服的地方。
这困啊，就像是身体在自我修复的时候，需要休息的信号。
就好比手机充电的时候，得让它安安静静地充，不能打扰它。
我跟他说这是正常现象，不用担心，只要好好休息就行。
四、患者状态及饮食睡眠。
1. 患者状态。
精神状态好，心情也不错，还跟我开起了玩笑。
他说：“大夫，你看我这病好了是不是就能吃顿大餐啦？”我笑着跟他说：“你这刚有点起色，可不能心急，大餐还得再等等。
”他就像个小孩子一样，充满了对健康的渴望和对美食的期待。
2. 饮食睡眠。
病程记录模板
病程记录模板一．知情同意过程根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。
患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。
二.筛选期受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。
（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。
）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。
注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。
三.研究期访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。
合并用药：药物名称××。
相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。
病程记录范文示例
病程记录范文示例
病程记录是医疗文件中对患者的病情变化、诊疗过程进行记录的文件，以下是其范文示例：
患者XXX，性别X，年龄X岁，因XXXX于XXXX年XX月XX日入院。
入院时情况：患者神志清楚，呼吸平稳，体温XX℃，心率XX次/分，血压
XX/XXmmHg。
查体示：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。
初步诊断：XXXX。
治疗计划：给予XX药物治疗，完善相关检查。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况稳定，未诉不适。
实验室检查结果显示：血常规、尿常规、肝肾功能均正常。
心电图示：窦性心律。
继续给予XX药物治疗，注意观察病情变化。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况良好，症状较前减轻。
复查实验室检查结果显示：炎症指标下降。
根据患者病情，调整治疗方案，加强营养支持治疗。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况稳定，未诉不适。
继续给予XX药物治疗，注意观察病情变化。
XXXX年XX月XX日
今日查房，患者情况良好，已无明显不适。
复查实验室检查结果显示：各项指标均正常。
与患者及家属沟通后，决定出院。
出院诊断：XXXX。
出院医嘱：1. 注意饮食卫生；2. 定期复查；3. 如有不适，及时就诊。
以上是病程记录的范文示例，请根据实际情况进行修改和调整。
优秀病程记录范本
优秀病程记录范本
优秀病程记录
患者姓名：张某
患者年龄：57 岁
临床诊断：冠心病
病程记录：
【第一天】
1、患者张某，男，57 岁，因“胸闷，胸痛不适”入院治疗。
入院查体：心音软弱；心电图：ST-T改变，冠状动脉CT发现右侧冠状动脉有异常影像，确诊为冠心病。
2、开始对患者进行冠心病治疗，包括西药、中药、营养支持治疗。
并观察患者心率、血压、尿量、小便质量、饮食等，记录在每日病程中。
【第二天】
1、患者血压稳定，心率正常，尿量正常，并观察到患者小便质量明显好转，胸闷、胸痛症状减轻。
2、给予相应的西药治疗，调节血脂，继续进行心功能的评估和监测，并制定抗凝活血治疗方案。
【第三天】
1、患者症状明显好转，心率正常，血压稳定，尿量正常。
给予中药治疗，调节血脂，补肾降压，改善心血管病变。
2、每日定期监测心电图，血液检查，及时调整治疗方案。
【第四天】
1、按照治疗方案进行抗凝活血治疗，给予营养的支持，加强运动以及心理护理。
2、严格监测病情变化，并及时更新病程记录，准确把控治疗进程。
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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
今日转往XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。
”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。
目前诊断：转科目的：注意事项：转出科：[XXX]2012-02-10 10:00 转入记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
今日转入我XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXX （转科原因及会诊意见等），于2012年02月10日09时50分从XXX科转入我科进一步治疗。
”转入记录应由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。
目前诊断：转入诊疗计划：转入科：[XXX]2012-02-10 11:30 疑难病例讨论记录讨论时间：2012年02月10日10时20分主持人：XXX主任医师（医务科科长）。
注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。
讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。
XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。
（要抓住重点，简明扼要）。
本次讨论的主要目的是：（可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的）。
XXX医师：XXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。
陈勇副主任医师：总结意见，得出最终结论。
（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：[XXX]2012-02-11 11:00 术前讨论记录讨论时间：2012年02月11日09时00分主持人：XXX主任医师（业务副院长）。
注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。
讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。
XXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。
（要抓住重点，简明扼要）。
本次讨论的主要目的是：（可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的）。
XXX医师：XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。
XXX主任医师：总结意见，做出最后决定。
（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：[XXX]2012-02-11 16:00 术前小结简要病情：[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院综合科。
XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。
（简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助检查；另外务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况。
一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。
）术前诊断：手术指征：要分别写出手术适应症和禁忌症。
拟施手术名称和方式：用中文书写，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。
拟施麻醉方式：术前准备：包括1．常规化验检查和特殊检查结果；2．备皮及某些专科的手术局部准备；3．血型及备血数量；4．皮肤过敏试验；5．术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6．与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。
术中注意事项：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。
术后注意事项：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。
医师签名：[XXX]手术记录姓名：[某某]性别：[性别]年龄：XX岁科别（病区）：XXX科床号：XX住院号：XXXXXX手术日期：2012-02-12手术名称：术中诊断：手术开始时间：08:50手术结束时间：10:10手术者：（即主刀姓名）助理手术者：（按主次列出助理手术者姓名）麻醉方式：麻醉医师：（按主次列出麻醉医师姓名）术中使用特殊药品和（或）医疗器械：（如化疗药品、疝补片、各种支架、人工关节、钢板等）手术经过：手术经过的记录必须包含以下内容：1．体位。
2．手术部位消毒方法。
3．手术切口及组织分层解剖。
4．手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）腔前的纱布、器械清点、核准等。
术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5．如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。
6．要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7．术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8．术中所使用的特殊置换物，如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
9．术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
10．手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
11．手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须由手术者签名负责，不能代签。
手术记录要求术后24小时内完成。
12．手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。
签名：[XXX]2012-02-12 10:40 术后首次病程记录今日08:50在XXXX麻醉（要写明具体麻醉方式）下为患者施行XXXXXX手术（要写明具体手术方式）。
患者置XXX体位，麻醉成功后，作XXXX切口逐层入腹，术中见XXXXXXXXXXXXXX（简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、有无留置引流管等，要写出术中诊断是什么）。
手术及麻醉均顺利，术中失血约XXX ml，液体总入量XXXXml（其中输红细胞悬液XXXml，血浆XXXml），总出量XXXXml（其中尿量XXXml）。
术毕10:20患者安返病房（走回或平车推回），返回病房后的生命体征及其他重要查体。
要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。
术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。
术后处理措施及注意事项：给出术后治疗建议，以及术后应当特别注意观察的事项。
医师签名：[XXX]2012-02-12 10:40 有创诊疗操作记录（有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写，总体格式基本同日常病程记录，但内容必须包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的注意事项及是否向患者说明等。