泛耐药鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择病例分析

泛耐药鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择病例分析

一、前言

鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等。此病例患者在呼吸科入院两天后转入呼吸科监护室，现已入院14天，且现用呼吸机维持呼吸，5月6日痰培养结果示泛耐药鲍曼不动杆菌。

二、病史摘要

患者王木锦，女，78岁，住院号：437958，主因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴喘息10余年，加重1周”以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2014年4月25日收入呼吸内科病区。

初步诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重2. 心功能不全冠状动脉粥样硬化性心脏病心界不大窦性心律心功能IV级3. 急性脑梗死4. 2型糖尿病糖尿病性周围神经病变糖尿病性周围血管病5. 高血压3级极高危层6. 双侧膝关节炎7. 腰椎间盘突出

患者5月6日最高体温37.7℃，血常规回报：白细胞绝对值（15.7 10E9/L）、中性粒细胞相对值（87.24%）、红细胞绝对值（4.03 10E12/L）、血红蛋白（114g/L）、血小板绝对值（309 10E9/L）；痰培养示：泛耐药鲍曼不动杆菌。药敏结果显示只对多粘菌素敏感。

用药：5月6日19:50-5月14日8:49

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g+NS 100ml ivgtt q12h

注射用美罗培南1g+GS100ml ivgtt q8h

用药后患者体温和血象变化情况见下表：

三、分析与讨论

目前鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高，我国缺乏多黏菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低，为10．8％，其次是头孢哌酮／舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测数显示不动杆菌对头孢哌酮／舒巴坦耐药率为30．7％、米诺环素为31．2％，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在50％以上。鲍曼不动杆菌耐药性存在地区和医院差异，临床医生应了解当地尤其是所在医院耐药监测结果。一项在天坛医院319株ICU病原菌分布特点及抗菌药物敏感率分析显示：鲍曼不动杆菌对多粘菌素敏感率100%，处于第二位的是复方磺胺，敏感率43.9%，对美罗培南显示高度耐药（敏感率9.8%）[1]。

泛耐药鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素(或多西环素)、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；②以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)+多西环素+碳青霉烯类抗生素、亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等[2]。上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮／舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮／舒巴坦+多西环素(静滴)／米诺环素(口服)，临床有治疗成功病例，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。

此病例中应用头孢哌酮舒巴坦和美罗培南联合治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染，使用疗程是7天，在联合应用头孢哌酮舒巴坦和美罗培南后，患者体温有所降低，白细胞逐渐降低到正常范围（见表格），患者痰量较前也有所减少，证明抗感染治疗有效。5月13日痰培养仍示鲍曼不动杆菌，现患者体温正常，一般情况尚可，患者多次查血常规均提示白细胞数正常，虽然中性粒细胞比例仍高，但患者体温正常，痰量无增多

考虑存在耐药菌定植，患者免疫力低下，长期用广谱抗感染药物易致菌群失调，且患者此前曾腹泻，目前仍在口服止泻药物，大便球杆比失调，故于5月14日暂停使用抗感染药物，监测体温和血象情况。

四、小结

《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》中提到，范耐药鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物可以选择以舒巴坦复合制剂为基础联合碳青霉烯类抗生素。此病例中针对患者痰培养出范耐药鲍曼不动杆菌，给予头孢哌酮舒巴坦联合美罗培南抗感染，在治疗疗程的7天中，患者体温下降，白细胞也下降至正常范围，证明头孢哌酮舒巴坦联合美罗培南治疗鲍曼不动杆菌感染有效。

文献参考：

[1] 王秀云，周秋峰，崔向丽. 319株ICU病原菌分布特点及抗菌药物敏感率分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2014，9（2）：132-134

[2] 陈柏义，何礼贤，胡必杰等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012，92（2）：76-85