患者调查表
住院患者一般资料调查表
住院患者一般资料调查表
感谢您对xx市中医医院的信任，为能向您提供更好的服务，请您配合我们做此项调查。
谢谢！
1、您的性别：男（）/女（）
2、您的年龄：
1-14岁（）15-35岁（）36-65岁（）66岁以上（）
3、您的婚姻状况：未婚（）已婚（）离异（）丧偶（）
4、您的医药费支付方式：
医保（）新农合（）自费（）现金支付（）
5、您的文化程度：
初中及以下（）高中/中专（）大专及以上（）
6、您的职业：公务员（）工人（）农民（）自由职业（）
7、您的家庭住址：
8、您的家庭年人均收入：
9、假若您的家人住院是否需要陪护？是（）/否（）
10、你认为陪护的费用在多少为合适？
30-60/日（）60-90/日（）100以上/日（）
11、住院期间您及家人还有其他需求医院没有做到的吗？。
中医科患者满意度调查表
中医科患者满意度调查表
尊敬的患者及家属：
您好!为了持续改进门诊医疗护理服务,不断提高医疗护理质量, 更好的为病人服务,特拟此调查表。
请您根据在我院门诊就诊期间的亲身感受,客观评价我们的医疗护理工作，请选择相应的满意度分值，并提出宝贵意见。
谢谢您的合作, 祝早日康复!
1、您对在五里墩社区卫生服务中心接受中医药服务过程是否满意? 非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( )
2、您对所接触的中医药医务人员的服务态度是否满意?
非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( ) 3、您对我院中医科的就医环境是否满意?
非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( ) 4、您对所接触的中医药医务人员诊断率及中医药治疗情况是否满意? 非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( ) 5、您对我院中医药领域的总体评价:
非常满意( ) 满意( ) 基本满意( ) 不太满意( ) 不满意( ) 调查者姓名：联系方式：调查日期：。
住院患者满意度调查表
住院患者满意度调查表调查问题1. 请问您对本次住院的环境、卫生情况是否满意？- 非常满意- 满意- 一般满意- 不满意- 非常不满意2. 您认为医院的医疗设施和设备是否齐全并处于良好状态？- 非常齐全和良好- 齐全和良好- 一般- 不齐全或状况一般- 非常不齐全或状况不好3. 您觉得医院的医生和护士是否对您的病情和治疗方案进行了详细解释和解答疑问？- 非常详细解释和解答疑问- 详细解释和解答疑问- 不够详细- 没有解释和解答疑问- 非常不详细解释和解答疑问4. 您感觉医护人员对待患者是否友好、关心和耐心？- 非常友好、关心和耐心- 友好、关心和耐心- 一般- 不够友好、关心和耐心- 非常不友好、关心和耐心5. 对于您的治疗过程和效果，您感到满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 在住院期间，您觉得医院的饮食质量和饮食多样性如何？- 非常好- 好- 一般- 不好- 非常不好7. 在住院期间，您对医院的护理服务满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您是否认为医院的收费透明，并且费用合理？- 非常透明并且合理- 透明并且合理- 一般- 不够透明或费用不合理- 非常不透明或费用不合理9. 您对于本次住院的整体满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般满意- 不满意- 非常不满意10. 请留下您对医院的任何其他建议或意见：数据收集和分析通过对患者的调查，我们可以收集到以下数据，并进行相关统计和分析。
根据调查结果，我们可以评估医院的服务质量并提出改进建议，以提高患者满意度。
结论与建议根据调查结果，我们将根据相关数据进行分析和评估，并提出相应的改进建议，以进一步提高医院的服务质量和患者满意度。
患者生活习惯调查表(1)
患者生活习惯调查表(1)调查表目的本调查表旨在了解患者的生活惯，以帮助医生和护士提供更好的医疗服务和建议。
填写说明请根据您的实际情况回答以下问题，选择最符合您个人生活惯的选项。
调查表1. 您每天的睡眠时间是多少？- [ ] 少于6小时- [ ] 6-8小时- [ ] 8-10小时- [ ] 多于10小时2. 您每天是否进行体育锻炼？- [ ] 是- [ ] 否3. 您的饮食惯如何？- [ ] 偏向高脂肪食物- [ ] 偏向高糖食物- [ ] 偏向高盐食物- [ ] 偏向均衡饮食4. 您是否有吸烟或喝酒的惯？- [ ] 吸烟- [ ] 喝酒- [ ] 吸烟和喝酒- [ ] 没有吸烟和喝酒惯5. 您的日常活动强度如何？- [ ] 久坐不动- [ ] 适度活动- [ ] 经常进行剧烈运动6. 您是否每天保证摄入足够的水分？- [ ] 是- [ ] 否7. 您的压力水平如何？- [ ] 高压力- [ ] 中度压力- [ ] 低压力8. 您是否经常进行健康体检？- [ ] 是- [ ] 否9. 您是否定期服用药物或补充营养品？- [ ] 是- [ ] 否10. 您是否有其他备注或需要医生关注的事项？___________________________________________________ 调查表结束感谢您填写患者生活惯调查表(1)。
您的回答将有助于医疗团队为您提供更好的医疗建议和个性化的治疗方案。
如果您有其他问题或需要进一步咨询，请随时联系我们。
注意：本调查表仅作为参考，对您的个人信息将严格保密。
ICU病患满意度调查表
ICU病患满意度调查表亲爱的患者/家属：感谢您参与我们的ICU病患满意度调查。
本调查的目的是为了了解我们在提供医疗服务和照护过程中存在的优点与不足，以便我们不断改进，为您提供更优质的服务。
请您根据自身的实际体验，如实填写以下问题。
我们承诺，您的个人信息和回答将会严格保密，仅用于本次调查分析。
非常感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科及以上4. 患者类型：- 患者- 家属二、满意度评价5. 您对ICU的环境设施满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对ICU医护人员的态度满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对ICU的诊疗服务满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对ICU的护理服务满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对ICU的饮食安排满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对ICU的探视制度满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您对ICU的整体满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、改进建议12. 请您提出宝贵的改进建议，以帮助我们进一步提升ICU的医疗服务质量。
---感谢您的参与！祝您身体健康，早日康复！(调查日期：____年__月__日)。
患者问卷调查表
患者问卷调查表调查目的该调查旨在了解患者在就医过程中的感受，以便医疗机构和医务人员改进服务质量，提高患者满意度。
调查内容1. 基本信息•姓名：____________________________•年龄：____________________________•性别：____________________________•联系电话：________________________•就诊科室：________________________•医生姓名：________________________2. 治疗过程1.您对医院的治疗流程是否了解清楚？（请选择）–是–否2.就治疗过程而言，您对医生的诊断及治疗方案是否满意？（请选择）–非常满意–比较满意–一般满意–不太满意–很不满意3.您是否清楚知晓了医生指示的用药方法及副作用？（请选择）–是–否4.您对医生的诊疗技术是否满意？（请选择）–非常满意–比较满意–一般满意–不太满意–很不满意5.您是否有建议或意见，可以帮助医生改进诊治方法？（请选择）–是–否3. 就医体验1.您在医院就医期间，是否感到温馨、舒适？（请选择）–非常感到–比较感觉–一般感觉–不太感觉–很不感觉2.您的家属是否得到了足够的关心和照顾？（请选择）–非常得到–比较得到–一般得到–不太得到–很不得到3.您是否感觉医院环境整洁、舒适？（请选择）–非常感觉–比较感觉–一般感觉–不太感觉–很不感觉4.您是否感觉医务人员态度友好、专业？（请选择）–非常感觉–比较感觉–一般感觉–不太感觉–很不感觉5.您是否有建议或意见，可以帮助医务人员改进服务质量？（请选择）–是–否调查以上调查内容仅供参考，医院将根据患者的反馈意见，进一步完善服务质量，提高患者满意度。
如果您在就医过程中还存在什么不满意的地方，请及时联系医务人员或拨打我们的客服热线，我们将竭诚为您服务。
医院检验科患者满意度调查表
医院检验科患者满意度调查表尊敬的患者：
您好！为了提高医院检验科的服务质量，更好地为您服务，我们特进行此次调查。
请您根据自己的实际感受，在下列问题中选择一个答案打“√”。
您的意见和建议对我们非常重要，感谢您的支持与配合！
一、检验流程方面
1、您对检验科的位置是否容易找到？
非常容易（）容易（）一般（）不容易（）非常不容易（）
2、您对检验前的准备告知（如空腹要求等）是否清晰？
非常清晰（）清晰（）一般（）不清晰（）非常不清晰（）
3、您对排队等候检验的时间是否满意？
非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意（）
二、检验服务方面
1、检验科工作人员的服务态度是否热情？
非常热情（）热情（）一般（）不热情（）非常不热情（）
2、工作人员是否耐心解答您的疑问？
非常耐心（）耐心（）一般（）不耐心（）非常不
耐心（）
3、您对检验结果出具的及时性是否满意？
非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意（）
三、检验环境方面
1、检验科的环境是否整洁？
非常整洁（）整洁（）一般（）不整洁（）非常不整洁（）
2、等候区的座位是否充足？
非常充足（）充足（）一般（）不充足（）非常不充足（）
3、您对检验科的通风情况是否满意？
非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意（）
四、总体评价
1、您对医院检验科的整体服务是否满意？
非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意（）
2、您是否会向他人推荐该医院检验科？
一定会（）可能会（）不确定（）可能不会（）一定不会（）
五、您的其他意见和建议：
再次感谢您的支持与配合！祝您身体健康！。
临床治疗满意度调查表(患者版)
临床治疗满意度调查表(患者版)临床治疗满意度调查表（患者版）调查说明您好！我们正在进行一项临床治疗满意度调查，旨在帮助我们了解您对我们医疗服务的满意程度。
请您根据您最近的治疗经历，回答以下问题。
您的回答将对我们提供更好的医疗服务有很大帮助。
调查问题请根据您的实际感受，选择适用于您的答案：1. 您对医生的专业知识是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2. 您对医生的沟通能力是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意3. 您对护士的服务态度是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 您对医疗设施的卫生状况是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您觉得医院的治疗方案是否有效？- 非常有效- 有效- 一般- 无效- 非常无效6. 您在等候治疗时，是否觉得等待时间合理？- 非常合理- 合理- 一般- 不合理- 非常不合理7. 您对医疗费用是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您是否愿意向他人推荐本医院的治疗服务？- 是- 否感谢参与非常感谢您抽出时间参与我们的调查！您的反馈对我们来说非常重要。
如果您还有其他需要补充的意见或建议，请在下方留言，我们将认真倾听并不断改进我们的服务。
请将填好的调查表交给工作人员。
您的个人信息将被严格保密。
感谢您的支持与配合！---注意：该调查表仅用于搜集本医院的服务满意度信息，不作为法律依据。
患者参与医疗安全活动调查表
患者参与医疗安全活动调查表XXX
邀请患者参与医疗安全活动患者调查表
姓名年龄性别住院科室：
医疗安全是医患双方共同的责任，以患者为中心是我们医院的服务理念，我们将充分尊重您的权利，真诚邀请您在我科诊疗全过程中参与医疗安全活动。
有关项目涉及以下几方面：
1、医务人员将对您及你的家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，提出供选择的诊疗方案，并协助您对诊疗方案做出正确理解与选择。
2、医务人员将主动邀请和鼓励您参与医疗安全管理，尤其您接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前或输液输血前。
如身份确认（不可用单一身份信息，必须同时使用两种以上信息如姓名加床号）、手术部位确认、药物确认等。
3、您在接受特殊检查（治疗）、有创操作前、手术前，医务人员要告知您目的和风险，进行知情同意签字确认，并请您或家属参与诊疗部位的确认。
4、需要使用设备或高值耗材的，医务人员应为您提供设备和材料的相关信息。
让您对操作有所了解，以确认设备及耗材和您身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。
5、药物治疗时，医务人员应向您告知用药目的与可能的不良反应，鼓励您向药学人员提出安全用药咨询，并邀请您参与用药时的查对。
6、护士在进行护理和心理服务时，应向您告知护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。
7、您在就诊时应向院方提供真实病情和真实信息。
患者满意度调查表
患者满意度调查表背景患者满意度是评估医疗机构服务质量和患者体验的重要指标之一。
通过进行患者满意度调查，我们可以了解患者对医疗服务的满意程度，并针对问题进行改进，提高医疗机构的服务质量。
调查目的本次患者满意度调查的目的是：1.评估患者对医疗机构服务的整体满意度；2.了解患者对医疗机构各项服务的评价；3.发现存在的问题，并提出改进建议。
调查内容本次患者满意度调查主要包括以下几个方面的内容：1.医疗机构整体印象：请评价您对医疗机构整体服务的满意程度。
2.医疗服务质量：请评价您对医疗服务质量（如诊断准确性、治疗效果等）的满意程度。
3.护理服务质量：请评价您对护理服务质量（如护士的态度、专业水平等）的满意程度。
4.环境条件：请评价您对医疗机构的环境条件（如舒适度、整洁程度等）的满意程度。
5.沟通与交流：请评价您与医疗工作人员的沟通与交流的满意程度。
6.支付与结算：请评价您对医疗费用支付与结算的满意程度。
调查方法本次患者满意度调查将采用问卷调查的方式进行。
我们将发放调查问卷给在医疗机构就诊过的患者，并鼓励他们诚实、客观地回答问题。
数据分析与改进收集到的患者满意度数据将进行统计与分析，以得出医疗机构的整体满意度评分，并针对不满意的方面进行问题分析。
在分析结果的基础上，我们将制定改进措施，优化服务流程，提升患者满意度。
结论通过本次患者满意度调查，我们希望能够全面了解患者对医疗机构的服务满意度，并根据调查结果进行改进，提供更好的医疗服务。
感谢您的参与和支持！如果您有任何关于患者满意度调查的问题或建议，请随时与我们联系。
谢谢！注：本调查的结果仅用于匿名分析和改进医疗机构服务质量的目的，不会涉及个人隐私信息的公开和共享。
肺结核患者个案调查表
肺结核患者个案调查表病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例1.一般情况 1.1姓名：1.2性别：⑴男⑵女1.3出生日期：年月日（年龄岁）1.4 职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）：宿舍的窗户面积（平方米）宿舍通风：⑴不开窗通风⑵不定时开窗通风⑶每日开窗通风宿舍环境卫生：⑴好⑵一般⑶差1.7 走读生及学生家庭内患者填写：住址：居住人数人居室面积（平方米）：居室通风：⑴不开窗通风⑵定时开窗通风⑶每日开窗通风居室环境卫生：⑴好⑵一般⑶差2.既往病史和接触史2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无2.2慢性肝病史：（1）有（2）无2.3慢性肾病史：（1）有（2）无2.4糖尿病史：（1）有（2）无2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 3.营养和其他健康状况3.1营养状况：⑴好⑵一般⑶差3.2睡眠状况：⑴好⑵一般⑶差3.3学习、工作和生活压力：⑴大⑵一般⑶小4.发病和就诊情况4.1是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月日4.2首次发病出现症状（打√ ）⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4就医过程5.确诊和治疗情况5.1确诊日期：年月日5.2网络直报时间：年月日5.3确诊医疗机构：5.4诊断结果：5.5确诊后是否休学治疗：（1）是（2）否如是，休学开始日期：年月日5.6是否休学住院治疗：（1）是（2）否若是，入院时间年月日出院时间年月日5.7是否休学居家治疗：⑴是⑵否5.8是否向学校办理病休手续：⑴是⑵否6.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取）6.1患者发现方式：(1) 因症就诊(2)转诊(3) 追踪(4)因症推荐(5)接触者检查(6)健康检查（集中筛查）⑺其他6.2结核菌素试验（ＰＰＤ）结果：（ｍｍ）×试验日期：年月日6.3Ｘ线胸片检查异常情况：左⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无右⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无空洞⑴有⑵无粟粒⑴有⑵无6.4痰菌实验室检查结果痰涂片结果⑴阴性⑵阳性⑶未查培养结果⑴阴性⑵阳性⑶污染⑷未查药敏结果Ｈ耐药敏感污染未做Ｒ耐药敏感污染未做Ｓ耐药敏感污染未做Ｅ耐药敏感污染未做初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他6.5诊断结果：6.6诊断分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型6.7登记日期：年月日6.8登记分类：⑴新患者⑵复发⑶返回⑷初治失败⑸其他6.9开始治疗日期：年月日6.10治疗方案：6.11治疗管理方式：⑴休学住院治疗⑵休学本地居家治疗⑶未休学在校治疗⑷回外地原籍治疗7.发病后的学习和生活情况7.1患者发病确诊前的上课地点绘出教室及班级分布图。
患者对护理工作满意度调查表
患者对护理工作满意度调查表女士/先生：您好！非常感谢您在患病时选择我们病区治疗，本病区全体护理人忠心祝愿您早日康复，并请您留下在住院期间对护理工作的感受和宝贵建议，这对我们提升护理质量，为来本病区治疗的朋友提供满意服务将大有帮助。
谢谢您的支持！一、治疗操作1.护士是否告诉您，您用的药治疗什么病？□是□否2.护士是否告诉您，用药以后需要注意什么？□是□否3.护士发放药后是否督促检查您按时服药？□是□否4. 您输液需要更换的时候，是护士主动来更换，还是您按呼叫器叫护士来换？□主动来□呼叫后来5. 您是否清楚每次抽血检查的目的是什么？□清楚□不清楚二、了解观察1.护士每天有没有来了解您吃了多少饭？□有□无2.护士每天都会问您夜里觉睡得好吗? □是□否3.您不能下地时，护士有没有拿听诊器听听您的胸部？□有□无4.您不能下地时，护士有没有每天查看您的小腿，询问您的感觉？□有□无5.当您感觉不舒服时，护士能否及时发现或询问? □是□否6.输液过程中，护士是否经常来询问您有没有不适的感觉？□是□否7.当您需要帮助时按呼叫铃后，护士是否在半分钟内来到您身边? □能□否8.在您输液或打针时，护士有没有告诉过您不舒服的时候立即通知护士？□有□无三、生活照顾1.住院期间不能自己洗头（洗脚、洗漱）时，谁来帮助您？□护士□家人/护工2.护士在帮助照顾您时，是否询问过您有没有不舒服的感觉？□是□否3.卧床后第一次下床前，护士是否为您做过检查？□是□否4.您清醒但不能下床活动时，护士是否有让您自己抬胳膊（头/腿）？□是□否四、尊重体贴1.在护士给您打针输液的过程中，会和您交谈吗？□会□不会2.当您不能活动（或手术后）时，下半身有穿衣服吗？□有□无3.在护士来打针输液或帮助照顾您时，是否会把围帘拉上（单间、套间除外）？□是□否五、讲解指导1.护士是否告诉过您，您的病需要注意什么？□是□否2.您疼到什么情况下（程度）会向护士或医生讲？□轻微/疼，但能忍受□无法忍受3.您知道躺在床上不活动时，可能有生命危险吗（肺炎、深静脉血栓）？□知道□不知道4.护士是否告诉过您的病吃什么种类的饭菜最适合？□是□否5.在您卧床后第一次下床前，护士是否告诉过您，下床活动时需要注意什么?□是□否6.当您不能下地活动时，护士是否每天来指导您做咳嗽/踝泵运动？□是□否7.护士是否告诉过您，下床活动有什么好处？□是□否8.护士是否和您讲过出院回家后需要注意哪些事情？□是□否9.护士和您讲过什么时候来医院复查吗？□是□否六、康复锻炼1.护士教过您康复锻炼的方法（动作）吗？□有□无2.有没有护士每天来检查您锻炼的方法是否正确？□有□无。
患者饮食调查表(1)
患者饮食调查表(1)
背景信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
饮食惯调查
1. 患者通常一天吃几顿饭？
2. 患者经常吃哪些主食类食物？请列举。
3. 患者是否有节制地摄入蛋白质、脂肪和碳水化合物等营养素？
4. 患者是否有特殊的饮食限制或禁忌？请列举。
5. 患者是否经常摄入水果和蔬菜？每天摄入的量是多少？
6. 患者是否喜欢喝含咖啡因的饮料？每天摄入的量是多少？
7. 患者是否喜欢吃垃圾食品（例如薯片、巧克力等）？每周摄
入的频率是多少？
8. 患者是否有特殊的食物偏好或厌恶？请列举。
饮食健康状况调查
1. 患者是否有体重问题（例如超重、偏瘦）？
2. 患者是否有营养不良或缺乏某些营养素的情况？
3. 患者最近是否有消化道不适或食欲不振等症状？
4. 患者是否有食物过敏或食物不耐受症状？
5. 患者是否有相关的营养需求或饮食规划？
建议
根据患者的饮食调查结果，建议如下：
1. 保持均衡饮食，注意摄入蛋白质、脂肪和碳水化合物的适量
比例。
2. 增加水果和蔬菜的摄入量，以满足膳食纤维和维生素的需求。
3. 控制咖啡因的摄入量，避免过度依赖咖啡因饮料。
4. 减少垃圾食品的摄入频率，尽量选择健康的零食替代品。
5. 根据特殊食物偏好或厌恶，合理安排饮食搭配。
6. 如有体重问题或营养不良，建议咨询专业医生或营养师，制定个体化的饮食计划。
请患者在饮食调查表上填写相关信息，以便更好地了解其饮食情况，并根据实际情况进行饮食建议。
住院患者健康教育调查表
住院患者健康教育调查表姓名：年龄：性别：住院科室/病房号：1. 您对自己的疾病/病情了解程度如何？( ) 很了解( ) 了解一些( ) 不太了解( ) 完全不了解2. 您是否清楚自己的治疗方案及用药情况？( ) 很清楚( ) 有一些了解( ) 不太清楚( ) 完全不了解3. 您是否接受过相关的健康教育？( ) 是( ) 否4. 如果接受过健康教育，请问您觉得这些教育对您有帮助吗？( ) 非常有帮助( ) 有一些帮助( ) 没有帮助( ) 没有接受过健康教育5. 您认为哪些方面的健康教育对您最有帮助？( ) 疾病的病因和发病机制( ) 自我管理和康复知识( ) 用药知识和用药安全( ) 饮食和营养( ) 运动和锻炼( ) 心理健康和生活方式( ) 其他______________________6. 您希望从医院获得哪些健康教育资源？( ) 书籍/手册( ) 宣传册/海报( ) 视频/音频( ) 互动讲座( ) 网上咨询平台( ) 其他______________________7. 您对医院提供的健康教育服务是否满意？( ) 很满意( ) 一般( ) 不太满意( ) 不满意8. 您对自己目前的健康状况满意吗？( ) 很满意( ) 一般( ) 不太满意( ) 不满意9. 您是否愿意参加一些与自己疾病相关的康复活动或社区健康讲座？( ) 是( ) 否10. 您对改善自己的健康状况有哪些期望和建议？______________________________________________________ _______________________________感谢您抽出时间填写这份调查表。
您的反馈对于我们改进医院的健康教育服务非常重要。
如有需要，请在下面留下您的联系方式，我们将尽快与您进行沟通。
联系方式：__________________________________________________日期：__________________。
课题 患者基本情况调查表
课题患者基本情况调查表# 患者基本情况调查表
## 姓名:
## 年龄:
## 性别:
## 身高（厘米）:
## 体重（千克）:
## 婚姻状况:
## 职业:
## 教育程度:
## 住址:
## 联系方式:
## 主要症状描述:
## 病史:
## 家族病史:
## 过敏史:
## 目前正在服用的药物:
## 饮食习惯:
## 生活习惯（吸烟、饮酒等）:
## 日常锻炼情况:
## 高危因素（如高血压、糖尿病等）:
## 最近一次体检结果:
## 就诊医院/诊所:
## 就诊日期:
## 主治医生姓名:
## 医生诊断:
## 计划治疗方案:
## 预约复诊日期:
## 备注:
---
以上是患者基本情况调查表，请根据实际情况填写完整。
这份调查表将有助于
医生更好地了解您的个人情况以进行适当的评估和治疗。
请务必如实填写，保证信息准确性。
请注意，本调查表仅用于患者基本情况的调查，不包含任何与AI、人工智能、Markdown、GPT等相关的内容。
查询相关信息请咨询医生或相关专业人士。
病人满意度调查表
中医院住院患者满意度调查表
尊敬的患者及家属：
您好！为了使您在住院期间得到更好的服务，满足您健康的需求，提高我们的医护质量，请您在阅读下表后认真填写，欢迎您为我们提出宝贵意见及建议，感谢您对我们工作的支持！
内容是否
1.在入院时，护士是否热情接待
2.在入院时，护士是否把你送入病室
3.入院后，护士是否给您铺好整洁的床铺
4.入院后，护士是否在5分钟内给您测量血压、脉搏、体温等
5.入院后，责任护士是否在10分钟内给您做入院宣教
6护士做入院宣教时是否详细（包括饮食指导、注意事项、留取
标本、环境介绍）
7.护士做入院宣教时态度是否和蔼？
8.护士的注射技术您是否满意？
9.护士在给您治疗时是否给您介绍用药的名称、作用及注意事
项？
10.护士在您入院24小时内给您做卫生处置了吗？
11.责任护士经常巡视病房吗？
12夜班护士经常巡视病房吗？
13护士巡视病房时询问您的感受吗？
14.护士能及时回答您的问题吗？
15.每天都有护士给您送一日清单吗？
16.对于一日清单上的疑问，护士能给您及时的解答吗？
17.您住院期间，护士的微笑服务做得好吗？
18.您住院期间，每天早晨和中午都有护士来帮您整理被子吗？
19. 您住院期间，护士每天在您打完针后，都让您在输液过程记
录上签名了吗？
20.您住院期间，您对医院的卫生满意吗？
21.您出院时，护士给您做出院指导了吗？
22.您出院时，护士将您剩下的口服药给您了吗？
23.护士给您介绍回家后药物的用法了吗？
您认为最满意的护士是：
请您留下宝贵意见：。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
“住院病人”对服务体会与满意程度调查表
科室：床号：姓名：性别：日期：年月日
尊敬的患者朋友：
您好!感谢您对我院的信任，为能够准确、客观地了解医院的医疗服务质量，特请您在百忙之中，协助完成这次调查。
填好问卷表后请您投入意见箱内，谢谢。
1．请问您这次住院，是以下哪一种情况?【多选】
1．门诊后住院 2．急诊后住院 3．其他医院转入
4．医院派人护送 5．其他(请注明)
2．请问您选择该院门诊看病，考虑的因素是以下哪种?【多选】
1．就近方便2．技术较高3．医院名气大4．候诊环境好 5．服务态度好
6．专家多 7．设备先进 8．收费合理 9．院内有熟人10．其他
3．您的职业是属于下列哪种?【多选】
企业事业机关农民离退休下岗学生商业本市外省市外企其他①
年龄18岁以下口 18～60岁口60岁以上口
4．请问您初入病房时，护士是否以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境、注意事项?
口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意
5．病房护士是否主动向您介绍过谁是您的主管护士和主管医生?
口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意
6．医生在给您诊断后，是否主动告知治疗方案、预期结果及预计费用等征求过您的
意见?
口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意
7．当您去做CT口、核磁口、彩超口检查时，对预约时间、及时出报告的服务满意吗?
口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意
7．1医生给您做检查时叫过您的姓名吗?
口5很及时口4及时．口3一般口2不及时口1很不及时
8．您住院需要做化验检查时，是否能够及时得到服务，您满意吗?
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8．1给您做检查时叫过您的姓名吗?
口5很及时口4及时口3一般口2不及时口l很不及时
9．您住院需要手术时，医生是否能够及时安排手术?【未手术者可不填】
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10．请问在手术(含介入治疗)前，您对主治医师的以下告知是否满意?【未手术
者可不填】
10．1手术目的口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意
10．2手术风险口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意
10．3预计费用口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意
10．4自费材料口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意
10．5进手术室时护士叫过您的姓名吗?问过您做什么部位的手术吗?
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10．6手术前麻醉医师来看过您吗?您对他告知的谈话满意吗?
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11．请问您在住院期间，主管医生或护士是否告诉过您以下病人应有的合法权利?
11．1知情同意口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意11．2参与医疗决策口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意
11．3清楚支出费：口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意
11．4保护隐私权口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意
12．您的主管医生每天查房的情况是以下哪种?【单选】
口5每天多次巡视口4每天二次口3每天一次口2隔天一次口l不查房
13．您住院后第几天接受上级医师或者科室主任第一次查房?属于以下哪种?【单选】口5住院当天口4住院第二天口3住院第三天口2一周口1未见到
14．给您服药时叫过您的姓名?告知注意事项吗?
口5很及时口4及时口3一般口2不及时口1很不及时
15．给您打针时叫过您的姓名?告知注意事项吗?
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16．当您病情发生变化时值班人员能及时赶到吗?
口5很及时口4及时口3一般口2不及时口1很不及时
17．您对住院期间的膳食服务满意吗?
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18．请问您对这家医院的卫生间清洁程度满意吗?
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19．请问您对病房床铺与被褥清洁程度满意吗?
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20．请问您对在病房里安静休养总体印象如何?
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21．请问在您转院或者出院时，医生是否向您提供了病情摘要及出院须知?
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22．请问您住院期间能否收到收费的明细清单?或有关费用的查询?
口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1不满意
23．在遇到问题时，您知道该院的投诉渠道吗(投诉电话口意见箱口接待部门口)?
口5很清楚口4清楚口3一般口2不清楚口1不知道
24．当您的亲友患病时，您愿意推荐介绍他(她)到这所医院去看病吗?
口5很愿意口4愿意口3一般口2不愿意口1很不愿意
25．您对该院医护人员在廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以权谋私方面满意吗?
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26．您对这所医院在当前开展的“医院评审”活动中，在医院服务方面改善情况满意吗?
口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意
27．您对该院有哪些方面的建议、要求?最不满意的事情是什么(可另附页)?
感谢您对工作的积极参与，您及家人的健康是我们的最大愿望！
河北燕达医院品质管理部。