患者调查表

“住院病人”对服务体会与满意程度调查表

科室：床号：姓名：性别：日期：年月日

尊敬的患者朋友：

您好!感谢您对我院的信任，为能够准确、客观地了解医院的医疗服务质量，特请您在百忙之中，协助完成这次调查。填好问卷表后请您投入意见箱内，谢谢。

1．请问您这次住院，是以下哪一种情况?【多选】

1．门诊后住院 2．急诊后住院 3．其他医院转入

4．医院派人护送 5．其他(请注明)

2．请问您选择该院门诊看病，考虑的因素是以下哪种?【多选】

1．就近方便2．技术较高3．医院名气大4．候诊环境好 5．服务态度好

6．专家多 7．设备先进 8．收费合理 9．院内有熟人10．其他

3．您的职业是属于下列哪种?【多选】

企业事业机关农民离退休下岗学生商业本市外省市外企其他①

年龄18岁以下口 18～60岁口60岁以上口

4．请问您初入病房时，护士是否以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境、注意事项?

口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意

5．病房护士是否主动向您介绍过谁是您的主管护士和主管医生?

口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意

6．医生在给您诊断后，是否主动告知治疗方案、预期结果及预计费用等征求过您的

意见?

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7．当您去做CT口、核磁口、彩超口检查时，对预约时间、及时出报告的服务满意吗?

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7．1医生给您做检查时叫过您的姓名吗?

口5很及时口4及时．口3一般口2不及时口1很不及时

8．您住院需要做化验检查时，是否能够及时得到服务，您满意吗?

口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意

8．1给您做检查时叫过您的姓名吗?

口5很及时口4及时口3一般口2不及时口l很不及时

9．您住院需要手术时，医生是否能够及时安排手术?【未手术者可不填】

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10．请问在手术(含介入治疗)前，您对主治医师的以下告知是否满意?【未手术

者可不填】

10．1手术目的口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意

10．2手术风险口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意

10．3预计费用口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意

10．4自费材料口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意

10．5进手术室时护士叫过您的姓名吗?问过您做什么部位的手术吗?

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10．6手术前麻醉医师来看过您吗?您对他告知的谈话满意吗?

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11．请问您在住院期间，主管医生或护士是否告诉过您以下病人应有的合法权利?

11．1知情同意口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意11．2参与医疗决策口5很满意口4满意口3一般口2不满意口l很不满意

11．3清楚支出费：口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意

11．4保护隐私权口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意

12．您的主管医生每天查房的情况是以下哪种?【单选】

口5每天多次巡视口4每天二次口3每天一次口2隔天一次口l不查房

13．您住院后第几天接受上级医师或者科室主任第一次查房?属于以下哪种?【单选】口5住院当天口4住院第二天口3住院第三天口2一周口1未见到

14．给您服药时叫过您的姓名?告知注意事项吗?

口5很及时口4及时口3一般口2不及时口1很不及时

15．给您打针时叫过您的姓名?告知注意事项吗?

口5很及时口4及时口3一般口2不及时口l很不及时

16．当您病情发生变化时值班人员能及时赶到吗?

口5很及时口4及时口3一般口2不及时口1很不及时

17．您对住院期间的膳食服务满意吗?

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18．请问您对这家医院的卫生间清洁程度满意吗?

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19．请问您对病房床铺与被褥清洁程度满意吗?

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20．请问您对在病房里安静休养总体印象如何?

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21．请问在您转院或者出院时，医生是否向您提供了病情摘要及出院须知?

口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意

22．请问您住院期间能否收到收费的明细清单?或有关费用的查询?

口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1不满意

23．在遇到问题时，您知道该院的投诉渠道吗(投诉电话口意见箱口接待部门口)?

口5很清楚口4清楚口3一般口2不清楚口1不知道

24．当您的亲友患病时，您愿意推荐介绍他(她)到这所医院去看病吗?

口5很愿意口4愿意口3一般口2不愿意口1很不愿意

25．您对该院医护人员在廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以权谋私方面满意吗?

口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意

26．您对这所医院在当前开展的“医院评审”活动中，在医院服务方面改善情况满意吗?

口5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意

27．您对该院有哪些方面的建议、要求?最不满意的事情是什么(可另附页)?

感谢您对工作的积极参与，您及家人的健康是我们的最大愿望！

河北燕达医院品质管理部