颈前外侧肌和颈筋膜

颈动脉鞘(carotid sheath)
• 是颈筋膜在颈总动脉、颈内动脉、颈内静 脉、迷走神经和颈袢周围形成的致密纤维 鞘。其动脉周围的鞘壁较静脉周围的厚， 该鞘通过周围的疏松结缔组织和相邻的筋 膜层相连（图7.65）。
• 颈筋膜椎前层( perevertebral lamina)覆盖于椎骨肌前面，并向对 侧延伸至前斜角肌、中斜角肌和肩胛提肌表面，构成了颈后三 角的底。当锁骨下动脉和臂丛神经从前斜角肌后方穿出时，连 同椎前筋膜一起从锁骨的后外侧下降达腋部，此部分椎前筋膜 则形成了腋鞘(axillary sheath)。向外侧伸展，椎前筋膜变的薄 而疏松，至斜方肌的下面已不能成为一层独立的筋膜。向上椎 前筋膜连于颅底。向下沿颈长肌前面下降续于上纵隔，在此与 前纵韧带相连。向前椎前筋膜通过疏松结缔组织与咽及其周围 的颊咽筋膜相隔。 • 此间的蜂窝组织间隙称为咽后间隙( retropharyngeal space)。向 外，这些疏松结缔组织把椎前筋膜与颈动脉鞘和胸锁乳突肌深 筋膜连系在一起。所有颈神经的前支开始均位于椎前筋膜的后 面，至菱形肌、前斜角肌的神经及膈神经在颈部一直走行于椎 前筋膜深面，而副神经则位于其浅面（见第8篇）。
• 斜方肌(trapezius)将在本篇肩胛肌群中描述。
胸锁乳突肌
• 胸锁乳突肌(sternocleidomastoid)(图7.63) 越过颈侧 部从上后向前内下斜行，并形成一突出的体表标志 （图7.62），尤其在收缩时更加明显。其中部厚而 窄，两端宽而扁。 • 胸锁乳突肌下方始于两个头，内侧头或胸骨头为一 圆形腱束，起于胸骨柄前面的上部，行向后外方 （图7.62，66）。外侧头或锁骨头宽度各异，含有 肌纤维束，从锁骨内l／3上面起始后几乎垂直上行 （图7.62，63，66）。两头起始处之间有一三角形 间隙，将其分隔，在体表形成一个相应的凹陷--锁 骨上小窝(lesser supraclavicular fossa)。
舌骨上肌群
• 舌骨上肌群(suprahyoid muscles)包括二腹肌、 茎突舌骨肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌。 • 二腹肌(digastric)(图7.66，67)有两个肌腹， 二肌腹之间借一圆腱相连，该肌位于下颌骨下 方，从乳突延伸至颏部，后腹较前腹长，起自 颞骨乳突切迹，向前下方斜行，前腹附着于下 颌骨底近中线处的二腹肌窝，向后下方倾斜与 后腹汇于中心腱，中心腱系于纤维腱环，有时 有滑液鞘包绕，穿过茎突舌骨肌，连于舌骨体 和舌骨大角（图7.66）。
毗临关系
• 胸锁乳突肌的浅面是颈阔肌和皮肤，肌的表面和颈阔肌之问有 领外静脉、耳大神经、颈横神经和颈深筋膜浅层。近肌的止点 处被一小部分腮腺覆盖。近起点的深面与胸锁关节、胸骨舌骨 肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌相邻。颈前静脉穿越胸锁乳突肌 深面和舌骨下肌群表面之间达锁骨上方。 • 颈动脉鞘和锁骨下动脉穿行于这些肌肉的深面。在肩胛舌骨肌 和二腹肌后腹之间，胸锁乳突肌上份深面，有颈总动脉、颈内 和颈外动脉、颈内静脉、面静脉、舌静脉、颈深淋巴结、迷走 神经及颈袢的分支。甲状腺上动脉的胸锁乳突肌支于肩胛舌骨 肌上缘穿入该肌的深面，胸锁乳突肌后部深面与夹肌、肩胛提 肌、斜角肌、颈丛、臂丛上部、膈神经、颈横动脉和肩胛上动 脉相邻。枕动脉穿行于胸锁乳突肌肌深面继而行于二腹肌后腹 下缘。副神经亦走行于胸锁乳突肌深面并发分支支配该肌，在 该肌的后缘中点稍上方穿出。在靠近该肌的止点处深面，有乳 突、夹肌、头长肌和二腹肌后腹。
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• 颈深筋膜气管前层(pretracheal lamina)很薄，但为甲状腺 提供了一个纤薄的筋膜鞘， 向上气管前层附于环状软 骨，向下延续至甲状腺下静脉周围的结缔组织而连于上 纵隔。 • 临床联系 颈深筋膜的浅层限制了脓肿向表面的扩散， 而使其下方的脓肿易于向外侧扩展， 如果脓肿位于颈 前三角，它可沿气管前筋膜向下扩散入纵隔，但由于气 管前层的筋膜在胸骨柄上方甚为薄弱，因此脓液常向表 面集中，并可在胸骨柄上方形成“突起点”。 • 椎前筋膜后方的脓液可向外侧扩散并突入颈后三角内， 或穿过椎前筋膜和颊咽筋膜形成咽后脓肿而突入咽部。
颈浅层肌和颈外侧肌
• 颈浅肌和颈外侧肌包括颈阔肌、斜方肌和胸锁乳突肌。 • 颈阔肌(platysma)(图7.53) 是一扁阔肌， 起于胸大肌 和三角肌上部表面的筋膜， 其纤维跨过锁骨于颈侧部 行向内上方。前部的纤维在颏联合下方和后部越过中线 和对侧重叠。中部纤维附着于下颌骨体的下缘， 或越 过下颌骨下缘于降口角肌深面向内上行，止于下唇对侧 半。后部纤维越过下颌骨及咬肌前外侧份止于面下部的 皮肤和皮下组织，其中大部分的纤维与靠近口角的口角 轴部肌融合。在颈阔肌深面，颈外静脉从下颌角下行至 锁骨中部。变异颈阔肌的大小变异很大，甚至有一侧或 双侧缺如，某些肌束可起于乳突、枕骨、斜方肌上部或 枕小肌( occipitalis minor)表面筋膜。
临床意义
• 斜颈(torticollis or wryneck)是由于一侧胸锁 乳突肌永久性地挛缩造成的颈部姿势异常。 斜颈在开始时多伴随强直性或慢性单侧胸 锁乳突肌痉挛，随后伴有斜方肌痉挛，特 别是锁骨部肌束痉挛性斜颈多发于成年， 这些异常表现说明了同侧肌肉的重要作用。 也是同侧肌活动功能失调的结果。然而这 些异常可通过颈部某些肌肉来协调或拮抗， 如头夹肌等。
• 肌束上行过程中，锁骨头旋转全胸骨头的后面， 在颈中部稍下方和胸骨头深面的肌纤维融合， 形成一个厚而圆的肌腹。 • 肌肉向上以一强韧肌腱止于乳突尖至乳突上外 侧面，另外，以一薄的腱膜止于上项线的外侧 半。起自锁骨部的肌纤维主要直接止于乳突； 起自胸骨部的肌纤维较表浅和倾斜向外上延伸 至枕部。因此，两个头的牵拉方向不同，故该 肌也可认为是“十字”交叉肌，和轻度的“螺 旋肌”（图7.48）。
颈深筋膜
• 颈深筋膜向上与枕骨的上项线、乳突及下颌骨底处的骨膜相融 合。位于下颌角和胸锁乳突肌前缘的部分特别致密强韧。在下 颌骨和乳突之间的颈深筋膜包裹着腮腺，并在腮腺浅层向上延 伸而附着于颧弓，称为腮腺筋膜( parotid fascia)。 • 从腮腺深面的筋膜向上延伸至茎突，形成一条强韧的茎突下颌 韧带(stylomandi bularligament)（见第6篇）。向下颈深筋膜 连于肩峰、锁骨和胸骨柄的骨膜。 • 在胸骨上缘稍上方筋膜分为浅深两层，浅层附着于胸骨柄前缘， 深层附着于胸骨柄的后缘及锁骨间韧带，二层之间形成一间隙， 称为胸骨上间隙(suprastemal space)。其内有少量蜂窝组织、 颈前静脉的下段、颈静脉弓和胸锁乳突肌的胸骨头段，有时还 有淋巴结。在颈后三角的下部，斜方肌和胸锁乳突肌之间的深 筋膜又重新分为浅深二层，浅层向下连于锁骨上缘，深层包绕 肩胛舌骨肌下腹及其位于胸锁乳突肌深面的中间腱，向下颈深 筋膜同锁骨周围的筋膜相融合，并连于锁骨和第一肋前端后面 的骨膜。
作用
• 二腹肌可使下颌骨下降而上提舌骨。 • 肌电图显示，在下颌骨的下降活动中，双 侧二腹肌总是同时收缩，且其收缩是在翼 外肌的收缩之后，尤其在下颌骨下降较大 幅度时其作用更为明显(Moyers 1950)。特 别在吞咽和研磨时，后腹的作用较强。
茎突舌骨肌(stylohyoid)(图7.66，67)
颈前外侧肌和颈筋膜
佛山市禅城区中心医院 李志鹏
颈前外侧肌和颈筋膜
·颈浅肌和颈外侧肌 ·舌骨上肌群 ·舌骨下肌群 ·椎前肌群 ·椎侧肌群
颈浅肌和颈外侧肌
• 颈前三角和颈后三角 胸锁乳突肌将颈侧分为 前后两个主要三角（图7.62，63）。 • 颈前三角(anterior cervical triangle)的前 界是前正中线；上界为下颌骨下缘和下颔角至 乳突的连线； 后方为胸锁乳突肌的前缘。三 角的尖位于胸骨上缘。颈后三角( posterior cervical triangle)的前界是胸锁乳突肌的后 缘， 下界是锁骨上面的中1/3部，后界是斜方 肌的前缘，尖位于胸锁乳突肌和斜方肌在枕骨 上的汇合处（这两个三角的分区和内容见第10 篇）。
茎突舌骨韧带(stylohoid ligament)
颈浅筋膜
• 颈浅筋膜( superficial cervical fascia)
• 覆盖于颈阔肌表面，一般很薄而难以成为 独立的一层。然而，它可含有大量的脂肪 组织，尤其是在女性，与其它所有的浅筋 膜一样，是位于皮肤和深筋膜之间起连接 作用的疏松结缔组织带。
颈深筋膜
• 颈深筋膜由纤维疏松结缔组织构成，位于颈阔肌内面， 并包裹颈部的肌肉和其他结构。在某些部位，颈深筋膜 形成明显的纤维鞘；而在其它多数部位则排列松散。 • 和身体其他部位的深筋膜一样，它在颈部血管周围形成 纤维鞘，将动脉及伴行静脉紧密地包裹在一起。颈深筋 膜的浅( superficial lamina)，也称为封套层 (investing lamina)，在颈部是项韧带和第7颈椎棘突 骨膜的延续，向前分前后两层包绕斜方肌， 在斜方肌 前缘汇合成一层疏松的蜂窝状组织覆盖颈后三角的浅面， 继续向前达胸锁乳突肌后缘，在此变的较为致密，又分 为两层包绕胸锁乳突肌，至其前缘又逐渐融合为一层， 向前覆盖于颈前三角，双侧筋膜在正中线相汇合，并附 着于颏联合和舌骨体上。
• 变异 二腹肌可无中心腱，而中部附着于下颌骨体，后 腹可接受起自茎突的一肌束或起自茎突的全部肌束而增 大，前腹可越过中线并向对侧扩展，且常与下颔舌骨肌 融合。 • 毗邻 二腹肌的浅面是颈阔肌、胸锁乳突肌、夹肌的一 部分、头长肌、乳突、茎突舌骨肌、下颌后静脉、腮腺 和下颌下腺。前腹的内侧是舌骨舌肌，后腹内侧是头侧 直肌、寰椎横突、副神经、颈内静脉、枕动脉、舌下神 经、颈内动脉、颈外动脉、面动脉、舌动脉和舌骨舌肌 （图7.67）。 • 神经支配二腹肌前腹由下牙槽神经的下颌舌骨肌支配； 后腹是由面神经支配。这两部分的不同神经支配与它们 分别来源于第1、2鳃弓的间充质有关（见第3篇）。
• 神经支配胸锁乳突肌由副神经，第2、3颈 神经或有第4颈神经支配，过去认为这些颈 支全为本体感觉性的，但临床资料提示其 中某些神经纤维是运动性的(见Fitzgeral 等1982)。
作用
• 作用 单侧的胸锁乳突肌收缩，可使头向同侧肩部 倾斜，同时旋头使面朝向对侧，这一运动发生于向 对侧前上方观看时。但胸锁乳突肌最经常和最普通 的作用，是头在水平方向上或大或小的从一侧到另 一侧的观察事物的运动。下端固定两侧肌肉同时收 缩可牵拉头向前以协助颈长肌屈颈，这一运动常发 生在用餐时。当仰卧时，双侧肌肉收缩可抬头。当 头部固定，可协助提胸以助深呼吸。肌电图观察 (de Sousa1973)提示在向双侧旋转过程中，胸骨头 的肌纤维比锁骨头纤维有更强的作用。但两部分肌 纤维都不同程度地参与以上所有的运动。这一研究 提示，胸锁乳突肌也参与颈部的屈伸运动。
• 以一小肌腱起自茎突后面近基部，行向前下方，止 于舌骨体和大角结合处，肩胛舌骨肌止点的正上方。 在其近止点处，有二腹肌的中心腱穿过。变异偶尔 可见到茎突舌骨肌缺如或双肌，有时可以位于颈外 动脉的内侧，也可以止于二腹肌或舌骨上或舌骨下 肌群。 • 神经支配 茎突舌骨肌由面神经分支支配。 • 作用 茎突舌骨肌上提舌骨，并牵拉舌骨向后使口腔 底变长。尽管有些放射资料对研究茎突舌骨肌的作 用是有用的（Delmas和Senecosl 1977），但其在语 言、咀嚼和吞咽中的确切功能还有待于全面综合分 析。
• 神经支配 颈阔肌接受面神经颈支支配，该支 在下颌角处于颈阔肌深面下行。 • 作用 颈阔肌似无重要功能。其收缩可使下颌 和颈侧之间的凹陷变浅，并可引起颈部皮肤形 成紧张的斜嵴。其前份最厚，可协助降下颌骨， 通过它与唇部和口角轴的附着作用，在惊吓和 惊奇时可下拉口角和下唇。 • 肌电图研究显示，在突然深吸气时， 该肌有 活动(de Sousa 1964)，在突然、剧烈地用力 时，颈阔肌常出现强劲地收缩。