继发性高血压鉴别诊断.ppt

Company Logo
各种病因高血压的诊断频率（%）
作者、报告年份 Gifford1969
例数
N=4339
原发性高血压 89%
Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等1987
689
665
1000
3783
94%
94%
95.3%
92.1%
慢性肾脏疾病 5
以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子
醛固酮
肾素
血管紧张素原
刺
血管紧张素I
激
分
血管紧
泌
张素转Biblioteka Baidu
醛
换酶
血管紧张素II
固
酮
Company Logo
病理和发病机制
❖ 内分泌性高血压
皮质醇增多症：下丘脑垂体分泌ACTH样物质刺激肾上腺皮 质增生或发生肿瘤，造成肾上腺皮质激素分泌增多，钠水 潴留。 嗜铬细胞瘤：释放过量儿茶酚胺，引起阵发性或持续性血 压增高。 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤所致醛固酮 自主性分泌过多，导致钠水潴留。
4
5
2.4
5.6
肾血管疾病
4
1
0.2
1.0
0.7
主动脉缩窄
1
0.1
0.2
—
—
原发性醛固酮 0.5
0.1
—
0.1
0.3
柯兴综合征
0.2
—
0.2
0.1
0.1
嗜铬细胞瘤
0.2
—
—
0.2
0.1
口服避孕药
—
—
0.2
0.8
1.0
Company Logo
6
病理和发病机制
❖ 肾性高血压主要发生于： 肾实质病变 肾动脉病变
❖ 肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性， 间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小 动脉狭窄。
❖ 肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。
Company Logo
肾实质性高血压病因
❖ 急性和慢性肾小球肾 炎
❖ 慢性肾盂肾炎
❖ 多囊肾、马蹄肾、肾 发育不良
❖ 肾结核、肾结石、肾 肿瘤
❖ 结缔组织疾病所致肾 脏病变
❖ 糖尿病肾病 ❖ 肾淀粉样变 ❖ 放射性肾炎 ❖ 创伤性肾损害
❖ 泌尿道阻塞所致肾脏 病变
Company Logo
肾血管性高血压
❖各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分 支狭窄引起血流动力学严重障碍
❖动脉粥样硬化 ❖大动脉炎 ❖纤维肌性发育不良
Company Logo
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
Company Logo
实验室检查
❖ 由简单到复杂，根据临床线索依次进行 1.常规检查
血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声；
2.专业范畴检查：
血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平 主动脉和肾动脉CTA或MRA、肾和肾上腺CT或MRI，睡眠 呼吸监测。
Company Logo
肾实质性高血压
常见病因
肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
❖ 心血管病变：
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞
其他：
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征 严重贫血
继发性高血压鉴别诊断
主要内容
一 继发性高血压常见病因分 类
二
继发性高血压的病理和发 病机制
三
继发性高血压的常见临床 表现
Company Logo
四
继发性高血压的临床诊断 方法及治疗
高血压
❖ 高血压是一种以体循环动脉压升高为主 要特点，由多基因遗传、环境及多种危 险因素相互作用的全身性疾病。
❖ 原发性高血压
继发性高血压
5-10%
95%
Company Logo
继发性高血压
❖ 定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血 压。
❖ 临床意义： 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压； 2.如能祛除病因，可根治高血压； 3.明确病因，药物治疗有的放矢； 4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高。
Company Logo
Company Logo
病理和发病机制
❖大血管病变：先天性主动脉缩窄和多发性大动 脉炎等，可在主动脉各段造成狭窄。
❖颅脑病变：主要是由于颅内压增高所致。 ❖高原病：主要与高原气压及氧分压低致组织缺
氧有关。
Company Logo
病理和发病机制
❖口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS 而致血压增高，停药可逐渐恢复。
肾血管性高血压的临床特征
Company Logo
肾血管性高血压
Company Logo
Company Logo
继发性高血压的特征
筛查对象
❖中、重度血压升高的年轻患者 ❖症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 ❖降压药联合治疗效果差 ❖急进性和恶性高血压患者
Company Logo
提示继发性高血压的病史及临床表现
❖ 高血压的病程、血压水平、治疗的反应：
顽固性恶性高血压； 突发高血压或原来控制良好的高血压恶化
❖ 多囊肾的家族史 ❖ 肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全 ❖ 服用药物：避孕药、激素等 ❖ 阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗 ❖ 睡眠呼吸暂停综合症
Company Logo
继发性高血压的临床表现线索
❖阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质 增生
❖低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多 症
❖向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症 ❖浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压
面色红润 血压较容易控制
面色苍白（合并贫血） 血压高且难以控制
Company Logo
肾血管性高血压
是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： ❖ 多发性大动脉炎 ❖ 肾动脉纤维肌性发育不良 ❖ 动脉粥样硬化 发病机制： ❖ 肾动脉狭窄导致肾脏缺血， ❖ 激活RAAS
Company Logo
❖血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主 动脉缩窄、大动脉炎
Company Logo
提示继发性高血压的体征 ❖Cushing面容 ❖腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤） ❖胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄） ❖股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄） ❖甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢） ❖主动脉瓣舒张器杂音（主动脉瓣关闭不全）
很常见 诊断线索： ➢ 肾炎病史、多囊肾家族史 ➢ 尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性 ➢ 镜下可见管型和红细胞 ➢ 肾功能不全
Company Logo
肾实质性高血压
❖ 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别
原发性高血压伴肾脏损害
肾实质性高血压
长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常 肾功能不良后出现高血压 肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿） 肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）