出院后早产儿医学、生长和发育异常的早期识别和处理

早产儿特点
血液系统 血容量足月儿85ml/kg,早产儿89-105ml/kg 孕期，铁经胎盘主动从母体转运至胎儿循环 出生时铁储备量与出生体重和胎龄密切相关 估计约75mg/kg体重 在孕期的最后8周，随着肝脏体积的增大其 总铁含量明显增加 出生时血红蛋白含量较高(Hb153-156±12-13g/L) 早产晚期贫血、缺铁问题

运动发育迟缓的早期识别
运动发育里程碑：有无运动发育迟缓？ 脑瘫通常表现为严重的运动发育迟缓，虽然 这些迟缓在生后几个月才逐渐表现出来 神经运动检查： 包括肌张力、肌力、深腱反射，协调性，姿 势、步态的观察 观察运动的质量：姿势的控制、运动、操 作，动作、躯干是否对称、平衡、协调？ 大脑神经运动成熟度（原始反射和姿势反应）
早产儿特点



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泌尿系统 早产儿肾功能发育未成熟 浓缩功能和肾溶质负荷(renalsolidload) 500-700mOsm/Lvs1400mOsm/L 肾糖阈较低 晚发性酸中毒(lateonsetmetabolicacidosis)： 碳酸氢根阈值低，排酸能力差
早产儿特点


免疫系统 发育不成熟 非特异免疫 皮肤粘膜屏障 脐部 血补体水平等低下 特异性免疫 IgM IgG sIgA
早产儿呼吸系统疾病的管理和处理



管理和处理 如有上述警告体征，及时转诊至专科，与专科 医生协同管理 指导喂养：注意体位、液体限制、提供足够热 能和营养素，监测体重增长 指导父母监测呼吸频率、胸部物理治疗 避免呼吸道刺激物，避免呼吸道感染 提高父母的护理技能
早产儿医学问题的早期识别
消化系统 如黄疸、胃食管返流（GERD）、小肠综合征 （短肠）、肠吸收不良综合征、TPN 出院的婴儿 早期识别： 病史：了解住院期间有无以上情况，出院时的 喂养情况、药物治疗 特别了解出院后喂养情况、大便次数、性状， 睡眠和养育，体格生长

3月龄6月龄监测重点
视觉和听力 视觉、听力检测 视听行为 神经运动发育---------发育里程碑 肌张力、四肢活动度、对称性、姿势 神经反射： 原始反射-----由大脑低级中枢－延髓和中脑所控制， 在出生时已发育完善，随大脑皮层发育，高级中枢控制占 优势而消失 姿势反射（保护性反射）------随大脑皮层发育，高级 中枢控制占优势，姿势反射逐步形成，反映大脑成熟度 提供早期干预指导和转诊信息
早产儿特点
呼吸系统 呼吸频率40-45（<60次/分） 膈肌运动为主-腹式呼吸 早产儿： 常出现周期性呼吸，即呼吸停止<20秒，但不伴有心率 缓慢及发绀 反复呼吸暂停：呼吸停止>20秒，伴有心率缓慢<100次 /分及发绀 慢性肺部疾病(CLD) 支气管肺发育不良（BPD) 气道梗阻
早产儿特点

神经运动评估和标准化的发育筛查
新生儿行为神经评定(NBNA) 神经运动评估：新生儿20项行为神经评估 INFANIB(20项） CDCC 一般发育筛查： 年龄阶段发育监测问卷（ASQ家长用），DDST, Bayley婴儿精神发育筛查量表 孤独症筛查：CHAT(儿童孤独症筛查量表） 语言发育筛查：早期语言发育筛查量表
早产儿神经系统疾病的早期识别
早期识别 喂养和养育史：有无喂养困难？吸吮与吞咽 的协调性？ 易激惹、或嗜睡 拒奶,喂养困难或喂养时呈角弓反张状,喂养时 常有噎食、呛咳 生长迟缓：体重增长不良 睡眠周期节律紊乱、哭闹难以抚慰

早产儿神经系统疾病的早期识别
早期识别 体格检查： 外貌：特殊容貌？躯干、肢体的发育和对称 性？眼球震颤？哭声和面部肌肉 神经、运动检查：肌张力（增高或降低）、 姿势、活动度、对称性、反射 视听感觉系统：脑干听诱发电位 大脑MRI 或CT 脑电图 必要的实验室检查
早产儿喂养问题的早期识别


喂养“警告”指征 <2个月矫正年龄，24小时喂养次数<8次,或排湿 尿片<6-8片/24小时 每次喂养持续时间>30分钟,<6次/天 未按要求稀释奶粉,配方奶浓度过浓或过稀 用豆奶粉或羊奶喂养婴儿 喂养容量没有随年龄增加,反而下降 喂养时婴儿哭闹、不舒服，呼吸不畅，很难完 成喂养
早产儿体格生长异常的早期识别
体格生长监测指标： 体重、身长、头围 校正年龄<40周的早产儿---宫内生长曲线图 校正胎龄>40周的早产儿----“中国儿童生长标 准”或“世界卫生组织儿童生长标准” 根据早产儿体格生长趋势和速度，结合早产 儿的胎龄、出生体重、喂养情况进行综合评价 原则上2岁以内应使用矫正月龄进行评价
出院后早产儿医学、生长和发育 异常的早期识别和处理
海口市妇幼保健院 林 尧
早产儿发育特点

各器官生理功能未发育成熟 -------早产相关疾病和并发症 生长加速 较高的代谢需求 营养储备少
早产儿特点


神经系统 大脑皮层兴奋性低，对外界刺激反应易于疲劳， 以睡眠状态为主；皮层下中枢兴奋性高，呈蠕动 样动作 神经系统未发育完善，容易并发： 颅内出血----脑室内出血（IVH)脑室管膜下出血 脑室周围白白质软化 脑白质发育不良 宫内发育迟缓（IUGR)

常用发育评估方法



婴幼儿发育评估：Gesell, Bayley 运动发育评估：Peabody 运动发育量表 语言发育评估：CDI 孤独症评分量表：CARS 社会适应能力：社会适应量表
医学评估（Medical Evaluation)
医学诊断评估---鉴别诊断病因 评估内容： 病史：早产原因、住院诊断、视觉和听觉评估； 回顾代谢性疾病的筛查和生长曲线图；综合判 断 大脑影像学、EEG、遗传（基因）、代谢实验 室检查 请专科人员会诊，制定综合干预方案： 儿童神经科医生、发育行为儿科、康复科、其他 相关科室。。。




消化系统 最基本的进食动作—觅食反射、吞咽反射是否协调 溢乳---注意避免吸入、窒息 胃食道反流 肠壁通透性:以吞饮方式（phrocytosis）吸收，易 产生过敏与感染 肝功能、血脑屏障发育不完善----高胆红素血症， 胆红素脑病 特殊问题：低蛋白血症、低血糖、坏死性小肠结肠 炎（NEC)等

宫内生长曲线最常用Fenton曲线
宫内生长曲线是当前早产儿早期生长评价的最主要方法
张亚钦,等.中国儿童保健杂志.2013;21(8):820-823
体格生长异常的早期识别


体格生长“警告”指征 体重下降或明显低于百分位范围(落后于期望的 百分位生长曲线)：体重生长曲线走向落后于参 考曲线的走向 过多的体重增长:在短期内跨越2个百分位 按矫正年龄的体重增长不良:(见表) 生长速率缓慢，平行于P3
早产儿医学问题的早期识别


神经系统： 早产儿颅内出血（IVH)、脑室周围白质软化、 脑白质发育不良、宫内发育迟缓（IUGR) ，有 胆红素脑病、低血糖伴惊厥、先天性感染有发 生脑瘫、癫痫、脑积水、视听障碍、智力低下、 学习困难的高风险 早期识别 病史：上述的高危史、染色体异常、宫内感染、 酒精、药物暴露、遗传代谢疾病
早产儿呼吸系统疾病的早期识别
早期识别 喂养困难、吃奶停顿、口周发绀、张口呼吸 体重增长不良 体格检查的警告体征： 静息呼吸频率快（〉60次/分） 呼吸不规律，有呼吸暂停现象：呼吸停止>20 秒，伴有心率缓慢<100次/分及发绀 呼吸费力，有吸气性凹陷 呼气相延长或呼气性喘鸣、肺部罗音 辅助检查：胸部X 线或CT
体重增长不良指标

矫正年龄 36-40 周(weeks) 足月-3月龄 3-6月龄 6-9月龄 9-12月龄 1-2岁
转诊指征 低于25g/d 750g/月 低于20g/d 600g/月 低于15g/d 450g/月 低于10g/d 300g/月 低于6g/d 180g/月 低于1kg
发育监测（Developmental surveillance)

发育监测（每次随访）： 引起家长对儿童发育的关注和重视 从家长的观察和经验中获取信息，如“对孩子的发育、 行为有无担忧？” 记录并保存儿童发育史-询问与年龄相关的发育问题 “自从上次体检自今，孩子的发育有什么变化？能做什么？” 发育是否明显落后于年龄里程碑？发育组分是否偏离正常轨 迹？是否发育倒退？ 对儿童发育进行准确观察？？详细的体格和发育检查 鉴认影响儿童发育的危险和保护因素环境，基因，生 物，社会人口学 准确记录并保存发育监测过程及发现-包括是否需要转诊 至专科，或早期干预，预定随访时间等

早产儿消化系统疾病的早期识别
早期识别 临床“警告”指征：呕吐或返流 体格生长不良，伴有呕吐或反流的临床指征： 持续吐出、拒吃，喂养时呼吸暂停，伴或不伴有 背部后仰（角弓反张样），仅在睡眠时接受喂养 持续呕吐，尤其是伴有其他体征和症状，如腹泻、 脱水 疼痛或明显的不舒服，或频繁的呼吸道感染（常 是胃食道返流或GER的症状）
早产儿发育异常的早期识别

神经心理行为发育监测与评估 发育监测：每次随访时进行发育监测，如发现 可疑异常或行为偏异，采用标准化的发育筛查 或发育评估量表进行发育评价。 发育评价：定期使用标准化的发育筛查与评估 量表进行发育评价。使用矫正月龄对2岁以内早 产儿进行评价

定

义
发育监测（Developmental surveillance) 发现、鉴认具有发育迟缓风险儿童的过程 发育筛查(Developmental screening) 应用标准化筛查工具鉴认已发现的风险、或需要进行 复杂或综合评估的儿童。 不能准确描述功能障碍或残疾的性质或程度，不能用以 诊断儿童发育迟缓 发育评估(Developmental evaluation) 鉴别并确定影响儿童的特殊发育性疾病的综合、复杂过程
体格生长异常的管理和处理



管理和处理 如有体格生长异常的警告指征，鉴别寻找原因(各 系统相关病史、症状、体征）转专科 增加能量密度 如有喂养“警告”指征，鉴别寻找原因 指导喂养：注意指导配方粉的冲调、喂养姿势、 喂养后体位、喂养次数和量，监测体重增长 提高父母的护理技能 增加随访次数1次/月，定期监测体重。如连续2次 无明显改善，转上级医疗机构或各专科会诊
早产儿消化系统疾病的早期识别
早期识别
临床“警告”指征： 体格生长不良，伴有便秘、腹胀 频繁/慢性的大便稀、水样，量多，或有恶臭， 尤其是伴有其他体征和症状时，如脱水、呕吐 臀部皮肤糜烂或脱落 大便色灰、白或浅，或带血
早产儿消化系统疾病的管理和处理




管理和处理 如有上述消化系统临床“警告”指征，及时转诊 至专科，了解专科诊治情况并随访 指导喂养：注意指导配方粉的冲调、喂养姿势、 喂养后体位、喂养次数和量，监测体重增长 指导父母监测喂养后的过敏表现、大便性状、次 数和喂养耐受情况 提高父母的护理技能

早产儿神经系统疾病的管理和处理
管理和处理 定期的神经运动监测和评估 定期的发育筛查和评估 指导早期干预 追踪随访 转诊神经科进行医学疾病的诊断和鉴别 特殊康复治疗 神经专科、发育行为、康复等多学科协作
早产儿医学问题的早期识别
呼吸系统 常见：慢性肺部疾病（CLD）/支气管肺发育不 良（BPD）、反复呼吸暂停、气道梗阻 CLD占NICU 出院病儿的5-35%，症状常在出院 后2年内消失 早期识别： 病史：了解住院期间和出院情况，有无以上情 况，药物治疗（出院后是否仍药物治疗） 体检：特别注意呼吸情况
早产儿特点
循环系统（circulationsystem)： 胎儿循环(fetal circulation)----过渡循环 (transitional circulation)-----“成人”循环 (adult circulation) 肺循环阻力的下降 卵园孔的关闭--------卵园孔 PaO2增加，动脉导管的关闭--------动脉导管未 闭? 先天性心脏病?
早产儿发育筛查和评估
发育评价内容： 神经行为测定和神经运动检查：矫正胎龄40周 时进行新生儿神经行为测定；每次随访时应进行 儿童神经运动检查。 发育筛查:矫正3、6、9、18月龄，实际年龄30 月龄,采用标准化的发育筛查量表 发育评估:矫正12月、24月龄、实际36月龄发 育评估（Gesell 或Baley) 其他:矫正18月龄，30月龄M-CHAT 或ABC 孤 独症筛查