中国糖尿病医学营养治疗指南(2010年版)
糖尿病营养治疗指南解读2010
GI越低血糖升高幅度越小
葡萄糖，GI=100 籼米饭，GI=63 籼糯米饭（热），GI=65 籼糯米饭（冷），GI=95
黑米饭，GI=55
60 血糖（mg/dl） 50 40 30 20 10 0 30 60 时间（min）
曾悦. 中国农业大学;2005年
90
120
白面包与通心粉的区别
面对超重或肥胖的考虑
推荐级别
对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体， 应建议减轻体重 在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当地减轻体 重可以改善胰岛素抵抗 低糖类或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内） 可有效减轻体重 就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比 例更关键 不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d） 的营养治疗 近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖， 因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素
单不饱和 脂肪酸
• 改善脂代谢紊乱 • 改善糖耐量
量与质综合考虑与推荐
推荐级别 推荐量 推荐意见
A A C D B C
应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量 占能比 比不超过10% <10% 进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（<7%），更有 占能比 利于控制血胆固醇及LDL-C水平 <7% 限制胆固醇摄入，每天不超过300mg 可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过 总能量摄入的10% 每周可吃2～3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的 海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些 绿叶蔬菜） <300mg/d 占能比 <10%
尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的 长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力
2010版中国糖尿病防治指南解读
2010版中国 型糖尿病防治指南 版中国2型糖尿病防治指南 版中国
中国最新流行病学调查显示： 中国最新流行病学调查显示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行
糖尿病患病率
糖尿病前期患病率
年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 9.7% 万成年人有糖尿病男性5,020 5,020万 女性4,220 4,220万 万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。 糖尿病前期的患病率15.5% 15.5%。 糖尿病前期的患病率15.5%。
解读2010版中国2 解读2010版中国2型糖尿病防治指南 2010版中国
修改要点介绍
• • • • • • • • • • • 中国糖尿病的患病率 中国糖尿病的诊断标准 关于糖尿病的控制目标 关于糖尿病的控制目标 高血压的控制目标 新的降糖药物在中国的上市 降糖药物的选择和高血糖 高血糖治疗流程图 降糖药物的选择和高血糖治疗流程图 胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病 手术治疗糖尿病 关于特殊人群的血糖控制 抗血小板治疗 下肢血管病变
International Diabetes Federation.Global Guideline on Pregency and Diabetes.2009.
妊前DM或妊期新发现DM
无低血糖前提下 理想目标值：HbA1c<6% 毛细血管血糖:餐前、睡前及夜间<5.4mmol/L 餐后峰值不高于7.1mmol/L
注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱 达标的前提是安全可行； 较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱
妊娠期高血糖
妊前DM计划妊娠 计划妊娠 妊前
《中国糖尿病医学营养治疗指南》解读
MNT 推荐意见
● 任何糖尿病和糖尿病前期患者均需要依据治 疗目标接受个体化 MNT，在熟悉糖尿病治疗的营养 （医）师指导下完成效果更佳（推荐级别：A，证据：多中 心临床随机对照和队列研究）。
● MNT 可节约医疗费用，改善临床结局(推荐 级别：B，证据：指南推荐)。指南建议将 MNT 纳入 相关医疗保险报销范围（推荐级别：D，证据：专家 意见）。
不但有减肥效果，还具有改善胰岛 素敏感性和降糖等功能。
然而，大多数患者不能长期坚 持减肥计划，运动结合饮食、生活方 式的调整具有更好的减肥效果。极 低能量饮食(≤800 kcal/d)可迅速减 轻 2 型糖尿病患者的体重，并改善其 血糖和血脂状况，但该疗法难以坚 持，患者在终止治疗后，体重容易反 弹。因此，极低能量饮食不适宜用 于长期治疗 2 型糖尿病，医生应考虑 结合其他生活方式干预措施。
糖尿病医学营养治疗
MNT 是医生治疗所有类型糖 尿病的基础，也是糖尿病自我教育 中不可或缺的组成部分，应贯穿至 糖尿病预防的所有阶段。
指南建议，在 MNT 综合治疗小 组中，应由一位熟悉 MNT 且具备丰 富营养治疗知识和经验的营养（医） 师发挥主导作用，同时小组成员（包 括内分泌科医生和护士）均应熟知 MNT 内容并支持 MNT 的贯彻实施。
早在上世纪90年代初，美国糖尿病学会（ADA）率先 提出了糖尿病医学营养治疗（MNT）的概念，并以指南的 形式列出了具体的营养治疗建议。如今，我国临床医生 和患者盼望已久的《中国糖尿病营养治疗指南》（以下简称 为“指南”）终于诞生了。指南为首个针对某类疾病的医学 营养指南，由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会 营养医师专业委员会专家编写，基于近年来MNT的循证 医学证据及科研进展、中国糖尿病流行病学特点和营养 现状，荟萃了糖尿病MNT近15年来的循证依据，并首次 在国内指南中引入了证据分级系统对证据进行分类。
《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》解读
《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》解读蛋白质表4：蛋白质部分推荐意见及证据推荐推荐意见证据级别1.对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比D专家意的10%-15%见1.2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反B指南推应。
纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖荐1.目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。
蛋白质摄入>20%能量对D专家意糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚见1.在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势B 小样本RCT1.乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾BRCT病发生的风险根据膳食营养素参考摄入量（DRIs）的推荐，可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入10%-35%。
糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。
在健康人和2型糖尿病患者中开展的大量研究表明，食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平，但会导致血清胰岛素反应性升高。
在糖尿病患者中开展的短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感。
蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。
维生素及微量元素没有证据表明糖尿病患者需要常规补充抗氧化剂及微量元素，但是在老年、妊娠、儿童期或者需要量增加的状态下可以适量补充。
小结：糖尿病的医学营养治疗在实施过程中，需要营养（医）师配合临床医护人员的工作，融合患者的日常生活，保证基本的营养需要，实现根据个人营养状况调整营养治疗方案，从而最终改善患者的临床结局和生活质量，避免并发症的发生。
糖尿病医学营养治疗指南总论及解读
内容概要：2010年中国糖尿病医学营养治疗指南（简称“指南”）的编写及审定专家由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会的常务委员专家构成。
由两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编，同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。
指南的制定参照世界卫生组织的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病医学营养治疗的现况，首先建立指南制定的方法学原则。
“糖尿病医学营养治疗”的目标医学营养治疗（Medical nutritional therapy，MNT）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。
指南旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。
糖尿病医学营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。
MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。
指南中的营养素推荐解读（一）能量能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。
能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。
由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。
短期研究表明，适度减肥可使2型糖尿病患者轻胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压。
长期研究(≥52周)表明，药物减肥对于2型糖尿病患者，可适度减轻体重，降低HbA1C 水平。
运动不但具有减肥效果，还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能。
2010版中国2 型糖尿病防治指南要点
2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路 径
综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症 等不同个体化。 儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命 较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾 病等患者血糖控制目标宜适当放宽。 在调整治疗方案时，可将HbA1c≥7%作为2型 糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案 的重要判断标准。
基于导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变(胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损)。
高血糖的药物治疗
1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，2型糖尿病患者由于口服降糖药 的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖。 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 1.一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以 考虑启动胰岛素治疗。 2.对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作 为一线治疗药物。 3.出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 4.起始剂量为0.2U/(kg· d)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。 5.初发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素 抵抗和β细胞功能下降。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短 期使用胰岛素治疗
血糖监测
HbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方 案的重要依据之一。正常值范围为4%～6%，在治疗之初建议每 3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每3～6个月检查一次。 自我血糖监测（SMBG）是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测， 用以了解血糖的控制水平 和波动情况。可采用便携式血糖仪或尿糖的检测。 其他心血管疾病风险因子的监测。 血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要 作用。血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因 子。对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂。 在患者每次就诊时均应测量血压。指导高血压患者每日在家 中自我监测血压并记录。
中国2型糖尿病防治指南(2010年版)
·附录·中国２型糖尿病防治指南（２０１０年版）中华医学会糖尿病学分会目 录………………………………………………………………………………………………………………………………………序略中国２型糖尿病防治指南（２０１０年版）编写说明略…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………中国２型糖尿病及其并发症的流行病学Ｓ２…………………………………………………………………………………………………………………糖尿病的诊断与分型Ｓ４……………………………………………………………………………………………………………糖尿病防治中的三级预防Ｓ６…………………………………………………………………………………………………………………糖尿病的教育和管理Ｓ７……………………………………………………………………………………２型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径Ｓ９………………………………………………………………………………………………………２型糖尿病的医学营养治疗Ｓ１０……………………………………………………………………………………………………………２型糖尿病的运动治疗Ｓ１１…………………………………………………………………………………………………………………………………戒烟Ｓ１１…………………………………………………………………………………………………………………高血糖的药物治疗Ｓ１２……………………………………………………………………………………………………………２型糖尿病的手术治疗Ｓ１４……………………………………………………………………………………………………２型糖尿病心脑血管疾病防治Ｓ１６低血糖Ｓ１８………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………糖尿病的急性并发症Ｓ１９………………………………………………………………………………………………………………糖尿病的慢性并发症Ｓ２０糖尿病的特殊情况Ｓ２６…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠Ｓ２６…………………………………………………………………………………………………………儿童和青少年糖尿病Ｓ２７……………………………………………………………………………………………………………………老年糖尿病Ｓ２８…………………………………………………………………………………………………………围手术期糖尿病管理Ｓ２９…………………………………………………………………………………………………………………糖尿病与感染Ｓ２９…………………………………………………………………………………………………………糖皮质激素与糖尿病Ｓ３０…………………………………………………………………………………………………………………………抑郁症Ｓ３０………………………………………………………………………………………………精神疾病、ＨＩＶ／ＡＩＤＳ和糖尿病Ｓ３０…………………………………………………………………………………………………………………………代谢综合征Ｓ３０………………………………………………………………………………………………………糖尿病初诊和随诊简要方案Ｓ３１……………………………………………………………………………………………………………………英文缩略语对照Ｓ３２常用降糖药（不包括胰岛素）Ｓ３３…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………常用胰岛素及其作用特点Ｓ３３…………………………………………………………………………………………………………………糖尿病常用降压药Ｓ３４常用调脂药物Ｓ３５………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………口服葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＴ）方法Ｓ３５………………………………………………………………………………………………………………………常用体质指标Ｓ３５………………………………………………………………………………………………………………常用化验数据及换算Ｓ３６………………………………………………………………………………………中国２型糖尿病防治指南制订委员会名单Ｓ３７……………………………………………………………………………………………………………参考文献略序（略）中国２型糖尿病防治指南（２０１０年版）编写说明（略）中国２型糖尿病及其并发症的流行病学 一、２型糖尿病的流行病学近３０年来，我国糖尿病患病率显著增加。
糖尿病医学营养治疗
2010年由于MNT可
节约医疗花费并改善糖 尿病临床结局， 相关 保险公司或其他医疗保 障应该支付MNT的费用
2006年糖尿病患者应
接受注册营养师指导下 的个性化营养治疗，以 达到理想的治疗目标
上述五次重大观念的推出以及规范和原则的制订均由美国糖尿病协会（ADA）完成！
2010年7月2日《中国糖尿病医学营 养治疗指南》正式发布
糖尿病医学营养治疗指南
Medical Nutrition Therapy Guideline for Diabetes
内 容
1 饮食及营养与糖尿病密切相关 重要意义的一步：指南的问世 科学与实践并重：指南内容精要
2 3
以饮食和营养为核心的医学营养 治疗是糖尿病综合管理“五驾马 车”中重要的一驾－“驾辕之马”
已被证实： 营养及生活方式干预可预防或 延缓糖尿病的发生
... •DPP研究 ... •大庆20年随访研究
包括控制饮食和营养在内的 强化生活方式干预降低了2型糖尿病的发生风险（减少IGT向DM的转变）
内 容
1ห้องสมุดไป่ตู้
饮食及营养与糖尿病密切相关
重要意义的一步：指南的问世 科学与实践并重：指南内容精要
2 3
医学营养治疗（MNT）现状 国际 vs.国内---源远流长 vs.近似 空白
1971年首次颁布了
“糖尿病患者营养与饮 食推荐原则”
1994年率先提出
MNT的概念，旨在更好 地阐明营养治疗重要性 及工作流程
2002年首次提出“基
于循证的糖尿病营养供 给量标准”，并制定出 证据分级标准，此后每 2年更新一次
运动治疗
胰岛素和药物治疗
血糖监测
糖尿病教育
营养治疗
中国2型糖尿病防治指南(2010年版)
中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）中华医学会糖尿病学分会2010.11.20 苏州序当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。
根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。
值得注意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病”，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3，2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。
糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。
2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。
而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。
在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（<6.5%）。
为遏制糖尿病病魔肆虐，中华医学会糖尿病学分会应运而生，与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜以求的努力。
2010年ADA糖尿病诊疗指南中文版
专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会糖尿病是一种慢性疾病，医护人员需要对糖尿病患者进行连续的治疗护理、持续的自我管理教育和各种支持，才能达到预防急性并发症，降低远期慢性并发症发病风险的目的。
糖尿病治疗非常复杂，除了强调血糖控制以外还有很多方面需要了解。
大量证据表明有一系列的干预措施即治疗标准（指南）可以改善糖尿病结局。
这些治疗标准旨在将糖尿病治疗内容、总体治疗目标、评估治疗效果的工具等提供给临床医师、患者、研究者、纳税人和其他有关人员。
由于个体倾向性、共病及其他患者因素的存在，用于治疗大多数糖尿病患者的各种目标就需要修订。
而这些标准不能阻碍临床决策或其他领域的专家需要对患者进行的多项评估与管理。
关于糖尿病管理的细节参见参考文献1-3。
这些指南包括目前人们所了解或相信能够改善糖尿病患者结局的相关筛查、诊断和治疗措施。
美国糖尿病协会（ADA）发展、效仿现行方法制定了分级系统（见表1），用来对指南所依据的证据进行澄清和编码，这些证据分级在每一条指南后以字母A、B、C或E列出。
这些治疗标准每年由ADA各学科的专家委员会进行修订，也采纳了新的证据。
专家委员会成员及其之间存在的争议在《说明》中也已列出。
美国糖尿病协会董事会执行委员会最终修订并批准了代表各方立场的糖尿病治疗标准。
Ⅰ. 分类与诊断A. 分类糖尿病分类包括四种临床类别：· 1型糖尿病（β细胞受损导致，常引起胰岛表1 ADA临床指南证据分级体系证据水平ABCE描述具有一致性的、在不同群体中得到验证的临床随机对照试验证据力度最强，包括：· 具有一致性的多中心临床试验证据· meta分析，内容含有质量评价分级、排除了非实验性证据，如由牛津大学循证医学中心发 展的“全或无”规则具有一致性的临床随机对照试验的支持证据力度最强，包括：· 具有一致性的一个或多个研究机构的临床试验· 包含质量评价分级的meta分析具有一致性的队列研究证据：· 具有一致性的前瞻性队列研究或注册· 具有一致性的针对队列研究的meta分析对照不完善或无对照的研究证据· 存在一个较大或三个较小研究方法缺陷使得研究结果无效的随机对照试验· 存在潜在的偏倚（如将历史资料作为病例对照组）的观察性研究· 病例记录或病例报告有证据效力的存在争议的证据支持指南内容专家意见或临床经验缩写：ABI，踝臂指数；ACCORD，糖尿病心血管事件风险控制行动；ADAG，糖尿病血红蛋白A1C衍生平均血糖试验；ADVANCE，糖尿病和血管病行动：培哚普利和吲达帕胺复合片剂与达美康缓释片控制评估研究；ACE，血管紧张素转换酶；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；ACT-NOW，吡格列酮预防糖尿病研究；BMI，体重指数；CBG，毛细血管血糖；CFRD，囊性纤维化相关糖尿病；CGM，持续血糖监测；CHD，冠脉疾病；CHF，充血性心力衰竭；CCM，慢性疾病治疗模式；CKD，慢性肾病；CMS，医疗保障与医疗补助服务中心（医保中心）；CSII，持续皮下胰岛素输注；CVD，心血管疾病；DASH，高血压饮食疗法；DCCT，糖尿病控制与并发症试验；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DMMP，糖尿病治疗管理计划；DPN，末端对称多发神经病变；DPP，糖尿病预防项目；DPS,糖尿病预防研究；DREAM，雷米普利与罗格列酮治疗减少糖尿病评估研究；DRS，糖尿病视网膜病变研究；DSME，糖尿病自我管理教育；eAG，估测平均血糖；eGFR，复测肾小球滤过率；ECG，心电图；EDIC，糖尿病控制与并发症流行病学研究；ERP，教育认知项目；ESRD，终末期肾脏疾病；ETDRS，糖尿病视网膜病变早期治疗研究；FDA，（美国）食品药品监督管理局；FPG，FPG；GDM，妊娠糖尿病；GFR，肾小球滤过率；HAPO，高血压与高危妊娠结局；ICU，重症监护室；IFG，FPG受损；IGT，糖耐量减低；AHEAD，糖尿病健康行动；MDRD，饮食与肾病修正；MNT，医学营养治疗；NDEP，国家糖尿病教育项目；NGSP，国家血红蛋白标准化计划；NPDR，非增殖性糖尿病视网膜病变；OGTT，口服葡萄糖耐量试验；PAD，外周血管病变；PCOS，多囊卵巢综合征；PDR，增殖性视网膜病变；PPG，餐后血糖；RAS，肾素-血管紧张素系统；SMBG，血糖自我监测；STOP-NIDDM，非胰岛素依赖型糖尿病预防研究；SSI，传统胰岛素治疗；TZD，噻唑烷二酮；UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究；VADT，退伍军人糖尿病试验；XENDOS，奥利司他预防肥胖者糖尿病研究。
中国糖尿病医学营养治疗指南2010
指南推荐 专家意见
4
在控制糖尿病血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质 更有优势
B
小样本RCT
5
乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖 相关性疾病发生的风险
B
RCT
Page 6
3.脂 肪
推荐意见
推荐 级别
1
每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%,对于超重的患者， 脂肪摄入占总能量比还可进一步降低
3 低血糖指数食物有助于血糖控制
B
Meta-分析，RCT间 有一定异质性
蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相等能量的淀粉引起的升幅更 高
B
4
果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大 量果糖作为甜味剂
D
膳食指南 专家意见
如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后进行，并
5 严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位/d，男性不超
改善大血管及微血管病变；
VitD
血清维生素D的水平与2型糖尿病的发病呈负相关； 维生素D可以影响胰岛B细胞功能及加重胰岛素抵抗有关；
B族维生素
联合维生素 与微量元素
烟酰胺治疗可减少糖尿病的发生； 尼克酰胺具有保护残留胰岛细胞的作用； 高剂量硫胺素能预防糖尿病患者的心肌病变； 维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗； VitB12的衍生物甲钴胺，用于糖尿病神经病变的治疗，对大血管并发症亦有一定疗效；
证据
1
低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年 内）可有效减碳水化合物饮食患者，应当监测血脂、肾功能、蛋 2 白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降 D
糖措施
3
坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功 能
中国2型糖尿病防治指南(2010版)
• 4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08 年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的 糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例 有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。
教育的内容
• ■ 疾病的自然进程 • ■ 糖尿病的症状 • ■ 并发症的防治，特别是足部护理 • ■ 个体化的治疗目标 • ■ 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 • ■ 规律运动和运动处方 • ■ 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相
互作用 • ■ 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），
无
糖尿病的管理 • 基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育
基本原则
• 限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治 的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗 关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状 ，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良 好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病 患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较完 善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式 干预和药物治疗的个体化指导。
1型糖尿病的特点
■发病年龄通常小于30岁
■起病迅速
■中度至重度的临床症状
■明显体重减轻
■体型消瘦
■酮尿或酮症酸中毒
■空腹或餐后的血清C肽浓度低 ■出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-
GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗
体IA-2）
青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点
起病
临床特点
酮症 C肽 抗体 治疗 相关的自身免疫性疾病
我国几次大型糖尿病流行病学调查 的情况
2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的建立与解读
28●专题笔谈●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的建立与解读陈伟1，江华2，陶晔璇3，舒晓亮4（1.北京协和医院 营养科，北京 100730；2.四川省人民医院 创伤外科，成都 610072；3.上海交通大学医学院附属新华医院 临床营养中心，上海 200092；4.同济大学附属同济医院 临床营养科，上海 200065）通讯作者：陈伟 Email: txchenwei@近几十年来，全球糖尿病患者的人数以惊人的速度增长。
2007年全球估计约2.46亿人患有糖尿病，预计到2030年将增长到3.8亿，且大部分将集中于发展中国家。
中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society ，CDS ）于2007年～2008年间对中国14个省市自治区的48431名20岁以上人群进行筛查，糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7%和15.5%，估计中国糖尿病患者已达9300万人，目前已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题[1]。
医学营养治疗（medical nutrition therapy ，MNT ）对预防糖尿病、治疗糖尿病及并发症均有非常重要的作用，应该贯穿于糖尿病防治的所有阶段。
然而由于我国临床营养工作者稀缺，尚未形成完整的理论及实践体系，缺乏统一标准，使得MNT 难以准确实施。
“MNT 指南”旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。
利用现有最佳证据，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善[2]。
2010年7月由CDS 及中国医师协会营养医师专业委员会专家构成的“指南”编写及审定委员会，经过近1年的文献准备、撰写、讨论、修改，推出了我国第一部糖尿病医学营养治疗指南（以下简称指南）。
本文谨对“指南”的主要内容进行简述。
1 糖尿病MNT的目标保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。
2010中国糖尿病治疗指南
1996年的资料，我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占20岁以上人口总数的3.2%和4.8%，亦即血糖不正
常人口接近1亿。表尿病流行病学研究结果。
表1-2 我国糖尿病流行病学调查结果（患病率%）
本书不仅适用于各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且对于患者和关注健康的普通
读者同样具有指导意义。在此书编写过程中，得到了许多相关学科专家的大力支持，使之更具权威性。我们衷
心希望<<中国糖尿病防治指南>>及今后不断发展的糖尿病防治实践活动，能够有效预防和控制糖尿病，提高
发病率最低的国家之一，但由于中国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对例数并不少。据国内估计，目前我
过1型糖尿病患者总数在200万～300万。表1-1显示20世纪90年代一些国家1型糖尿病的发病状况。
表1-1 20世纪90年代1型糖尿病发病率（1/10万）
人群 芬兰 美国 日本 中国
前言
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率
正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。
它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给
国糖尿病学术会议在上海召开，在这次大会上中华医学会糖尿病学分会（CDS）宣告成立，标志着我国糖
患者的生存质量，益寿延年，降低疾病负担，保障人民健康。
卫生部疾病控制司
中华医学会糖尿病学分会
我国政府对防治糖尿病给予了高度关注。1995年卫生部疾病控制司组织专家制定了《1996～2000年
2010年ADA糖尿病诊疗指南[3]
![2010年ADA糖尿病诊疗指南[3]](https://img.taocdn.com/s3/m/f33dd405a6c30c2259019e22.png)
专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会Ⅴ.糖尿病治疗D.医学营养治疗（MNT）基本建议为达到理想的治疗目标，糖尿病前期个体或糖尿病患者应接受个体化的MNT，最好由专业的熟悉糖尿病MNT的注册营养师来做相应的指导。
（A）由于MNT（饮食治疗）可以节省花费且改善预后（B），因此应该纳入医保或其他第三方支付范围（E）。
能量平衡、超重与肥胖对于超重与肥胖的胰岛素抵抗个体，适度的减重被证明可减轻其胰岛素抵抗。
因此对于所有超重或肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危险因素的个体都应建议其减轻体重。
（A）对于减肥，无论是低碳水化合物或低脂限制热量的饮食在短期内都是有效的（最多1年）。
（A）对于低碳水化合物饮食治疗的患者，应监测血脂、肾功能和蛋白质摄入情况（肾病患者），必要时调整降糖治疗。
（E）体力活动和行为矫正是减轻体重的重要组成部分，对于保持减重后的体重很有帮助。
（B）糖尿病一级预防对于有2型糖尿病高危因素的人群，生活方式改变计划，包括适度减轻体重（体重的7％）、规律的锻炼（150分钟/周）以及减少脂肪摄入的饮食控制策略被证明可以降低糖尿病发生风险，因此是被推荐的。
（A）应鼓励2型糖尿病高危人群达到美国农业部（USDA）推荐的膳食纤维摄入标准（14g膳食纤维/1000千卡）和食物中摄入全谷类食物（占谷物摄入量的一半）。
（B）糖尿病管理中膳食脂肪的摄入量饱和脂肪酸摄入量小于总能量的7％。
（A）降低反式脂肪酸的摄入量可以降低LDL-C 和升高HDL-C（A）,因此反式脂肪酸的摄入量应该减少。
（E）糖尿病管理中碳水化合物摄入量监测碳水化合物的摄入量，不论是采用碳水化合物计算法、交换份法或根据经验估计，对于实现血糖控制仍然是很关键的一个策略。
（A）其他营养学建议糖醇与非营养性甜味剂在美国食品药品监督管理局（FDA）推荐的每日摄入量范围内食用是安全的。
（A）如果成人糖尿病患者选择饮酒，则每日摄入量应限制在适量范围内（女性每天≤1份，男性≤2份）。
《中国糖尿病医学营养治疗指南》(2010年版)
中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)主要缩略语-汉语对照表2中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)目录前言 (4)制定2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的方法学 (4)一、糖尿病医学营养治疗的循证基础 (6)1.MNT的目标 (6)2.推荐意见 (6)3.证据 (6)二、营养素推荐 (8)1.能量 (8)2.蛋白质 (9)3.脂肪 (10)4.碳水化合物 (12)5.膳食纤维 (14)6.无机盐及微量元素 (15)7.维生素 (17)8.植物化学物 (19)9.甜味剂 (21)10.膳食结构 (22)三、糖尿病并发症的医学营养治疗 (24)1.糖尿病肾病及透析 (24)2.糖尿病视网膜病变 (26)3.糖尿病合并肝功能损害 (26)4.糖尿病合并高血压 (28)5.糖尿病合并神经病变 (29)6.糖尿病合并脂代谢紊乱 (29)7.糖尿病合并高尿酸血症 (30)8.糖尿病合并肥胖 (31)9.应激性高血糖 (32)四、特殊状态下的医学营养治疗 (34)1.儿童糖尿病 (34)2.妊娠期糖尿病 (35)3.患糖尿病的老年人 (36)4.糖尿病前期 (37)5.糖尿病与肠外肠内营养支持 (38)五、医学营养治疗的执行与贯彻 (41)1.营养教育 (41)2.糖尿病医学营养治疗管理 (42)3中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)4中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)5中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)6一、糖尿病医学营养治疗的循证基础医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy,MNT ）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。
同时MNT 也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分, MNT 应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段。
本“指南”总结了糖尿病MNT 近15年的循证依据和干预模式，并参照WHO 的《WHO 指南编写指南》和AGREE 协作网发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病营养治疗共识实践现况，建立“指南”制定的方法学原则。
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中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)主要缩略语-汉语对照表2中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)目录前言 (4)制定2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的方法学 (4)一、糖尿病医学营养治疗的循证基础 (6)1.MNT的目标 (6)2.推荐意见 (6)3.证据 (6)二、营养素推荐 (8)1.能量 (8)2.蛋白质 (9)3.脂肪 (10)4.碳水化合物 (12)5.膳食纤维 (14)6.无机盐及微量元素 (15)7.维生素 (17)8.植物化学物 (19)9.甜味剂 (21)10.膳食结构 (22)三、糖尿病并发症的医学营养治疗 (24)1.糖尿病肾病及透析 (24)2.糖尿病视网膜病变 (26)3.糖尿病合并肝功能损害 (26)4.糖尿病合并高血压 (28)5.糖尿病合并神经病变 (29)6.糖尿病合并脂代谢紊乱 (29)7.糖尿病合并高尿酸血症 (30)8.糖尿病合并肥胖 (31)9.应激性高血糖 (32)四、特殊状态下的医学营养治疗 (34)1.儿童糖尿病 (34)2.妊娠期糖尿病 (35)3.患糖尿病的老年人 (36)4.糖尿病前期 (37)5.糖尿病与肠外肠内营养支持 (38)五、医学营养治疗的执行与贯彻 (41)1.营养教育 (41)2.糖尿病医学营养治疗管理 (42)3中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)4中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)5中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)6一、糖尿病医学营养治疗的循证基础医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy,MNT ）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。
同时MNT 也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分, MNT 应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段。
本“指南”总结了糖尿病MNT 近15年的循证依据和干预模式，并参照WHO 的《WHO 指南编写指南》和AGREE 协作网发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病营养治疗共识实践现况，建立“指南”制定的方法学原则。
在AGREE 协作网对全球18个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上，最终确立方法学细节。
参照OCEBM 分级系统对可用的证据级别进行分级。
本“指南”的制定，旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。
利用现有最佳证据，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善。
为实现上述目标，建议在提供MNT 的综合治疗小组中，应由一位熟悉MNT 且具备丰富营养治疗知识和经验的营养（医）师发挥主导作用，同时小组成员（包括内分泌科医生和护士），都应该熟知MNT 内容并支持MNT 的贯彻实施。
1. MNT 的目标：MNT 的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。
具体目标为：1.纠正代谢紊乱 通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。
2.减轻胰岛β细胞负荷 糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可减少胰岛β细胞负担并恢复部分功能。
3.防治并发症 个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。
4.提高生活质量，改善整体健康水平。
5.对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。
6.对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。
3. 证据：MNT 是糖尿病预防、治疗和自我管理、教育的一个重要的组成部分。
营养治疗也是健康生活方式的重要组成部分。
ADA 自2006年起就从全方位描述营养治疗在预防糖尿病和控制糖尿病及其并发症发生发展中的重要作用，并于2008年进行更新[1]。
MNT 的实施需要一个由医生、护士、营养（医）师以及患者组成的经验丰富的团队（小组）来完成，对糖尿病治疗有丰富经验的营养（医）师应该在MNT 治疗小组中担当重任，除了各种形式的营养治疗（包括肠外营养、肠内营养、治疗膳食）外，通过糖尿病教育使患者学会自我管理的能力是营养治疗的重中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)7要保证[2]。
随机对照研究/队列研究均提示，短期坚持MNT ，可使2型糖尿病患者HbA 1c 在治疗3-6个月后出现显著下降（0.25%-2.9%)。
1型糖尿病患者的HbA 1c 可降低约1%，具体下降幅度取决于糖尿病的病程和初始的血糖水平[3-5]。
多中心随机对照研究显示，如果有专职营养（医）师提供每年4-12次的随访观察，可使患者的HbA 1c 获得12个月甚至更长时间的显著性改善[6-9]。
Meta-分析结果表明，MNT 亦可降低非糖尿病的LDL-C 水平（15mg/dl-25mg/dl [10]或降幅达16%[11]）。
同时有助于降低体重及降低血压[12,13]。
生活方式调整除能有效改善患者的临床结局外，MNT 还有助于糖尿病患者以健康的方式最大程度的继续享受他们喜爱的食物。
如果需要应用药物降低血糖，亦应与饮食和运动习惯相配合。
但是，MNT 的不利之处也可能包括口感差、选食欠灵活、影响患者主动意愿等。
由于代谢应激或者临床治疗变化导致的饮食内容变化等，均可能影响MNT 的效果[14-17]。
为充分发挥MNT 的作用，应建立以营养（医）师为主体的多层面人员构建的健康管理团队，以确保营养治疗计划的实施并长期随访管理、患者教育，最终达到控制血糖、改善整体健康的目标。
参考文献：1.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):S23-S28.2.American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care 2008;31(suppl 1):S61-S79.3.Goldhaber-Fiebert JD, Goldhaber-Fiebert SN, Trista`n ML, et al . Randomized controlled community-based nutrition and exercise intervention improves glycemia and cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients in rural Costa Rica. Diabetes Care 2003;26:24-29.4.Lemon CC, Lacey K, Lohse B, et al . Outcomes monitoring of health, behavior, and quality of life after nutrition intervention in adults with type 2 diabetes. J Am Diet Assoc 2004;104:1805-15. 5.Deakin TA, McShane CE, Cade JE, et al . Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003417. DOI: 10.1002/14651858.CD003417.pub2ler CK, Edwards L, Kissling G, et al . Nutrition education improves metabolic outcomes among older adults with diabetes mellitus: results from a randomized controlled trial. Prev Med 2002;34:252-59.7.Wilson C, Brown T, Acton K, et al . Effects of clinical nutrition education and educator discipline on glycemic control outcomes in the Indian health service. Diabetes Care 2003;26:2500-04.8.Graber AL, Elasy TA, Quinn D, et al . Improving glycemic control in adults with diabetes mellitus: shared responsibility in primary care practices. South Med J 2002;95:684-90.9.Gaetke LM, Stuart MA, Truszczynska H. A single nutrition counseling session with a registered dietitian improves short-term clinical outcomes for rural Kentucky patients with chronic diseases. J Am Diet Assoc 2006;106:109-12.10.Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, et al . Effects of the National Cholesterol Education Program's Step I and Step II dietaryintervention programs on cardiovascular disease risk factors: a meta analysis. Am J Clin Nutr 1999;69:632-46.11.Van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton PM. The evidence for dietary prevention and treatment of cardiovascular disease. J Am Diet Assoc 2008;108:287-331. 12.Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997;336:1117-24.13.Daly A, Michael P, Johnson EQ. Diabetes white paper: De fining the delivery of nutrition services in Medicare medical nutrition therapy vs Medicare diabetes self-management training programs. J Am Diet Assoc 2009;109(3):528-39.14.Reader D, Splett P, Gunderson EP. Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. Impact of gestational diabetes mellitus nutrition practice guidelines implemented by registered dietitians on pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc . 2006;106(9):1426-33.15.Swift CS, Boucher JL. Nutrition therapy for the hospitalized patient with diabetes. Endocr Pract 2006;12(Suppl 3):61-67.16.Li WH, Xiao XH, Sun Q. Relationship between hemoglobin A1c and blood glucose throughout the day in well-glycemic-controlled medical nutrition therapy alone type 2 diabetic patients. Chin Med Sci J 2006;21(2):90-94.17.Burani J, Longo PJ. Low-glycemic index carbohydrates: an effective behavioral change for glycemic control and weight management in patients with type 1 and 2 diabetes. Diabetes Educ 2006;32(1):78-88.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)81. 能 量推荐意见：背景：能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。