健康调查问卷中小学 修改版

健康调查问卷

调查地点：省市县（区）

单位（学校）调查日期：年月日

A. 基本情况

性别：①男②女

出生年：年

户籍所在地：①本省②外省（请注明省）

民族：族

年级：①初一②初二③初三④其他

B. 艾滋病风险意识

1、艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？

①是②否③不知道

2、日常生活和学习接触会感染艾滋病吗？

①会②不会③不知道

3、坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？

①可以②不可以③不知道

4、使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？

①会②不会③不知道

C.艾滋病知识

1、目前我国青年学生中艾滋病流行呈快速增长趋势，主要传播方式为男性同性行为，其次为异性性行为，是吗？

①是②否③不知道

2、通过外表可以判断一个人是否感染艾滋病吗？

①可以②不可以③不知道

3、艾滋病病毒感染者的结婚/就业/入学等权益受我国法律保护吗？

①是②否③不知道

4、疾控中心/妇幼保健院/县级以上医院都可以进行艾滋病病毒检测

①是②否③不知道

5、每隔一段时间注射一针抗生素（如长效青霉素或头孢等）是否能预防艾滋病？

①是②不能③不知道

D. 艾滋病风险应对能力

1、发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？

①是②否③不知道

2、如果你的性伴在发生行为时拒绝佩戴安全套，你会怎么应对？

①仍与之发生关系②说服TA使用③拒绝发生关系④未发生过性行为