肛瘘

肛瘘

1.概述

肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一。任何年龄都可发病，其发病率在肛肠疾病中国内约占1.67%～3.6%，国外约占8%～25%,发病高峰年龄段在20～40岁,男性明显高于女性,男女比例约为5∶1。婴幼儿发病也常见。

2..病因

肛瘘基本病因，是肛门直肠周围感染形成不能愈合的慢性迁延性瘘道或窦道，其大体感染来源分为：

2.1.腺源性肛瘘：肛管齿线位肛隐窝内肛腺感染，沿肛管直肠肌肉及软组织间隙

蔓延扩散，形成开口瘘道或不开口的窦道，向下形成低位肛瘘，向上超过肛直环（或瘘管在肛直环内）形成高位肛瘘。腹泻、便秘、疲劳、抵抗力下降是常见诱因，90%肛瘘由此发生，治疗较为容易，手术多能一次性治愈。2.2.囊源性肛瘘：由肛门直肠周围间隙内（或盆底）囊性肿物生长体积增大及排

便肠蠕动挤压，囊壁移行至肛管直肠交界薄弱处（肛隐窝），在抵抗力下降时诱发感染，形成囊性窦道或瘘道，顶端位置往往较高，有光滑、宽旷、分隔状囊性内壁，常见于皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤等，占高位肛瘘30%左右，因内壁有上皮组织不易完全祛除及囊壁较硬不易关闭愈合，难于一次性手术治愈，临床上称为“复发性复杂性肛瘘”。

2.3.裂源性肛瘘：由于肛裂继发感染蔓延形成瘘管，因肛裂位置较低，多形成皮

下瘘，是陈旧性肛裂常见并发症，多见于肛门前后正中位，前方发生复杂性肛瘘的较多，女性常见。

2.4.痔源性肛瘘：因血栓痔感染形成瘘管，多为皮下瘘，或向上形成粘膜下瘘，

混合痔血栓形成感染形成的肛瘘内口多在齿线位痔体两侧，右前方母痔区发生较多，且易行成较为复杂的肛瘘。

2.5.肠源性肛瘘：由于慢性炎性肠病，如溃疡性直肠炎、克隆氏病，溃疡感染波及直肠壁向下形成瘘道至肛周，一般以原发病表现为主，肛瘘治愈较为困难。2.6.医源性肛瘘：因肛门直肠检查、手术治疗引起感染蔓延扩散形成肛瘘。主要

是齿线位肛隐窝肛腺受损伤、分泌不畅引起感染继发，常见不正确结扎痔核或缝线于齿线位引起。随着手术方式的改进，此类肛瘘发生逐渐少见；更少见于盆腔其它手术如直肠、子宫、膀胱、骶尾椎手术感染形成瘘道。

2.7.伤源性肛瘘：因误吞鱼骨、鸡骨，排便时刺入肛管周围组织或外来锐器直接

刺穿肛管直肠周围组织，引起感染扩散蔓延形成肛瘘，不易愈合多由异物存留组织间隙造成。

2.8.有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期，人体自身的性激

素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男青年较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛腺导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛瘘发病率较低。人到老年，与其他皮脂腺普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛瘘少见。

3..分类

3.1．全国肛肠外科会议（1975）统一标准分类法：以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位，这在国内已普遍采用。

①．低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。

②．低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下，外口和瘘道有二个以上者，内口在肛窦部位（包括多发性瘘）。

③．高位单纯性肛瘘：仅有一个瘘道，瘘管穿过括约肌深部以上，内口位于肛窦部位。

④．高位复杂性肛瘘：有二个以上外口及瘘管有分支，其主管通过外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口。中

3.2．按瘘管与括约肌的关系分类（1976年Parks肛瘘分类）。

①肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，多由肛管周围脓肿引起，瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口多位于肛缘附近，为低位瘘。

②经肛管括约肌型：约占25%，多由坐骨肛管间隙脓肿引起，可为高位瘘或低位瘘，瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。

③肛管括约肌上型：为高位瘘，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过

耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。

④肛管括约肌外型：约占1%，多由骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿引起。

4．临床表现

4.1局部症状：

4.1.1、肛门流脓、流粪：是主要症状，脓液多少与瘘管长短、多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，挤压有少量脓液排出，多为单一外口，在肛门附近；

4.1.2.肿块肛缘条索状硬块常为患者的主诉之一，炎症急性发作时，若外口封闭、引流不畅，肿块常增大明显。

4.1.3.疼痛平时疼痛不明显，脓液积聚于脓腔内引流不畅时局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛减轻。

4.1.4．瘙痒肛隐窝内粘液分泌物增多或外口周围脓液的刺激导致肛门周围皮肤瘙痒或湿疹形成。

4.1.5．外口：检查时肛周皮肤上可见单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓性或脓血性分泌物排出。外口之间皮下瘘管相通，皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于肛门两侧，瘘管成“马蹄形”，直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物，有触痛，随索状物向上探索，有时可扪及内口。若外口不整齐，不隆起，有潜行边缘，肉芽灰白色或有干酪样稀薄分泌物，应怀疑为结核性肛瘘；

4.1.6内口：内口大多位于肛门齿线附近，肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可触及迎接杨内口或索样瘘管。

4.2全身症状：

一般无全身症状，复杂而病程长的可又排便困难、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等症状，继发感染时，可有不同程度的发热、乏力等全身中毒症状。

5．诊断方法：