肛瘘的诊治

寻找内口的方法：
７、染色法：从肛瘘的外口注入美兰，肛内的纱布 可着色，溢蓝的位臵即是内口。 ８、挤压法：如术中挤压管壁，有时可见脓液溢出 ，溢出点即是内口所在方向。 ９、如切开管壁（纵向），可见半凹形的纤维化的 管壁，且搔刮后管壁光滑，可刮出炎性肉芽样组 织。如已做美兰染色，可轻易刮掉蓝色。
肛瘘治疗中一些问题的讨论
常见的手术方法
肛瘘切开挂线术：适应于 各类肛瘘，尤适宜高位瘘
。以橡皮筋通过瘘管的两端收紧，造成皮下组织及直 肠环肌局部持续压迫性缺血而慢性切开，使切开与组 织粘连固定及修复同时进行，防止了术后肛门失禁和 狭窄、大出血等继发症。 操作要点:1 . 拉紧皮筋的松紧度以 7 一 10 天之内 自然掉落为宜。过紧则术后疼重且切割快失去挂线意 义，过松则须二次紧线增加患者痛苦。2 .术后换药 的关键是使伤口引流通畅，保证伤口由基底逐渐向上 生长。为使引流通畅，内口附近的内痔应予结扎。
观点１：不管瘘管的高点高于 内口还是平行于内口，只要处 理了内口就可以了。而高于内 口平面以上的瘘管部分不做处理。 观点２：除了内口处理外，瘘管 有多高就要切开多高，否则肛瘘 是不会痊愈的。
肛瘘治疗中一些问题的讨论
瘘管位臵高于内口时的处理原则
观点三：内口要处理。高于内口的瘘管 可做部分切开，以遗留的盲端为依据 ，原则上不超过1.0cm。越是纤维化明 显（盲端管壁坚硬），遗留的盲端越 要短。相对柔软有靠合生长可能的， 盲端可留的稍长一些。
常见的手术方法
拖线疗法
常见的手术方法
肛瘘高位挂线，低位缝合术：适应于高位单
纯型瘘，其管道走行越过肛管直肠环，故宜 高位挂线切开以免肛门失禁，又因其管道走 行单纯且较长，故可行低位缝合，以加速愈 合。 操作要点：1、缝合伤口的疤痕及管壁须清 除干净。2、须全层缝合不留死腔，接近挂 线处的一针，须以粗线全层缝合并扎紧，以 防渗液感染。
附近，后正中线的两侧多见，但也可 在直肠下部或肛管的任何部位。内口 可分为原发性和继发性两种，原发性 内口占95％，其中70％在后肛隐窝附 近，11点位占8％，1点位占17％；继 发性内口，绝大部分是医源性的。 （探针检查、手术操作）
病理：
外口即脓肿溃破处或切开引流的部位， 是瘘管的脓液向肛周皮肤溢出的开口。 外口暂时封闭时，局部引流不畅，则 又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封 闭的外口可再穿破或在其他处形成另 一外口。如此反复发作，病变范围逐 渐扩大或有时造成几个外口，与内口 相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘 。
常见的手术方法
肛瘘切开搔扒术：切开瘘管，搔扒管
壁及腐烂组织以根治之。适应于初发 低位瘘，疤痕组织较少者。
常见的手术方法
肛瘘截根术：适应于多发外口肛瘘，数个外口通 于一个内口者。只解决一个主管道，其他分支作 引流，肛门损伤面小，对保存括约肌和术后恢复 有利。
操作要点：选择距肛门最近的一个外口纳入探针 寻到内口，切开挂线；其他外口纳入探针，探明
２、哥德索规则：在肛门中央划横线，外口位于横 线前方或横线上，且距肛缘在2.54cm～3.81cm范 围内时，则管道较直。如外口位于此线后方或超 过2.54cm～3.81cm的，则瘘管弯曲，内口居后位 正中来自百度文库 ３、触摸法：经外口向肛门方向可触及硬索条样物 ，在齿线处可触及内口硬结。
肛瘘治疗中一些问题的讨论
病理：
瘘管是连接内口和外口之间的管道，可 分为主管、支管。主管是连接原发性 内口和原发性外口的管道，有直有弯； 支管是主管与继发性外口相连的管道。 由于原发病灶不断经内口进入管道，加 之管道迂曲行走于内、外括约肌附近， 管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组 织，或有脓液，故经久不愈。
临床表现
主要症状是反复发作的肛周肿痛、流脓。 外口暂时封闭时，脓液积存，局部呈红肿， 则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近 穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形 成多个外口，相互沟通。 如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微 发胀不适，病人常不介意。
对美兰染色不通，术中亦无明确内口
的肛瘘处理原则：
１、第一次肛周脓肿的最初肿痛位臵对应的齿线高 度的肛隐窝。 ２、齿线高度、瘘管涉及的邻近的最薄弱点所对应 的肛隐窝，原则上从肛隐窝一侧向瘘管一侧穿出 。 ３、后位半马蹄瘘，内口多在截石位6点。
肛瘘治疗中一些问题的讨论
瘘管位臵高于内口时的处理原则
临床表现
外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起， 压之有少量脓液流出。 低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位臵 较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口 通向肛管。 高位肛瘘位臵常较深，不易摸到瘘管， 但外口常有多个。 由于分泌物的刺激，出现肛周皮炎或湿 疹，引起肛门瘙痒。
分类
1975年衡水会议肛瘘统一标准分类法：
鉴别诊断
藏毛窦炎，是在骶尾部臀间裂的软组织内一 种慢性窦道或囊肿，内藏毛发是其特征。也 可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性 窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此可反复 发作。多在青春期后20～30岁发生，因毛发 脂腺活动增加，才出现症状。
治疗
肛瘘治疗中的两大难题，即复发率、肛门功
能损伤。目前肛瘘治疗方法很多，但以手术 治疗为主要手段，根据不同的类型选择不同 的术式，术后效果在于如何准确找到内口、 如何保护肛门功能是临床上两个最难解决的 问题，前者直接决定疾病能否治愈，后者则 决定术后是否留有后遗症。 非手术治疗通常只作为脓肿形成初期和作为 手术前后的辅助治疗。
分类
Parks分类
Parks分类 （对治疗有指导意义）
1、括约肌间型肛瘘：最
常见的一种类型，多为低位 瘘，约占肛瘘的70%，为肛周 脓肿的后果。内口位于齿状 线附近，瘘管只穿过内括约 肌，在内外括约肌之间行走， 最后开口于肛门周围皮肤，外 口距肛缘较近，一般为3-5cm。
分类Parks分类
2、经括约肌性肛瘘 ：可以为低位 瘘或高位瘘，也较常见，约占肛瘘 的25%，为坐骨肛门窝脓肿的后果， 瘘管穿过内括约肌，并在外括约肌 浅部和深部之间向肛门周围皮肤上 穿出。外口距肛缘稍远，多在5cm 左右。常有数个外口，并有支管互 相沟通，也可向上穿过肛提肌到直 肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。
鉴别诊断
骶尾部结核：骶尾部结核由皮肤溃破
后，可形成久不收口的瘘道，有清稀 脓液流出，具有发病缓慢、低热、盗 汗、咳嗽及结核病的症状，x线可见骶 尾部骨质损害或发现结核病灶。
鉴别诊断
化脓性大汗腺炎:为发生于腋窝、会阴部及
肛周等大汗腺丰富部位的慢性、化脓性炎症 ，常形成穿通性窦道，顽固难治，迁延不愈
A．低位肛瘘 低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个 瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。 低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口， 肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 B．高位肛瘘 高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个 瘘道，走行在外括约肌深层以上。 高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘 管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括 约肌深层以上。
肛瘘治疗中一些问题的讨论
内口高于齿线上的肛瘘治疗原则：
1、在排除了癌性肛瘘的前 题下，可以缝合关闭内口。 ２、符合腺源性肛瘘的，仍 需寻找位于齿线高度的真内 口，并处理内口。
肛瘘的诊治进展
河南濮阳市油田总医院肛肠科 杨继闽 副主任医师
定义:
肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢 性、病理性管道，常于肛门直肠周围 脓肿破溃或切开引流后形成，主要与 肛腺感染有关。
肛瘘临床诊治指南(2006版)
流行病学
发病率仅次于痔，在我国占肛肠发病 人数的1.67％～3.6％，国外为8％～ 25％。发病高峰年龄在20～40岁，婴 幼儿发病亦不少见。男性多于女性， 男女比例为5～6：1。
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3、括约肌上型肛瘘：为高位 肛瘘，较少见，约占肛瘘不足 5%。瘘管穿破内括约肌后向上 蔓延，到达外括约肌上方，最 后穿破肛提肌在肛门周围远处 皮肤上穿出。由于瘘管常累及 肛管直肠环，故治疗较困难。
分类 Parks分类
4、括约肌外型肛瘘：很少见， 为骨盆直肠脓肿或坐骨肛门窝 脓肿的后果，占肛瘘不足1%。 内口不在齿状线附近，而在齿 状线上方的直肠壁，瘘管在内 括约肌外方经肛提肌而下开口 于肛门周围远处的皮肤上。这 种瘘管常由cohn病、肠癌或外 伤造成，治疗时需注意其原发病灶而选择相应办法。
寻找内口的方法：
1、索罗门定律：两侧坐骨结节后缘 划一横线，横线前侧离肛门5.0cm以 内的，多呈直瘘，即内口和外口垂 直，内口位于齿线上。横线后侧或 在横线前侧5.0cm以外的，则瘘管多 呈弯曲状，其内口常位于后方正中线 （截石位6点）的肛隐窝内。
肛瘘治疗中一些问题的讨论
寻找内口的方法：
诊断
肛瘘的诊断并不困难，临床只要根据患者 既往有肛门直肠脓肿溃破或切开排脓的病史 ，并且在肛门周围皮肤检查到瘘道外口，或 肛门内有脓液流出，即可作出初步诊断，但 是为了弄清瘘管的类型、性质、走形、与内 外括约肌的关系等还需配合做一些检查，如 ：肛门指诊、探针检查、造影、MRI、腔内 超声等。
鉴别诊断
骶尾部畸胎瘤瘘：畸胎瘤是胚胎发育异常所 致的先天性疾病。畸胎瘤并发感染破溃后形 成尾骨前瘘或直肠内瘘。
鉴别诊断
会阴尿道瘘：这种瘘管是尿道球部与皮 肤相通，排尿时尿由瘘管流出，不与 直肠相通，肛管与直肠内无内口。常 有外伤和尿道狭窄。
鉴别诊断
晚期肛管直肠癌：肛 管直肠癌溃烂后可形 成肛瘘，肿块坚硬， 分泌物为脓血、恶臭， 呈菜花样溃疡病理学 可见癌细胞。
蔓延，进入肛门、直肠周围间隙，形成脓肿。 肛管直肠周围脓肿自然破溃或经手术切开排 脓后，脓腔缩窄、腔壁肉芽增生形成管道， 破溃之处或切口处形成外口，内口作为感染 源而不愈形成肛瘘。 肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异 性感染 。
病理：
典型的肛瘘分为三部分： 外口 瘘管 内口
病理：
内口即感染源的入口，多在肛窦及其
肛瘘治疗中一些问题的讨论
时机：
１、尽量选择外口开放的状态手术； ２、不完全性肛瘘在明确包块情况下； ３、肛周脓肿破溃后10天左右（过去的观点要3个 月）。肛周脓肿切开排脓后，脓腔缩小、内口已 明确、管壁未完全形成时为最佳手术时机。
原则是：术中寻找瘘管不发生困难能尽量 显露瘘管的全貌。
肛瘘治疗中一些问题的讨论
病因
肛腺感染学说：如今国内外公认的并被临床
广泛采用的学说肛腺感染是肛瘘形成的主要 原因（90%是隐窝腺源性）。 性激素的影响与肛瘘的发生有关，在青春期， 人体自身的性激素开始活跃，特别是肛腺开 始发育增殖，由于分泌旺盛，若加上肛腺排 泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎。
病因
腺隐窝的的化脓性感染，在内外扩约肌间隙
手术治疗原则
1、敞开或切除括约肌内脓腔； 2、开放瘘管； 3、引流瘘管分支； 4、最小程度的括约肌损伤以防止术后排便失 禁； 5、瘢痕小，安全愈合； 6、正确处理好内口和通畅引流是手术的关键
常见的手术方法
肛瘘切除术：将瘘管全部切开，并将瘘管及切
口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅， 切口逐渐愈合。适合于低位肛瘘。 成功的要点：（1）正确探查内口，如仔细探查仍 不能找到内口，可将疑有病变的肛窦作为内口处 理。（2）切开瘘管并充分切除边缘组织，瘘管切 开后应检查有无支管，如发现也应切开。最后修 剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的“V”字形，便 于伤口深部先行愈合。
寻找内口的方法：
４、探针法：从外口沿瘘管自然走向适力插入，有 时可以直接从内口穿出。但应避免暴力盲插，人 为造瘘。 ５、内口钩法：可以从确定的内口向外口方向倒插 ，多在外口顺行插入困难的情况下实施。 ６、管壁牵引法：游离部分外口的瘘管做牵拉时， 可见对应的内口凹陷，即可确定内口。
肛瘘治疗中一些问题的讨论
确无另外的内口后，以刮匙于管壁内搔扒，清除 腐肉后，放臵引流条。术后按肛门开放伤口换药 ，分支约 7-10 天后停止引流，令其自然闭合。
常见的手术方法
肛瘘断管挂线术：适应于内、外口间距较长
的肛瘘。采取就近截断术，远段引流，近段 切开挂线。 损伤小，缩短愈合时间，有利 于保存括约肌。 操作要点：1、断管处应在肛缘 1.5厘米以 外，以避开括约肌。2、远段管道以刮匙搔 扒，对口引流的浮线应松弛，可活动，以利 引流。