外科学：结肠癌和肠息肉病
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结肠癌和结肠息肉
中国医科大学盛京医院 结直肠肿瘤外科
结肠癌
一、概述 二、病理与分型** 1 大体：（1）肿块型：向肠腔内生长，好 发于右侧, 特别盲肠。 （2）浸润型：沿肠壁生长，好发 于左侧，易肠腔狭窄和肠梗阻。 （3）溃疡型：向肠壁深层生长。 2 镜下：（1）腺癌：预后好，大多数 （2）粘液癌：预后差 （3）未分化癌；预后最差
家族性肠息肉病（家族性腺瘤性息肉病FAP） 临床特点：1. 5号染色体长臂的APC基因突变 2. 息肉出现于青年，很易癌变 3. 大肠多见，很少累及小肠 4. 发病确诊后必须手术治疗
手术方法 1）结直肠全切除、回肠造瘘术
2）全结肠切除、回肠直肠吻合术 3）全结肠及部分直肠切除、回肠直肠低位吻合术 4）全结肠及部分直肠切除、残余直肠粘膜剥脱、贮袋 式回肠肛管吻合术
TNM分期与Dukes分期比较
I.
Dukes A=T1N0M0， T2N0M0 Dukes B=T3N0M0，T4N0M0 Dukes C1=任何T，N1M0 Dukes C2=任何T，N2M0 Dukes D=任何T，任何N，M1
四、转移 1 淋巴转移：主要途径：肿瘤－ －结肠壁－结肠旁淋巴结－系膜血管淋 巴结－系膜根部淋巴结。 2 血行转移：肝，肺，骨 3 直接浸润：胃，膀胱，子宫， 输尿管。 4 腹腔种植：脱落癌细胞
TNM分期
证据；Tis原位癌；T1粘膜肌层与粘膜下 层；T2侵及固有肌层；T3到浆膜下；T4穿 透脏器腹膜或侵犯其他脏器或组织。 N:为区域淋巴结，NX无法估计，N0无； N1(1-3); N2(4个或4个以上） M：远处转移，MX无法估计；M0无远处 转移；M1有远处转移
T:代表原发肿瘤，Tx无法估计，T0无原发
Fra Baidu bibliotek
CT表现 淋巴结转移：肠上和肠旁淋巴结,肠系膜血 管周围和肠系膜血管根部淋巴结。肠上淋 巴结转移常与原发灶融合。结肠旁淋巴结 转移表现为孤立或多发的小结节影，孤立 者直径多大于10ｍｍ。淋巴结强化,较大的 中心低密度区。肠系膜及系膜根的增大的 淋巴结可出现融合。 腹膜转移：网膜、系膜脂肪密度增高、模 糊,其内可见小结节斑片影,沿两侧结肠旁沟 种植最常见。壁层腹膜结节状增厚。晚期 病变发展形成网膜饼,出现腹水。
结肠癌增生型
回盲部溃疡型癌
结肠肝曲癌（浸润型）：“果核征”
口服法结肠 造影：
病理：横结 肠高分化腺 癌
苹果核征 浸润型
CT表现 浆膜与周围脏器受侵：浆膜面模糊、毛 糙,肠周脂肪密度增高,其内见索条、小斑 片影。 肿块累及周围器官：肿块与周围脏器间 脂肪间隙模糊或消失,邻近器官浆膜面毛 糙、结节状,肿块与之完全融合,致邻近器 官或组织内部出现异常肿块,或体积显著 增大和密度改变 。 输尿管受侵时常出现一侧肾盂、输尿管 积水。
影像学表现
钡灌肠可见肠腔内轮廓光整的充盈缺损， 多发性息肉表现为多个大小不等充盈缺 损，带蒂的息肉可显示其长蒂，有一定 的活动度。 息肉病表现为直肠、乙状结肠及结肠其 他部位有大大小小的充盈缺损，在粘膜 相上出现无数轮廓光整葡萄状的块影， 充满肠腔
色素沉着息肉综合征也称Peutz-Jeghers综 合征 临床特点：青少年多见 常有家族史 病理属于错构瘤，可癌变 出现于全消化道，小肠最多 口唇，手足色素沉着（黑斑） 易合并肠套叠和肠道出血 由于病变广泛，无法手术切除， 当并发肠道出血或肠套叠，作部分肠切除
三、分期** Ducks法 A 期：癌仅限于肠壁内 A1 黏膜及黏膜下层 A2 肠壁浅肌层 A3 肠壁深肌层 B期： 穿透肠壁但无淋巴结转移 C期： 有淋巴结转移 C1 转移限于结肠壁或结肠 附近淋巴结 C2 转移于系膜和系膜根 部淋巴结 D期： 远处转移，广泛浸润，无法切除
影像学表现：钡灌肠 增生型：向腔内生长的菜花状或息肉状充盈缺 损，外缘不规整，境界清楚，局部粘膜皱襞破 坏消失。肿块较大引起钡剂通过受阻，可扪及 肿块。 浸润型：多呈向心性环形狭窄，僵硬，边缘光 滑，病变区与正常肠管分界清楚，粘膜皱襞破 坏消失，结肠袋消失，常伴有梗阻。 溃疡型：肿瘤生长如扁平碟状，主要表现为腔 内不规则龛影，在肠壁一侧可出现半月征，龛 影周围有宽狭不一的环堤，有指压迹。
肠息肉病合并多发性骨瘤或软组织肿瘤， 也称Gardner综合征 临床特点：30~40岁多见，与遗传有关， 易癌变 ，需手术治疗
肠息肉及肠息肉病
1 定义： 肠息肉：从粘膜表面突出到肠腔内的隆起 性病变 肠息肉病：在肠道广泛出现数目多于100颗 的息肉，并具有特殊临床表现 2 病理分类：腺瘤性息肉；炎性息肉； 错构瘤性息肉；增生性息肉；
3 临床表现 反复发作腹痛 肠道出血 肠梗阻 肠套叠 癌变 4 治疗 内镜下电灼或套扎 手术行肠壁部分切除或肠段切除
横结肠癌,增强扫描,增厚的肠壁 强化均匀,肠腔狭窄,环堤与周围 肠壁呈斜坡状过渡。
升结肠癌引起肠梗阻,升结肠 原发肿块强化较均匀。
升结肠癌,累及右肾前筋膜,肠 旁淋巴结转移。
七、治疗 （一）根治性手术 手术切除范围** 包括癌肿所在肠袢及其系膜和 区域淋巴结
（二）并发急性肠梗阻时手术原则 1 右半结肠癌： （1）一期切除吻合 （2）一期盲肠造口，二期根治切除 （3）无法切除时，行短路手术 2 左半结肠癌： （1）梗阻近侧横结肠造口，二期切除 （2）无法切除者姑息性结肠造口 （三）术前准备 （四）术中要点 （五）化疗：5-FU为基础用药
五、临床表现** 1 排便习惯与粪便性状的改变：最早 ， 排便次数增多，腹泻，便秘，粘液脓血便。 2 腹痛：持续定位不确切的隐痛或腹 部不适。早期表现。 3 腹部肿块： 4 肠梗阻症状：晚期表现，慢性低位 不完全肠梗阻，表现便秘和腹胀。 5 全身症状：贫血，消瘦，乏力，低 热等
*** 右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表 现区别？？
右半结肠癌：全身症状，贫血，腹部肿块 左半结肠癌：肠梗阻，便秘，腹泻，便血
六、诊断 高危人群：40岁以上 1 一级亲属有结直肠癌史； 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3 便潜血阳性； 4 黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、 慢性阑尾炎史、精神创伤史（5具2 以上） 检查：钡灌肠；结肠镜；B超；CT CEA: 60％结肠癌患者高于正常（0－ 5ng/ml) ,但特异性不高，意义在于判断预后 和复发
中国医科大学盛京医院 结直肠肿瘤外科
结肠癌
一、概述 二、病理与分型** 1 大体：（1）肿块型：向肠腔内生长，好 发于右侧, 特别盲肠。 （2）浸润型：沿肠壁生长，好发 于左侧，易肠腔狭窄和肠梗阻。 （3）溃疡型：向肠壁深层生长。 2 镜下：（1）腺癌：预后好，大多数 （2）粘液癌：预后差 （3）未分化癌；预后最差
家族性肠息肉病（家族性腺瘤性息肉病FAP） 临床特点：1. 5号染色体长臂的APC基因突变 2. 息肉出现于青年，很易癌变 3. 大肠多见，很少累及小肠 4. 发病确诊后必须手术治疗
手术方法 1）结直肠全切除、回肠造瘘术
2）全结肠切除、回肠直肠吻合术 3）全结肠及部分直肠切除、回肠直肠低位吻合术 4）全结肠及部分直肠切除、残余直肠粘膜剥脱、贮袋 式回肠肛管吻合术
TNM分期与Dukes分期比较
I.
Dukes A=T1N0M0， T2N0M0 Dukes B=T3N0M0，T4N0M0 Dukes C1=任何T，N1M0 Dukes C2=任何T，N2M0 Dukes D=任何T，任何N，M1
四、转移 1 淋巴转移：主要途径：肿瘤－ －结肠壁－结肠旁淋巴结－系膜血管淋 巴结－系膜根部淋巴结。 2 血行转移：肝，肺，骨 3 直接浸润：胃，膀胱，子宫， 输尿管。 4 腹腔种植：脱落癌细胞
TNM分期
证据；Tis原位癌；T1粘膜肌层与粘膜下 层；T2侵及固有肌层；T3到浆膜下；T4穿 透脏器腹膜或侵犯其他脏器或组织。 N:为区域淋巴结，NX无法估计，N0无； N1(1-3); N2(4个或4个以上） M：远处转移，MX无法估计；M0无远处 转移；M1有远处转移
T:代表原发肿瘤，Tx无法估计，T0无原发
Fra Baidu bibliotek
CT表现 淋巴结转移：肠上和肠旁淋巴结,肠系膜血 管周围和肠系膜血管根部淋巴结。肠上淋 巴结转移常与原发灶融合。结肠旁淋巴结 转移表现为孤立或多发的小结节影，孤立 者直径多大于10ｍｍ。淋巴结强化,较大的 中心低密度区。肠系膜及系膜根的增大的 淋巴结可出现融合。 腹膜转移：网膜、系膜脂肪密度增高、模 糊,其内可见小结节斑片影,沿两侧结肠旁沟 种植最常见。壁层腹膜结节状增厚。晚期 病变发展形成网膜饼,出现腹水。
结肠癌增生型
回盲部溃疡型癌
结肠肝曲癌（浸润型）：“果核征”
口服法结肠 造影：
病理：横结 肠高分化腺 癌
苹果核征 浸润型
CT表现 浆膜与周围脏器受侵：浆膜面模糊、毛 糙,肠周脂肪密度增高,其内见索条、小斑 片影。 肿块累及周围器官：肿块与周围脏器间 脂肪间隙模糊或消失,邻近器官浆膜面毛 糙、结节状,肿块与之完全融合,致邻近器 官或组织内部出现异常肿块,或体积显著 增大和密度改变 。 输尿管受侵时常出现一侧肾盂、输尿管 积水。
影像学表现
钡灌肠可见肠腔内轮廓光整的充盈缺损， 多发性息肉表现为多个大小不等充盈缺 损，带蒂的息肉可显示其长蒂，有一定 的活动度。 息肉病表现为直肠、乙状结肠及结肠其 他部位有大大小小的充盈缺损，在粘膜 相上出现无数轮廓光整葡萄状的块影， 充满肠腔
色素沉着息肉综合征也称Peutz-Jeghers综 合征 临床特点：青少年多见 常有家族史 病理属于错构瘤，可癌变 出现于全消化道，小肠最多 口唇，手足色素沉着（黑斑） 易合并肠套叠和肠道出血 由于病变广泛，无法手术切除， 当并发肠道出血或肠套叠，作部分肠切除
三、分期** Ducks法 A 期：癌仅限于肠壁内 A1 黏膜及黏膜下层 A2 肠壁浅肌层 A3 肠壁深肌层 B期： 穿透肠壁但无淋巴结转移 C期： 有淋巴结转移 C1 转移限于结肠壁或结肠 附近淋巴结 C2 转移于系膜和系膜根 部淋巴结 D期： 远处转移，广泛浸润，无法切除
影像学表现：钡灌肠 增生型：向腔内生长的菜花状或息肉状充盈缺 损，外缘不规整，境界清楚，局部粘膜皱襞破 坏消失。肿块较大引起钡剂通过受阻，可扪及 肿块。 浸润型：多呈向心性环形狭窄，僵硬，边缘光 滑，病变区与正常肠管分界清楚，粘膜皱襞破 坏消失，结肠袋消失，常伴有梗阻。 溃疡型：肿瘤生长如扁平碟状，主要表现为腔 内不规则龛影，在肠壁一侧可出现半月征，龛 影周围有宽狭不一的环堤，有指压迹。
肠息肉病合并多发性骨瘤或软组织肿瘤， 也称Gardner综合征 临床特点：30~40岁多见，与遗传有关， 易癌变 ，需手术治疗
肠息肉及肠息肉病
1 定义： 肠息肉：从粘膜表面突出到肠腔内的隆起 性病变 肠息肉病：在肠道广泛出现数目多于100颗 的息肉，并具有特殊临床表现 2 病理分类：腺瘤性息肉；炎性息肉； 错构瘤性息肉；增生性息肉；
3 临床表现 反复发作腹痛 肠道出血 肠梗阻 肠套叠 癌变 4 治疗 内镜下电灼或套扎 手术行肠壁部分切除或肠段切除
横结肠癌,增强扫描,增厚的肠壁 强化均匀,肠腔狭窄,环堤与周围 肠壁呈斜坡状过渡。
升结肠癌引起肠梗阻,升结肠 原发肿块强化较均匀。
升结肠癌,累及右肾前筋膜,肠 旁淋巴结转移。
七、治疗 （一）根治性手术 手术切除范围** 包括癌肿所在肠袢及其系膜和 区域淋巴结
（二）并发急性肠梗阻时手术原则 1 右半结肠癌： （1）一期切除吻合 （2）一期盲肠造口，二期根治切除 （3）无法切除时，行短路手术 2 左半结肠癌： （1）梗阻近侧横结肠造口，二期切除 （2）无法切除者姑息性结肠造口 （三）术前准备 （四）术中要点 （五）化疗：5-FU为基础用药
五、临床表现** 1 排便习惯与粪便性状的改变：最早 ， 排便次数增多，腹泻，便秘，粘液脓血便。 2 腹痛：持续定位不确切的隐痛或腹 部不适。早期表现。 3 腹部肿块： 4 肠梗阻症状：晚期表现，慢性低位 不完全肠梗阻，表现便秘和腹胀。 5 全身症状：贫血，消瘦，乏力，低 热等
*** 右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表 现区别？？
右半结肠癌：全身症状，贫血，腹部肿块 左半结肠癌：肠梗阻，便秘，腹泻，便血
六、诊断 高危人群：40岁以上 1 一级亲属有结直肠癌史； 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3 便潜血阳性； 4 黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、 慢性阑尾炎史、精神创伤史（5具2 以上） 检查：钡灌肠；结肠镜；B超；CT CEA: 60％结肠癌患者高于正常（0－ 5ng/ml) ,但特异性不高，意义在于判断预后 和复发