咯血的诊断与治疗体会

咯血的诊断与治疗体会

摘要】目的咯血系指喉和喉以下呼吸道和肺出血，经口咳出者为咯血。咯血是

各种疾病的重要表现，但多由呼吸系统疾病引起，为常见的呼吸内科急症之一，

严重者可引起窒息、失血性休克而危及患者生命，现将我卫生院2010年11月—2013年11月收治的56例咯血患者的诊断与治疗综述如下，供同行参考。

【关键词】咯血的诊断治疗体会

【中图分类号】R441.7 【文献标识码】A 【文

章编号】1672-5085（2013）40-0075-02

1、临床资料

1.1 一般情况

本组病例56例，男32例，女24例，年龄最大82岁，最小2例，平均年龄46例。

1.2 病因和分类：引起咯血的原因很多，包括很多系统疾病，据文献报道引

起咯血的疾病有100多种，其中主要是呼吸系统疾病，以肺结核咯血者为首位，

其次肺癌咯血发生率有显著增加趋势。

1.2.1 支气管肺疾病

1.2.1.1 支气管、气管疾病。慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、

支气管结石、支气管肺癌及气管肿瘤等。

1.2.1.2 肺部疾病。肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病、肺肿瘤

或转移性肿瘤等。

1.2.1.3 肺血管疾病。肺栓塞、肺动脉高压、肺动静脉症、肺隔离症、肺动脉

发育不全、肺动脉瘤或畸形等。

1.2.1.4 其他肺部疾病。肺囊肿、尘肺、放射性肺炎、含铁血黄素沉着症等。

1.2.2 心脏疾病。二尖瓣狭窄、心内膜炎、左-右分流先天性心脏病、左心衰

竭等。

1.2.3 血液系统疾病。凝血疾病、血小板减少症、血小板功能异常、白血病、

再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血等。

1.2.4 系统性疾病。肺出血—肾炎综合征、系统性红斑狼疮、血管炎等。

1.2.5 血管疾病。主动脉瘤、动静脉畸形等。

1.2.6 药物和毒素。抗凝药、阿司匹林、青霉胺等。

1.2.7 其他：支气管镜检查、肺活检、尿毒症等。

1.3 临床表现

1.3.1 呼吸困难和发绀。因血块阻塞支气管或血液、支气管分泌物在气道内潴留，可引起全肺、肺叶或肺段不张，致不同程度的呼吸困难和缺氧表现。体检可

发现相应区域的呼吸音减弱或消失，X线检查可显示肺不张征象。

1.3.2 发热。咯血后体温可轻度升高(≤38℃)，如出现寒战、高热、剧烈咳嗽、咳脓痰，常提示继发肺部感染。

1.3.3 休克。咯血导致失血性休克并不常见，在原血容量偏低情况下偶可发生。

1.3.4 窒息。其先兆为胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜作响，大量咯血(24小时

咯血量600ml以上或一次咯血500ml以上)，随即烦躁、发绀、呼吸窘迫，甚至昏迷。

1.4 辅助检查

1.4.1 实验室检查。血液检查、血液生化分析、血气分析、尿液分析、痰细胞

学检查、出、凝血功能。

1.4.2 心电图检查。有助于发现心血管系统疾病。

1.4.3 X线检查。对确定肺肿瘤或肺部感染有重要意义。

1.4.4 支气管镜检查。可确定咯血的病因和出血部位。

1.4.5 放射性核素检查：疑有肺栓塞者，行通气/灌注扫描有诊断价值。

1.4.6 支气管动脉和肺动脉造影，可以寻找易出血血管征象。

1.5 诊断

1.5.1 病史：病史是掌握诊断的关键环节，青壮年的反复咳嗽、咳脓性痰和咯血，多为支气管扩张；年轻患者出现低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血者，多为肺

结核；40岁以上男性吸因者，新近出现咳嗽伴痰中带血，多为支气肺癌；起病急，高热、胸痛、咳嗽、伴咯血，多为急性肺部感染或脓肿；痰中带血，经数周治疗

无效，应警惕支气管肺癌；反复大量咯血要考虑肺结核空洞、支气管扩张、肺脓

肿和二尖瓣狭窄；突发急性大咯血应注意肺梗塞。

1.5.2 体格检查：颈部、锁骨上淋巴结肿大，多可能为肺癌；肺部有异常体征

可能存在着肺部疾病；心脏异常扩大，并有震颤杂音及心音异常改变，可能为心

脏疾病；杵状指(趾)见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌。

1.5.3 辅助检查。可以进一步明确诊断，有利于更好的治疗。

1.6 鉴别诊断。咯血与呕血的鉴别见下表

2、治疗

原则是迅速止血，解除气道梗阻，保持呼吸道通畅，防止窒息和继续出血，

维护正常生命体征和施行病因治疗等。

2.1 一般治疗。休息、止咳、镇静等，咳嗽剧烈者，可口服可待因30mg予以

镇咳，对情绪紧张、烦躁不安、无呼吸衰竭及全身衰竭的患者可在咯血间歇给予

适量镇静药物，但应以不抑制咳嗽和呼吸为度，禁用强镇静剂，如吗啡，以防抑

制咳嗽反射而致血液咯不出，甚至窒息。痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主。

2.2 中等或大量咯血时应严格卧床休息，取患侧卧位，患侧朝下以免血液呛

入健侧，出血部位不明者则取平卧位，不易随意搬动，轻轻将存留在气管内的积

血咳出。垂体后叶素10U加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入(5-20分钟)，后以10-40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。

2.3 大咯血时应保持一条大口径静脉输液管道，给予适当的输血。缺氧时给

氧吸入，加强监护，做好抢救准备如吸引器、导管、气管插管、人工通气机等。

大咯血窒息前患者常有胸闷、气憋、唇甲发绀、烦躁不安、面色苍白等症状，此

时应将病人置于头低脚高45°俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血，对牙关紧闭者

用开口器撬开，挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，必要时用硬质气管镜吸引、

气管插管或气管切开，以解除呼吸道梗阻。呼吸道经疏通后，大多数患者可恢复

自主呼吸，如患者呼吸抑制可行人工通气，同时给予高流量听氧，休克者应快速

输血、输液补充血容量纠正休克。咯血窒息抢救要特别注意保持呼吸道通畅。窒

息解除后，还要纠正酸中毒、补充血容量，处理可能出现的脑水肿、呼吸道继发

感染、肺不张以及肾功能受损等。

2.4 大咯血经保守治疗无效，病情又不允许手术治疗，可行支气管动脉造影，找到出血部位后行动脉栓塞术，多数患者栓塞后可立即止血。

2.5 止血药物的应用。目前还没有经双盲试验证明对治疗咯血确切有效的药物。常用止血药物有止血芳酸、垂体后叶素、立止血，其他如维生素K、普鲁卡

因等。应用止血药物一般没有严格规定，可酌情交替应用，增强治疗效果。