咯血的中医辨证和治疗

咯血的中医辨证和治疗

咯血是指血由肺系而来，以咯血、咳嗽或痰中花血等为主要表现，多由肺热壅盛，肝火犯肺，阴虚火旺导致肺络受伤，肺气上逆，或气虚不摄，血溢气道所致的病证。

【范围】

西医学中支气管扩张、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等肺部疾患，以及三尖瓣狭窄、急性肺水肿等心血管疾病，血液病及各种原因继发播散性血管内凝血，慢性肾功能衰竭，肺出血一肾炎综合征等以咯血为主症者，可参考本篇辨证论治。而流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等传染病引起的咯血则属温热病的范畴，也可参阅本篇辨证论治。

【病因病机】

一、病因

1．感受外邪，邪热壅肺外感风、火、燥、热、疫毒之邪，邪热壅肺，或风寒化热，肺失清肃，肺络受损，血随气逆，外溢气道而咯血。

2．情志过极，肝火犯肺多由肺气素虚，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，损伤肺络而咯血；或因暴怒气逆致肝气横逆，气有余便是火，血随火动，肝火上逆犯肺而咯血。3．肺肾阴虚，虚火内灼由于痨虫侵袭肺系，动热伤阴，或它病日久，耗伤气阴，以致阴虚肺燥，虚火内炽，灼伤肺络而咯血；此外，由于肺肾为金水相生之脏，则先病肺阴亏虚者，日久病及于肾；或先病肾水不足者，亦致肺失滋润，二者均可形成肺肾阴虚，水亏火旺，火灼肺金的咯血。．

4．劳倦内伤，气虚不摄劳倦过度，饮食失节或情志内伤，外邪不解，均可耗伤人体正气，致肺脾气虚，血无所主，气虚摄血无能则血不循经，从肺络溢出而成咯血。

5．久病入络，瘀血阻滞肺气壅遏日久，血行瘀滞，络脉瘀滞，也可因久病肺气不足无力推动血行，或火热伤津，津亏日久不能载血运行，血不循经，以上诸因皆可导致血溢于肺络之外而致咯血，且反复难愈。

二、病机

1．发病外感或肝火上逆犯肺咯血，多起病急骤，病程较短。热伤肺阴或久病体虚所致者，起病多较缓慢，病程较长。

2．病位在肺络，主脏属肺，与肝、脾、肾三脏相关。

3．病性有实、虚及虚实夹杂，以实证、热证多见，虚证次之。实者以肺热、肝火、痰瘀阻络为主，虚者以阴虚火旺、气虚不摄为主。

4．病势咯血多因火热邪气所致。火热炎上，或气逆于上。伤及肺络日久，又常可由肺肝而渐及脾肾。

5．病机转化咯血初期，一般以热壅于肺之实证、热证多见。至中后期，则可因热邪久羁，伤阴耗气，或气随血耗，而致阴虚肺热、气虚不摄之虚证出现。同时，由于出血不止，离经之血经久不去，热灼津亏，气虚帅血运行无力而致瘀血阻络，血溢络外之证。火热灼津为痰，气虚运化不利，津液停着为痰，痰与瘀血阻于肺络，又可加重病情。至疾病晚期，多阴损及阳，甚至出现气随血脱之危候。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

1．多宿有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。

2．所咯之血由肺而来，可一咯即出，或伴咳嗽而出；咯血之前常有胸闷、喉痒等症，咯血可呈鲜红色，或痰血相兼，或痰中带血。

3．血常规中白细胞及中性粒细胞升高、血沉加快提示感染存在，痰培养可发现致病菌，痰检找脱落细胞、抗酸杆菌以及胸片、支气管镜、CT检查等，有助于进一步明确咯血的原发病。

二、鉴别诊断

1．吐血参见本节中吐血。

2．肺痈肺痈虽可见咯血，但多脓血相兼，肺痈初期也可见到风热袭于肺卫的证候。当演变到吐脓血阶段时，多伴壮热烦渴、胸痛、舌红、苔黄腻、脉滑数等症，吐痰量多，气味腥臭，脓血相兼，可资之与咯血鉴别。

3．口腔出血鼻咽部、齿龈以及口腔其它部位出血，一般无咳嗽，血往往是纯血或随唾液而出，一般出量较少，常有口、鼻咽部病变之症状，与咯血有别。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨外感内伤引起咯血原因不外外感及内伤，两者在起病、临床表现、治疗及预后等方面各不相同，应予鉴别。一般外感咯血起病急、病程短，初起多有表证。内伤咳血则起病缓、病程长，一般均有脏腑、阴阳、气血盛衰的表现，如肺肾阴虚，正气亏虚等。

2．辨属火属虚咯血之病机主要为火与虚两方面，因此辨别火之有无及属虚属实十分必要。由火热熏灼肺络引起咯血者，外感及肝郁之火属实火，阴虚火旺属虚火。属虚者由内伤所致，常见为阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而致咯血。

二、治疗原则

由火热灼伤肺络之咯血，实证用清热泻火，凉血止血；虚证用滋阴清热，宁络止血。由气虚不摄而致者，佣益气摄血法。因离经之血瘀于肺内，止血时应配用活血化瘀之剂。并结合兼夹之痰热、痰饮、痰湿之证，治疗中配伍清热泻火、豁痰或温化痰饮、痰湿之剂。

此外，当参考应用缪希雍之宜行血而不宜止血，宜补肝而不宜伐肝，宜降气而不宜降火之治血

三要法。

三、分证论治

1.燥热伤肺证：喉痒咳嗽，痰中带血。口干鼻燥。或有身热。舌红少津，苔薄黄，脉数。药用桑杏汤加味；桑叶3克杏仁 4.5克沙参6克川贝3克香豉3克栀皮3克犁皮3克

1.若表邪郁闭较重，症见恶寒无汗，发热者，加薄荷、荆芥以增强疏表发汗之效；

2.若咽干而痛者，可加牛蒡子、桔梗以清利咽喉；

3.若鼻衄者，加白茅根。旱莲草以凉血止血；

4.皮肤干燥，口渴甚者，加芦根、天花粉以清热生津。

5.咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血。

6.出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。

7.兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子等以辛凉解表、清热利咽。

8.干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉等养阴润燥。

如燥象不显著，而肺热较甚，表现发、咳嗽、咳血、舌红、苔黄、脉数者，可改用清心凉膈散（连翘12克黄芩3克薄荷3克栀子3克石膏6克川贝3克小蓟3克白茅根5克侧柏叶5克甘草3克

1.咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血。

2.出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。

3.兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子等以辛凉解表、清热利咽。

4.干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉等养阴润燥。

），去桔梗，加贝母、小蓟、茅根、侧柏叶等，以清解热邪，凉血止血。

如痰热壅肺、肺络伤损，症见发热、面红、咳嗽、咳血、咯痰黄稠，舌红苔黄脉数者，可改用清金化痰汤（黄芩5克山栀子5克甘草3克川贝5克知母5克麦冬8克桑白皮5克橘红5克瓜蒌仁5克茯苓5克大小蓟5克茜草5克侧柏叶5克如热邪较甚，咳血较多者，可加金银花、连翘、黄连、芦根及冲服三七粉。.咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血。

6.出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。

7.兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子等以辛凉解表、清热利咽。

8.干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉等养阴润燥）去桔梗，加大小蓟、茜草、侧柏叶等发清肺化痰、凉血止血。热邪较甚，咳血较多者，可加金银花、连翘、黄连、芦根及冲服三七粉。

2.肝火犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红。胁肋用胀痛。口苦，烦躁易怒。舌质红，苔薄黄，脉弦数。药用泻白散合黛蛤散1；地骨皮15克炒桑白皮15克炙甘草3克粳米一撮青黛3克蚌粉3克（煅红）

1.肺经热重，加黄芩、知母。

2.燥热咳嗽者，可加瓜蒌皮、川贝母。