咯血的中医辨证和治疗

咯血的中医辨证和治疗咯血是指血由肺系而来，以咯血、咳嗽或痰中花血等为主要表现，多由肺热壅盛，肝火犯肺，阴虚火旺导致肺络受伤，肺气上逆，或气虚不摄，血溢气道所致的病证。

【范围】西医学中支气管扩张、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等肺部疾患，以及三尖瓣狭窄、急性肺水肿等心血管疾病，血液病及各种原因继发播散性血管内凝血，慢性肾功能衰竭，肺出血一肾炎综合征等以咯血为主症者，可参考本篇辨证论治。

而流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等传染病引起的咯血则属温热病的范畴，也可参阅本篇辨证论治。

【病因病机】一、病因1．感受外邪，邪热壅肺外感风、火、燥、热、疫毒之邪，邪热壅肺，或风寒化热，肺失清肃，肺络受损，血随气逆，外溢气道而咯血。

2．情志过极，肝火犯肺多由肺气素虚，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，损伤肺络而咯血；或因暴怒气逆致肝气横逆，气有余便是火，血随火动，肝火上逆犯肺而咯血。

3．肺肾阴虚，虚火内灼由于痨虫侵袭肺系，动热伤阴，或它病日久，耗伤气阴，以致阴虚肺燥，虚火内炽，灼伤肺络而咯血；此外，由于肺肾为金水相生之脏，则先病肺阴亏虚者，日久病及于肾；或先病肾水不足者，亦致肺失滋润，二者均可形成肺肾阴虚，水亏火旺，火灼肺金的咯血。

．4．劳倦内伤，气虚不摄劳倦过度，饮食失节或情志内伤，外邪不解，均可耗伤人体正气，致肺脾气虚，血无所主，气虚摄血无能则血不循经，从肺络溢出而成咯血。

5．久病入络，瘀血阻滞肺气壅遏日久，血行瘀滞，络脉瘀滞，也可因久病肺气不足无力推动血行，或火热伤津，津亏日久不能载血运行，血不循经，以上诸因皆可导致血溢于肺络之外而致咯血，且反复难愈。

二、病机1．发病外感或肝火上逆犯肺咯血，多起病急骤，病程较短。

热伤肺阴或久病体虚所致者，起病多较缓慢，病程较长。

2．病位在肺络，主脏属肺，与肝、脾、肾三脏相关。

3．病性有实、虚及虚实夹杂，以实证、热证多见，虚证次之。

实者以肺热、肝火、痰瘀阻络为主，虚者以阴虚火旺、气虚不摄为主。

4．病势咯血多因火热邪气所致。

火热炎上，或气逆于上。

伤及肺络日久，又常可由肺肝而渐及脾肾。

5．病机转化咯血初期，一般以热壅于肺之实证、热证多见。

至中后期，则可因热邪久羁，伤阴耗气，或气随血耗，而致阴虚肺热、气虚不摄之虚证出现。

同时，由于出血不止，离经之血经久不去，热灼津亏，气虚帅血运行无力而致瘀血阻络，血溢络外之证。

火热灼津为痰，气虚运化不利，津液停着为痰，痰与瘀血阻于肺络，又可加重病情。

至疾病晚期，多阴损及阳，甚至出现气随血脱之危候。

【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据1．多宿有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。

2．所咯之血由肺而来，可一咯即出，或伴咳嗽而出；咯血之前常有胸闷、喉痒等症，咯血可呈鲜红色，或痰血相兼，或痰中带血。

3．血常规中白细胞及中性粒细胞升高、血沉加快提示感染存在，痰培养可发现致病菌，痰检找脱落细胞、抗酸杆菌以及胸片、支气管镜、CT检查等，有助于进一步明确咯血的原发病。

二、鉴别诊断1．吐血参见本节中吐血。

2．肺痈肺痈虽可见咯血，但多脓血相兼，肺痈初期也可见到风热袭于肺卫的证候。

当演变到吐脓血阶段时，多伴壮热烦渴、胸痛、舌红、苔黄腻、脉滑数等症，吐痰量多，气味腥臭，脓血相兼，可资之与咯血鉴别。

3．口腔出血鼻咽部、齿龈以及口腔其它部位出血，一般无咳嗽，血往往是纯血或随唾液而出，一般出量较少，常有口、鼻咽部病变之症状，与咯血有别。

【辨证论治】一、辨证要点1．辨外感内伤引起咯血原因不外外感及内伤，两者在起病、临床表现、治疗及预后等方面各不相同，应予鉴别。

一般外感咯血起病急、病程短，初起多有表证。

内伤咳血则起病缓、病程长，一般均有脏腑、阴阳、气血盛衰的表现，如肺肾阴虚，正气亏虚等。

2．辨属火属虚咯血之病机主要为火与虚两方面，因此辨别火之有无及属虚属实十分必要。

由火热熏灼肺络引起咯血者，外感及肝郁之火属实火，阴虚火旺属虚火。

属虚者由内伤所致，常见为阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而致咯血。

二、治疗原则由火热灼伤肺络之咯血，实证用清热泻火，凉血止血；虚证用滋阴清热，宁络止血。

由气虚不摄而致者，佣益气摄血法。

因离经之血瘀于肺内，止血时应配用活血化瘀之剂。

并结合兼夹之痰热、痰饮、痰湿之证，治疗中配伍清热泻火、豁痰或温化痰饮、痰湿之剂。

此外，当参考应用缪希雍之宜行血而不宜止血，宜补肝而不宜伐肝，宜降气而不宜降火之治血三要法。

三、分证论治1.燥热伤肺证：喉痒咳嗽，痰中带血。

口干鼻燥。

或有身热。

舌红少津，苔薄黄，脉数。

药用桑杏汤加味；桑叶3克杏仁 4.5克沙参6克川贝3克香豉3克栀皮3克犁皮3克1.若表邪郁闭较重，症见恶寒无汗，发热者，加薄荷、荆芥以增强疏表发汗之效；2.若咽干而痛者，可加牛蒡子、桔梗以清利咽喉；3.若鼻衄者，加白茅根。

旱莲草以凉血止血；4.皮肤干燥，口渴甚者，加芦根、天花粉以清热生津。

5.咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血。

6.出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。

7.兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子等以辛凉解表、清热利咽。

8.干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉等养阴润燥。

如燥象不显著，而肺热较甚，表现发、咳嗽、咳血、舌红、苔黄、脉数者，可改用清心凉膈散（连翘12克黄芩3克薄荷3克栀子3克石膏6克川贝3克小蓟3克白茅根5克侧柏叶5克甘草3克1.咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血。

2.出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。

3.兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子等以辛凉解表、清热利咽。

4.干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉等养阴润燥。

），去桔梗，加贝母、小蓟、茅根、侧柏叶等，以清解热邪，凉血止血。

如痰热壅肺、肺络伤损，症见发热、面红、咳嗽、咳血、咯痰黄稠，舌红苔黄脉数者，可改用清金化痰汤（黄芩5克山栀子5克甘草3克川贝5克知母5克麦冬8克桑白皮5克橘红5克瓜蒌仁5克茯苓5克大小蓟5克茜草5克侧柏叶5克如热邪较甚，咳血较多者，可加金银花、连翘、黄连、芦根及冲服三七粉。

.咳血可加白茅根、茜草、藕节、茜草、侧柏叶等凉血止血。

6.出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。

7.兼见发热，头痛，咽痛等症，为风热犯肺，加金银花、连翘、牛蒡子等以辛凉解表、清热利咽。

8.干咳无痰，或痰少不易咯出，苔少舌红乏津者，为津伤较甚，可加麦冬、玄参、天冬、花粉等养阴润燥）去桔梗，加大小蓟、茜草、侧柏叶等发清肺化痰、凉血止血。

热邪较甚，咳血较多者，可加金银花、连翘、黄连、芦根及冲服三七粉。

2.肝火犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红。

胁肋用胀痛。

口苦，烦躁易怒。

舌质红，苔薄黄，脉弦数。

药用泻白散合黛蛤散1；地骨皮15克炒桑白皮15克炙甘草3克粳米一撮青黛3克蚌粉3克（煅红）1.肺经热重，加黄芩、知母。

2.燥热咳嗽者，可加瓜蒌皮、川贝母。

1.咳血可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟、藕节等凉血止血。

2.头晕、目赤、心烦易怒，如肝火较甚，加丹皮、黑山栀子、黄芩清肝泻火。

肝火犯肺证咯出纯血鲜红，甚则血从口涌出，或咳嗽气逆，痰中带血，痰稠不爽，胸胁疼痛，烦躁易怒，目赤口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。

常用方黛蛤散合泻白散2加减；青黛6克、黑栀子15克、海蛤粉15克（煅红）、桑白皮15克、地骨皮15克、黄芩10克、丹皮10克、赤芍9克、郁金9克粳米15g甘草5g1.肺经热重，加黄芩、知母。

2.燥热咳嗽者，可加瓜蒌皮、川贝母。

1.咳血可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟、藕节等凉血止血。

2.头晕、目赤、心烦易怒，如肝火较甚，加丹皮、黑山栀子、黄芩清肝泻火。

加减：1. 肝火甚兼头痛、目赤者，可选用龙胆草、菊花、夏枯草等清肝泻火之品；2. 血量较多者，可加仙鹤草、紫珠草、藕节等凉血止血之剂，并可另吞服三七粉。

)临证参考脾胃虚弱者，苦寒之药量不宜重。

若见消化不良证候，可配和胃健运之剂，方中龙胆草可改用苦胆草片，于饭后服。

如肝火犯肺证咳血兼有阴伤，症见舌红苔少，脉弦细数者，可改用化痰丸（天冬5克瓜蒌霜5克连翘5克香附5克黄芩5克海浮石5克青黛3克1.咳血可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟、藕节等凉血止血。

2.头晕、目赤、心烦易怒，如肝火较甚，加丹皮、山栀子、黄芩清肝泻火。

）（去桔梗）清肝泻肺化痰。

如咳血较多。

纯血鲜红，为肺络损伤之重证，可改用犀角地黄汤（赤芍12克地黄24克丹皮9克水牛角60克（另包）1.若蓄血，喜忘如狂者，系热燔血分，瘀热互结，加大黄、黄芩。

2.郁恕而挟肝火者，加柴胡、黄芩、栀子。

3.若咯血、吐血者，加侧柏叶、茅根、三七。

4.衄血者，加茅根、黄芩。

5.便血者，加槐花、地榆。

6.尿血者，加茅根、小蓟。

7.发斑者，加青黛、紫草。

）清热凉血止血，并加服三七粉止血。

3.阴虚火旺证：咳嗽，痰少，痰中带血或反复咳血。

口干咽燥。

潮热，颧红。

盗汗。

舌红，脉细数。

药用百合固金汤；熟地9克生地9克归身9克白芍3克甘草3克贝母4.5克麦冬4.5克天冬9克玄参9克桑白皮9克百合4.5克1.咯血可加白芨、藕节、白茅根、茜草，或合十灰散止血。

2.反复咳血及咳血量多者，再加阿胶、三七养血止血。

3.潮热、颧红者加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。

4.盗汗，酌加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等固涩敛汗。

加减：1. 咯血不止者，可加白及、花蕊石、紫珠草敛肺止血，或加阿胶、旱莲草养血止血；2. 潮热不退者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等；3. 盗汗不止者，加五味子、稽豆衣、龙骨、牡蛎等收敛止汗。

临证参考阴虚肺热证兼见头晕耳鸣，舌上乏津，咽燥夜甚，腰膝酸软，夜尿频短者，多为肾水阴亏兼及于肺，治疗宜肺肾双补，滋阴养血兼清虚热，予八仙长寿丸加沙参、百合、阿胶等治疗。

肺肾气阴双亏者，可加大补元煎（人参15克山药9克杜仲9克熟地黄9克当归9克枸杞子9克山茱萸9克百合9克、麦冬9克、玉竹9克旱莲草9克仙鹤草9克炙甘草6克十灰散15克1.阴虚甚者，加龟板、鳖甲、旱莲草。

2. 阳虚明显，可加巴戟天、肉苁蓉。

3. 纳差，加神曲、砂仁、谷芽等。

）加百合、麦冬、玉竹等，加旱莲草、仙鹤草、十灰散宁络止血。

气虚轻者，用北沙参、太子参，重者可选用西洋参。

阴虚火旺证【主症】反复咯血，血色鲜红，干咳咽燥，舌红苔黄少津，脉细数。

常用方生地黄汤；生地黄9g，牛膝、丹皮、黑栀子各39，丹参、玄参、麦冬、白芍各4．5g，郁金、三七、荷叶各2．1g【辨证加减】1．方中可酌加藕节、白及、茜草炭、白茅根以增强止血之效。

2．反复咯血及咳血量多者，加阿胶、龟甲以养血止血。

3．咳嗽重者，加马兜铃、炙枇杷叶润肺止咳；痰多色黄者，为痰热偏甚，去生地黄、白芍，加竹茹、陈胆南星清化痰热。