病历书写要注意七大要点 ppt课件
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发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查 房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指 导。
• （5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房 及专科会诊协助解决。
• （6）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。
3、病程记录:主治医师查房记录
•
查房主治医师签名/住院医师签名
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 主任医师及副主任医师查房记录的要求 • （1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副
主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要 求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况 或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有 关人员参加。 • （2）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需 要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯 定性的指示。 • （3）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指 导实践，不断提高医疗水平。 • （4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 • （5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 例：
• 2010-7-21，9：00
副主任（主任）医师查房记录
• 今早某某副主任医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充, 查体无新发现, 并分析指出该病例诊断：1.......；2.......；3......；4…….。 成立，其断依据为： 1.......;2.......;3......4…….。该病目前国内诊疗新进 展………。目前的诊疗方案是正确，但在治疗上要注意：…………。 （ 或下一步行...........辅助检查，治疗方案应行.........改动，注意..........生 活方式（如饮食，睡眠，大小便），..........护理措施）。（要写出具体 用药名称，用量以及用法）。遵嘱执行。
3、病程记录:主治医师查房记录
• 主治医师查房记录的要求： • 假日及
双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房 记录。
• （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 • （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 • 主治医师每周要有1-2次查房记录。 • （4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的
2、入院记录
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当 按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴 随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别 诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物 过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体 检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉 搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮 肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是 否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是 否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊 音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如 何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反 对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的 检查。
•
查房上级医师签名/住院医师签名
4、诊断
• 诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要 重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成 第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结 石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死 亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和 病志中。
• 例：
• 2010-7-20 19：15 主治医师查房记录
• 今早某某主治医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充,查 体无新发现,病历书写规范及时，并分析指出该病例有如下特 点:1......;2.......;3......4......。根据以上病例特点，考虑诊断为.........。应注 意与........相鉴别。（鉴别内容）.........。（鉴别内容要详细，不要与首程 中内容重复）。诊疗措施：.........。（ 或下一步行..........辅助检查，治疗 方案应行...........改动，注意............生活方式（如饮食，睡眠，大小 便），.........护理措施）。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。遵 嘱执行。
APR
IL
病历书写要注意七大要点
八步区贺街中心卫生院
• 如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就 必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国
执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的
要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追
求。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的 管理水平和医疗质量。
5、医嘱
• 医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要 把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这 点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱 要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书 写。
• 病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患 纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内
容很多。现就病历书写的重点进行探讨，现从七方面介 绍如下。
1、精辟和正确地表达主诉
• 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限 用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后， 通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时 间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与 现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人 可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗 而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等 有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
• （5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房 及专科会诊协助解决。
• （6）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。
3、病程记录:主治医师查房记录
•
查房主治医师签名/住院医师签名
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 主任医师及副主任医师查房记录的要求 • （1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副
主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要 求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况 或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有 关人员参加。 • （2）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需 要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯 定性的指示。 • （3）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指 导实践，不断提高医疗水平。 • （4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 • （5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 例：
• 2010-7-21，9：00
副主任（主任）医师查房记录
• 今早某某副主任医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充, 查体无新发现, 并分析指出该病例诊断：1.......；2.......；3......；4…….。 成立，其断依据为： 1.......;2.......;3......4…….。该病目前国内诊疗新进 展………。目前的诊疗方案是正确，但在治疗上要注意：…………。 （ 或下一步行...........辅助检查，治疗方案应行.........改动，注意..........生 活方式（如饮食，睡眠，大小便），..........护理措施）。（要写出具体 用药名称，用量以及用法）。遵嘱执行。
3、病程记录:主治医师查房记录
• 主治医师查房记录的要求： • 假日及
双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房 记录。
• （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 • （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 • 主治医师每周要有1-2次查房记录。 • （4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的
2、入院记录
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当 按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴 随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别 诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物 过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体 检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉 搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮 肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是 否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是 否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊 音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如 何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反 对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的 检查。
•
查房上级医师签名/住院医师签名
4、诊断
• 诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要 重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成 第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结 石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死 亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和 病志中。
• 例：
• 2010-7-20 19：15 主治医师查房记录
• 今早某某主治医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充,查 体无新发现,病历书写规范及时，并分析指出该病例有如下特 点:1......;2.......;3......4......。根据以上病例特点，考虑诊断为.........。应注 意与........相鉴别。（鉴别内容）.........。（鉴别内容要详细，不要与首程 中内容重复）。诊疗措施：.........。（ 或下一步行..........辅助检查，治疗 方案应行...........改动，注意............生活方式（如饮食，睡眠，大小 便），.........护理措施）。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。遵 嘱执行。
APR
IL
病历书写要注意七大要点
八步区贺街中心卫生院
• 如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就 必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国
执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的
要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追
求。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的 管理水平和医疗质量。
5、医嘱
• 医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要 把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这 点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱 要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书 写。
• 病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患 纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内
容很多。现就病历书写的重点进行探讨，现从七方面介 绍如下。
1、精辟和正确地表达主诉
• 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限 用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后， 通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时 间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与 现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人 可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗 而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等 有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。