急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录

入院记录

过敏史：无第 1次住院

主诉：持续性腹痛伴恶心1天余。

现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙”，以“急性胃炎”给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎）”。急诊以“腹痛待查”收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。3月来体重无明显下降。

既往史：数年前患“腰椎间盘突出”，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。未发现对食物及药物过敏史。

个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。否认冶游史。

婚育史：无月经史。25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。

家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。

体格检查

体温：℃脉搏：64次/分呼吸：20次/分血压：130 / 80mmHg

神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。发育正常,营养良好。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科。脊柱生理弯曲正常，各棘突、脊旁无明显扣压痛。四肢各关节无畸形、活动可；双下肢无水肿。肛门及外生殖器未见明显异常。巴彬斯基征、脑膜刺激征均阴性。

专科情况

腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。

辅助检查

腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。

初步诊断：

1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎

2）.急性弥漫性腹膜炎

2、腰椎间盘突出

住院医师：

上级医师：

2016/6/11 02：00 首次病程记录

患者xxx，男，33岁。因持续性腹痛伴恶心1天余。于今01点00分步入我科。

病例特点： 1、患者系青壮年男性，33岁，病程1天。2、主要临床表现：全腹疼痛，剑突下为重，伴恶心，无呕吐；无发热、盗汗，无头晕、头痛；大小便正常，过气可。在“xxx医院以“胃炎””给予治疗，具体不详，症状无缓解并加重。4、查体：神清合作，精神查，痛苦面容。皮肤、粘膜无明显黄染；心、肺听诊无异常；腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。5、辅助检查资料：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。初步诊断：1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎2）.急性胆囊炎3）.急性胃炎4）.急性腹膜炎 2、腰椎间盘突出。诊断依据： 1、持续性腹痛伴恶心1天余。2、腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及。3、辅助检查：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。鉴别诊断：1、消化道穿孔：刀割样腹痛，查体板状腹，肝浊音界消失；腹部立平片可协助诊断。2、急性胆囊炎：油腻食物饮食史，查体右上腹压痛、墨非氏征阳性；腹部彩超可协助诊断。诊疗计划： 1、积极完善“腹部彩超、腹部立平片、血常规”等相关检查了解病情，2、给予抗生素、抑酸营养、补充电解质等营养类药物应用。3、请上级医师查房，必要时行“剖腹探查术”。4、严观病情变化，及时处理。住院医师：

2016-06-11 08：00 xxx副主任医师查房记录

今日请xxx副主任医师查房见，患者神志清，精神欠佳，痛苦面容，未进食水，诉右下腹疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐等症状。查体：T:℃。心、肺听诊无异常；腹部平坦，腹肌稍紧，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块，无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。xxxx副主任医师查房后指示：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。考虑：腹痛待查：急性化脓性阑尾炎；急性弥漫性腹膜炎。建议急诊行手术治疗，向家属告知病情后，其表示理解，并签字同意行“剖腹探查术：阑尾切除术”，并愿意承担手术相关风险及意外情况。积极准备术前各项准备。

副主任医师：住院医师：2016-06-11 08:30 术前小结

患者xxxx，男，33岁。

病历摘要：以“持续性腹痛伴恶心1天余。”为主诉入院。现转移性右下腹疼痛典型。诉右下腹疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐等症状。查体：T:℃。心、肺听诊无异常；腹部平坦，腹肌稍紧，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块，无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。

术前诊断：1、腹痛待查：1）.急性化脓性阑尾炎

2）.急性弥漫性腹膜炎

2、腰椎间盘突出

拟行手术：剖腹探查：阑尾切除术

麻醉方式：请麻醉师会诊，决定麻醉方式