一般护理记录单-脑出血
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8I(4):
各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。
8O:
患者感觉舒适
2015-04-02
08:30
9P:
有骶尾部皮肤完整性受损的可能—与昏迷所致长期卧床有关
9I(1):
q2h翻身拍背，使用气垫床
9I(2):
保持床单位清洁干燥。
9I(3):
加强营养，增强抵抗力
9O:
骶尾部皮肤完整。
2015-04-03
南京市江宁区中医院
一般护理记录单
姓名：谢四秀 科别:女 病区： ICU 床号： 2 住院号：116360
日期
时间
病 情
2015-03-30
10:00
1P:
意识障碍-与疾病所致头部受损有关
1I(1):
严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录
1I(2):
保持呼吸道通畅、头偏向一侧
1O:
意识障碍减轻。
保持环境安静舒适，减少家属探视次数
4I(3):
观察患者生命体征的变化
4I(4):
提供舒适的的病房环境
4O:
患者疼痛减轻或消失
2015-03-31
08：00
5P:
气体交换受损-与疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有关
5I(1):
保持呼吸道通畅
5I(2):
给予吸氧。
5I(3):
半卧位
5I(4):
评估观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录。
5O:
患者不发生气体交换受损
2015-04-01
08：00
6P:
有休克的危险—与不能自主进食有关
6I(1):
给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。
6I(2Байду номын сангаас:
给予吸氧、心电监护、保暖。
6I(3):
密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。
6O:
患者未发生休克
2015-04-01
10:00
7P:
呼吸模式的改变 与气管插管有关床头太高30度，集水杯低位，
2015-03-30
11:00
2P:
有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关
2I(1):
减少胃内容物滞留。
2I(2):
给予吸痰、口腔护理。
2I(3):
促进胃排空。
2I(4):
降低胃液PH值，降低胃内压。
2I(5):
加强对呼吸道的保护。
2O:
患者未发生误吸
2015-03-30
11:00
7I(1):
遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，
7I(2):
q2h翻身拍背，按需吸痰
7O:
患者模式恢复正常
2015-04-02
08:00
8P:
舒适的改变—与肢体制动及不能下床活动有关
8I(1):
予患者舒适体位，必要时更换病员服。
8I(2):
保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。
8I(3):
予以口腔护理BID，保持口腔清洁。
08:00
10P:
有感染的危险—与机体抵抗力下降有关
10I(1):
遵医嘱予。
10I(2):
保持床单位清洁干燥，必要时予以更换床单位。
10I(3):
医护人员做好消毒措施，防止交叉感染。
10I(4):
保持室内环境清洁。
10I(5):
给予家属相关知识宣教。
10O:
患者未发生感染
3P:
清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关
3I(1):
按需吸痰，定时翻身拍背
3I(2):
遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液
3I(3):
密切观察氧饱的变化，备好抢救器材
3O:
患者能自行咳出痰液
2015-03-31
08:00
4P:
疼痛: 与疾病所致头部受损有关
4I(1):
观察患者疼痛的性质、持续时间
4I(2):
各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。
8O:
患者感觉舒适
2015-04-02
08:30
9P:
有骶尾部皮肤完整性受损的可能—与昏迷所致长期卧床有关
9I(1):
q2h翻身拍背，使用气垫床
9I(2):
保持床单位清洁干燥。
9I(3):
加强营养，增强抵抗力
9O:
骶尾部皮肤完整。
2015-04-03
南京市江宁区中医院
一般护理记录单
姓名：谢四秀 科别:女 病区： ICU 床号： 2 住院号：116360
日期
时间
病 情
2015-03-30
10:00
1P:
意识障碍-与疾病所致头部受损有关
1I(1):
严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录
1I(2):
保持呼吸道通畅、头偏向一侧
1O:
意识障碍减轻。
保持环境安静舒适，减少家属探视次数
4I(3):
观察患者生命体征的变化
4I(4):
提供舒适的的病房环境
4O:
患者疼痛减轻或消失
2015-03-31
08：00
5P:
气体交换受损-与疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有关
5I(1):
保持呼吸道通畅
5I(2):
给予吸氧。
5I(3):
半卧位
5I(4):
评估观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录。
5O:
患者不发生气体交换受损
2015-04-01
08：00
6P:
有休克的危险—与不能自主进食有关
6I(1):
给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。
6I(2Байду номын сангаас:
给予吸氧、心电监护、保暖。
6I(3):
密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。
6O:
患者未发生休克
2015-04-01
10:00
7P:
呼吸模式的改变 与气管插管有关床头太高30度，集水杯低位，
2015-03-30
11:00
2P:
有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关
2I(1):
减少胃内容物滞留。
2I(2):
给予吸痰、口腔护理。
2I(3):
促进胃排空。
2I(4):
降低胃液PH值，降低胃内压。
2I(5):
加强对呼吸道的保护。
2O:
患者未发生误吸
2015-03-30
11:00
7I(1):
遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，
7I(2):
q2h翻身拍背，按需吸痰
7O:
患者模式恢复正常
2015-04-02
08:00
8P:
舒适的改变—与肢体制动及不能下床活动有关
8I(1):
予患者舒适体位，必要时更换病员服。
8I(2):
保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。
8I(3):
予以口腔护理BID，保持口腔清洁。
08:00
10P:
有感染的危险—与机体抵抗力下降有关
10I(1):
遵医嘱予。
10I(2):
保持床单位清洁干燥，必要时予以更换床单位。
10I(3):
医护人员做好消毒措施，防止交叉感染。
10I(4):
保持室内环境清洁。
10I(5):
给予家属相关知识宣教。
10O:
患者未发生感染
3P:
清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关
3I(1):
按需吸痰，定时翻身拍背
3I(2):
遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液
3I(3):
密切观察氧饱的变化，备好抢救器材
3O:
患者能自行咳出痰液
2015-03-31
08:00
4P:
疼痛: 与疾病所致头部受损有关
4I(1):
观察患者疼痛的性质、持续时间
4I(2):