糖尿病合并反复尿路感染42例临床分析

（收稿日期：２０１２－０２－２３）
基层医院腹腔镜胆囊切除术病例选择与体会
王贵荣
（阳曲县黄寨镇卫生院，山西 阳曲 030100）
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术病例选择与临床治 疗体会。方法 回顾性分析 ２００５ 年—２０１１ 年我院腹腔镜手术 治疗胆囊结石、胆囊息肉患者 １８９ 例的临床资料。结果 １８６ 例 腹腔镜胆囊切除治疗成功，效果满意；３ 例行中转开腹手术；术 后出现并发症 ２ 例。结论 腹腔镜胆囊切除术疗效良好，创伤 小，恢复快，治疗胆囊良性疾患安全可靠，值得在基层医院推 广。
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基层医学论坛 ２０１２ 年 ７ 月第 １６ 卷第 ２０ 期
经验体会
感染症状的糖尿病患者，做第 ２ 次细菌培养如仍 ＞１０５ ｃｆｕ／ｍＬ， 且两次细菌为同一菌种，可以确诊；ｃ）尿培养细菌数在 １０２￣ １０４ ｃｆｕ／ｍＬ 的女性糖尿病患者，如有明显尿频、尿急、尿痛症状， 尿白细胞显著增加（尿白细胞 ＞５ 个 ／ＨＰ）者，仍按路尿感染诊 治；ｄ）凡是真性细菌尿者，均可诊断为路尿感染［４］。②留取尿标 本前必须清洁外阴部；标本放置室温下不超过 １ ｈ；尿液在膀胱 停留 ＞６ ｈ。否则会出现假阳性及假阴性。③路尿感染诊断后，对 路尿感染的定位诊断及复杂与非复杂性应作初步判断，以指导 用药疗程。
参考文献 ［１］ Ｇｏｓｗａｍｉ Ｒ，Ｂａｌ ＣＳ，Ｔｅｊａｓｗｉ Ｓ，ｅｔ ａｌ． Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ
ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｓｃａｒｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔ，２００１，５３（３）：１８１－１８６． ［２］ 胡绍文，郭瑞林．实用糖尿病学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，１９９８： ２８３． ［３］ 萧正华，谬军，陈定宇，等．２ 型糖尿病并发尿路感染患者免疫功能 改变及其意义［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２００１，１７（４）：２６６－２６７． ［４］ 叶任高，陆再英．内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４：５２５．
１ 资料与方法 １．１ 一般资料 我院 ２００８ 年 １ 月—２０１１ 年 １２ 月住院的 ４２ 例糖尿病合并反复尿路感染患者，女 ３９ 例，男 ３ 例，年龄 ３５ 岁 ￣７６ 岁，糖尿病病史 ０．５ 年 ￣２５ 年。其中 ２ 型糖尿病 ４１ 例，１ 型 糖尿病 １ 例。ＤＭ 的诊断标准采用 １９９９ 年 ＷＨＯ 公布的糖尿病 诊断和分型标准。路尿感染采用 １９８５ 年第 ２ 届全国肾脏病学 学术会议讨论通过的诊断标准。 １．２ 临床表现 反复尿路刺激症状 ３３ 例，无症状细菌 尿 ９ 例；急性肾盂肾炎 １８ 例，慢性肾盂肾炎 ５ 例；神经源性膀 胱 １６ 例；伴泌尿系结石 ３ 例，前列腺增生 ３ 例，妊娠 １ 例；糖尿 病酮症 ５ 例，血尿 ８ 例，发热 ８ 例，腰困 ２２ 例，眼睑浮肿 １０ 例。 １．３ 实验室检查 空腹血糖、餐后 ２ ｄ 血糖、糖化血红蛋 白（ＨｂＡ１ｃ）检查均有不同程度的升高。尿常规检查均可见白细 胞尿、隐血 ２８ 例，蛋白尿 １１ 例。肾功能检查尿素氮（ＢＵＮ）、肌 酐（ Ｃｒ）增高者 ５ 例。清洁中段晨尿细菌定量分析≥１０５ ｃｆｕ／ｍＬ 加药敏试验，尿培养阳性 ２９ 例，其中大肠埃希菌 ２３ 例，变形杆 菌３ 例，粪链球菌 ２ 例，葡萄球菌 １ 例。 １．４ 治疗及预防 １．４ ．１ 控制血糖 ４２ 例均采用饮食控制，其中应用口服 降糖药物 ９ 例，皮下注射胰岛素 ３３ 例。 作者简介：黄河祥，男，本科，主治医师。 E-mail:2498548946@qq.com 2714
【关键词】 糖尿病 尿路感染 反复 综合治疗
尿路感染（ＵＴＩ）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖 而引起的尿路感染性疾病。随着社会的发展，人民生活水平的 提高，生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈逐年上升趋 势。糖尿病（ＤＭ）患者易合并感染，其中尿路感染很常见，尤其 是糖尿病并发反复尿路感染，给患者带来精神上的痛苦和经济 上的负担，而且在治疗上也比较棘手。本文对我院 ２００８ 年 １ 月 —２０１１ 年 １２ 月住院的 ４２ 例糖尿病合并反复尿路感染患者进 行诊断及治疗分析，现报道如下。
经验体会
糖尿病合并反复尿路感染 ４２ 例临床分析
黄河祥
（大同市新荣区人民医院，山西 大同 037002）
【摘要】 目的 探讨糖尿病合并反复尿路感染的临床特点 及诊治方法。方法 回顾性分析 ２００８ 年 １ 月—２０１１ 年 １２ 月我 院内分泌科住院的糖尿病合并尿路感染 ４２ 例患者的临床特点 及诊治经过。结果 通过降血糖、抗感染等综合治疗后 ３７ 例痊 愈，随访 ６ 个月无复发，有效率为 ８８．１％；５ 例因合并泌尿系结 石、前列腺增生转上级医院行手术治疗。结论 糖尿病合并尿 路感染易反复发作，诊断明确后采用综合、足疗程及有效预防 等全面防治措施后，可有效提高治愈率。
【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 基层医院 病例选择
腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）是胆管外科常用的手术，分为顺行 性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。 其是通过光学镜头和微小器械进入腹腔而进行胆囊切除的手 术，因此具有切口小，出血少，疼痛轻，恢复快，住院时间短等优 点［１］。腹腔镜胆囊切除术较开腹胆囊切除术适应证范围小，尤其 胆囊三角严重粘连和解剖不清是胆管损伤的危险因素，但经验 不足、辨别错误和操作不当等技术原因更为重要。如果病例选 择不当，会增加手术损伤和中转的概率，增加患者痛苦，延长 住院时间，增加住院费用［２］。我院 ２００５ 年—２０１１ 年共行腹腔镜 胆囊切除术 １８９ 例，取得满意疗效，现报告如下。
对于糖尿病合并反复尿路感染的患者，我们的治疗体会 是：①不宜用 ３ ｄ 疗法，一般用药疗程为 ２ 周；②对于再发尿路 感染者，采用每晚临睡前排尿后服用 １ 次抗生素如：呋喃妥因 ５０ ｍｇ、氧氟沙星 １００ ｍｇ、复方磺胺用 唑半片，疗程通常为半 年。如停药后仍再发频繁，则给予此疗法 １ 年 ￣２ 年或更长些； ③在尿细菌培养及药敏试验结果出来之前，通常选用对革兰阴 性杆菌有效的抗生素，我们的治疗经验是选择第三代头孢菌素 或半合成广谱青霉素联合喹诺酮类，３ ｄ 仍无效，再按药试验敏 结果选用抗生素；④抗生素一般静滴至患者不适症状明显缓解
１．４．２ 抗感染 入院后采用第三代头孢菌素或半合成广 谱青霉素联合喹诺酮类抗生素静滴，一般于不适症状明显缓解 或消失后改为口服制剂，疗程 ２ 周。再发性尿路感染者（包括复 发和重新感染）采用长疗程低剂量抑菌疗法，通常使用半年，个 别患者停药后仍再发频繁，疗程 １ 年 ￣２ 年或更长。
１．４．３ 预防 多饮水、勤排尿；经常注意阴部清洁；血糖控 制尽量达标；尿路梗阻者尽量去除病因；尽量避免使用尿路器械。
２ 结果 经治疗后患者血糖均控制在目标值：空腹 ３．９￣７．２ ｍｍｏｌ／Ｌ， 非空腹≤１０ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨｂＡ１ｃ＜７％。其中 ３３ 例经 ２ 周治疗后尿路 感染症状消失，尿常规检验正常，中段尿细菌培养阴性，随访半 年未发作路尿感染。４ 例因再发性尿路感染经采用长疗程低剂 量抑菌疗法半年后痊愈，总有效率为 ８８．１％。５ 例因合并泌尿系 结石、前列腺增生转上级医院行手术治疗。 ３ 讨论 糖尿病患者由于机体细胞及体液免疫功能减退、血管及周 围神经病变等原因容易并发各种感染。据文献报道，泌尿系感 染是糖尿病发病率最高的感染性疾病，其中女性患者发病率显 著高于男性［１］；糖尿病患者尿路感染的发病率比非糖尿病患者 高 ２￣３ 倍［２］。尿路感染可分为非复杂性和复杂性两种，其中复杂 性路尿感染是指尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀 胱输尿管反流等解剖和功能上的异常，或在慢性肾脏病的基础 上发生的路尿感染。我们在临床工作中发现糖尿病合并尿路感 染患者不仅发病率高，且有反复发作的特点。 糖尿病易患尿路感染，究其原因大致有如下几个因素：① 高血糖消弱了中性粒细胞的吞噬和细胞内杀菌能力，而尿中含 有较多的葡萄糖，利于细菌的繁殖；②糖尿病患者免疫功能低 下，有体液和细胞免疫缺陷［３］，易合并感染；③糖尿病神经病变、 膀胱逼尿肌功能下降，排尿功能减退，残尿增多，给细菌滋生提 供机会；④糖尿病病程长，血糖控制不佳，导致糖尿病血管病 变，使得血流缓慢，血液循环障碍，周围组织供养减少而影响局 部组织对感染的反应，故易患感染；⑤糖尿病酮症酸中毒时人 体代谢紊乱加重，机体多种防御功能缺陷；另酮体也可降低乳 酸的杀菌能力，这些都消弱了血液杀菌力和细胞介导的免疫反 应，故易患感染；⑥中老年女性患者，因其雌、孕激素水平下降， 使泌尿生殖道 ｐＨ 值降低，泌尿道黏膜变薄加上尿道解剖的特 点，也容易患上路尿感染。本组资料观察也证实了上述观点。 诊断方面的体会：①路尿感染的诊断方法：ａ）取糖尿病患 者停留在膀胱中 ６ ｈ 以上的清洁中段尿做细菌定量培养，菌落 数＞１０５ ｃｆｕ／ｍＬ，并伴有尿路感染症状者，可以确诊；ｂ）对无尿路
１ 资料与方法 作者简介：王贵荣，男，本科，主治医师。 E-mail:1162396339@qq.com 基层医学论坛 ２０１２ 年 ７ 月第 １６ 卷第 ２０ 期
１．１ 一般资料 本组男 ８２ 例，女 １０７ 例，平均年龄 ４７．４ 岁， 平均住院时间 ４．５ ｄ。其中急性非结石性胆囊炎 １２ 例，急性结 石性胆囊炎 ２２ 例，慢性结石性胆囊炎 １３５ 例，胆囊息肉 １８ 例， 胆囊结石合并胆囊息肉 ２ 例。
术前病史、体征明确：右上腹痛向右肩背部放射，右肋缘下 压痛不剧烈，无明显腹肌紧张，墨菲征阴性或阳性；血常规检 查：白细胞升高或中性粒细胞升高；超声检查：显示胆囊体积增 大不显著，胆囊壁不厚，有胆囊内结石或息肉。
１．２ 手术方法 所有病例均全麻，取仰卧位，用开放穿刺 法建立人工气腹，二氧化碳气腹压为 １２￣１４ ｍｍ Ｈｇ。取头高足 低位，左侧倾斜 １５°，手术采用三孔法或四孔法ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ在脐上或脐 下做 １．２ ｃｍ￣１．５ ｃｍ 切口，剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前 线处做 ０．５ ｃｍ 切口，分别置入相应的套管。置入腹腔镜后先全 面探查腹腔，镜下先探查胆囊、胆囊三角等，充分暴露胆囊和胆 囊三角，电钩游离胆囊三角，“裸化”胆囊管及部分壶腹部，顺逆 结合行剥离胆囊，胆囊床电凝棒处理，用钛夹夹闭胆囊管及胆 囊动脉，切下胆囊于脐下穿刺口取出。胆囊张力高者先用气腹 针穿刺胆囊底部减压，术中渗血较多时可用生理盐水适当冲 洗，常能明显好转；急性粘连者用电凝棒或钝头吸引器分离粘 连，粘连较紧密者用电钩或分离钳分离粘连。手术完毕要彻底 冲洗腹腔，对术中出血、渗血明显腹腔污染者，均于术区小网膜 孔旁放置腹腔引流管。
或消失后改用口服制剂，总疗程为 ２ 周；⑤感染可导致高血糖， 而高血糖进一步加重感染，于是形成一个恶性循环。因此血糖 控制争取达标，是糖尿病合并反复尿路感染最基础的治疗；⑥ 对于合并尿路梗阻如尿路结石、老年男性引起的前列腺增生， 如条件许可，可转外科手术治疗尽早去除病因，否则可反复发 作；⑦多饮水、勤排尿；女性患者经常注意阴部清洁；避免使用 尿路器械；血糖控制达标。以上措施是预防糖尿病合并反复尿 路感染最实用有效的方法。