病案质量管理与持续改进

病案质量管理与持续改进

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、

图表、影响等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

2、医师应严格按照卫生部和国家中医药管理局规定的《病

历书写基本规范（试行）》要求书写病历。

3、医院病案室负责建立住院编号及病历编号，住院医师负

责填写完整的病历页码及首页。

4、住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者保管，在患

者住院期间，住院病历由所在病区负责集中，统一保管。

住院病人办理出院手续后，病历移交病案室统一保存与

管理。病历未及时完成的，根据有关规定，必须在三天

内完成并移交病案室。

5、病案室指派专人接受出院病历，应与科室病历管理人员

认真核对当日出院病历与病区日报表，并交接签字。如

发现病历不符时应及时查清。拖欠不交的，由病案室及

时向医务科反应，并按医院有关规定予以处理。

6、严格病历管理，严禁涂改、伪造、藏匿、销毁、抢夺、

窃取病历。

7、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监

控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。因

特殊情况需要借阅病历或本专业无关病历（跨科室病历）须经医务科科长审批后方可借阅。

8、本院医师借阅病历时限不得超过一周。每次借阅病历不

得超过10分，再次借阅病历者归还原病历，调离本院

或外出进修时应及时归还所借病历。

9、因科研需要查阅病历的，需经医务科科长同意，阅后应

立即归还，不得泄露患者隐私。

10、外单位人员或患者本人调阅病历，须凭单位介绍信和本

人法定证件经医务科科长审批后方可查阅，但一律不得

借出。

11、病案室按有关规定可以为申请人复印或复制一下病历

资料：门诊病历或住院病历中的住院志（入院记录）体

温单、医嘱单、化验单、（检验报告）、医学摄像检查资

料、特殊检查（治疗）同意书、护理报告、出院记录。

12、当发生医疗争议时，病历的疑难病例讨论记录，上级医

师查房记录、会诊记录、病程记录不得复印，但必须医

患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以

是复印件，由院办公室保管。

13、按国家规定时限完成的完整病历，做为受理复印或复制

的病历资料，应经双方核对无误后，由病案室加盖证明

印章。

14、住院患者的病历因医疗活动需要带离病区时，应有病区

制定专人负责携带和保管。

15、病案室负责受理下列人员和机构复印或复制病历资料

的申请：

（1）患者本人或代理人：

（2）死亡患者近亲属或其他代理人：

（3）保险机构

16、病案室负责受理复印或复制病历资料的申请时，申请人

应按照下列要求提供有关证明材料；

（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属

的法定证明材料；

（4）声请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，

死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡

患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）声请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其他代理人同意的

法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，

承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其他代理

人同意的法定证明材料。合同或法律另有规定的除外。

17、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料

的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行

公务人员的有效身份证明后予以协助。

18、复印或复制病历资料，可按规定收取工本费（包括纸张、

碳粉等耗材和电、复印件销号等）。

19、按《医疗事故处理条例》第三章第二十八条有关规定，

在进行与我院有关的医疗事故鉴定时，为医学会组织的

医疗鉴定机构提供相关的病历资料。