乳糜胸标准及治疗

患者食道中下段鳞癌术后第二天行"能全力''肠内营养后出现胸腔闭式引流液为牛奶样,量约200诊断为乳糜漏.立即禁食,肠外营养!

请问应禁食多久,如何判断可以拔胸管????

本人工作后第一次在临床上碰到,

请各位指点!!!!

患者应考虑胸导管瘘的可能。

出现乳糜胸，如：

1。术后早期>1200ml/d,或术后一周内累计>3500ml者：

2。凶险型者；

3。年龄大，营养差，即使胸引流量<500ml/d，能耐受手术者；

4。乳糜胸患者出现严重脱水。电解质紊乱，有心累气促血压下降尿量明显减少，能耐受手术者。

则应手术治疗。

但目前患者引流量为200ml/d，可考虑保守治疗：

1。持续胸腔闭式引流；

2。营养支持和纠正水电解质紊乱，禁食，完全胃肠外营养；

3。胸膜粘连治疗。

最好无乳糜液时拔胸管，至于禁食多久国内有不同看法。

考虑胸导管医缘性损伤.应采取积极的治疗措施.不知术后胸引量是多少,如超过1000ml,则主张早期手术治疗,于8-10胸椎处结扎胸导

管管主干.如延误手术时机则风险很高,死亡率50%以上.如低于

1000ml 可禁食,营养支持观察治疗.也可口服亚甲篮观察胸引的颜色每日200ml的乳米不要紧,是过早用能全力之故,胸导官主干未损伤,禁食二三天即可.若每日引流量过1000ml,需进胸行胸导管结扎.

术后第二天，“能全力”肠内营养后出现牛奶样引流液200毫升。乳糜胸诊断明确。不知道不肠内营养胸液每天有多少？每日800毫升以下，并且有逐渐减少的趋势，多可保守治疗成功。主要是充分的负压引流，保证肺充分扩张，及早形成粘连，闭合胸导管的漏口。也可胸内注射粘连剂，如滑石粉，四环素粉等。在禁食后胸管没有引流液一周左右，拍胸片看肺扩张程度及有无液体包裹，如果正常可试着清流——流质饮食。进食3天后可拔除胸管。在食管癌手术中，如果肿瘤过大，和对侧胸膜浸润，或病变在弓后或弓下，要术中结扎胸导管，在膈肌上3-4厘米处，将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。注意不要损伤奇静脉。

禁食两周左右。

胸腔闭式引流24小时少于100毫升，摄胸正位片，关闭引流管两天后再摄片，两片对比，如积液量无变化，则可以拔管。

胸腔闭式引流24小时少于20毫升，摄胸正位片，肺已复张可考虑拔管

行胸导管结扎术前2小时可以由鼻饲内注入约200ml的牛奶,这样术中很容易找到破损的地方.

我们结扎胸导管的做法同Letmein的基本一致，但是我认为奇静脉可以一块结扎

将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。量少可以用乳酸红霉素灌洗胸腔

本人遇到一例，日引流约700～900ml。持续内科保守治疗20天，后患者虚弱明显，引流较少，于是给以少量的流食、半流食，第28天突然无胸液引出，胸片、B超没有发现积液或包裹，患者没有发烧、咳嗽之类的表现，观察2天后拔管，再复查没有发现异常。真的是时间和耐力及金钱的考验。

胸膜粘连的使用应该比较慎重一些，避免为以后的再次开胸造成困难。

可能是一些小的淋巴管瘘，如系胸导管损伤，应及早进胸低位结扎

诊断乳糜胸标准:

(1)胸腔闭式引流瓶中发现有不凝固的“牛乳”状液体;(2)胸液中含有微小的游离脂肪滴,脂肪含量高于血浆;(3)苏丹Ⅲ染色后显微镜下观察,胸液中有脂肪滴;（4）做胸水生化检查若：胆固醇/甘油三脂的比〉1则诊断成立。

治疗：

1：保守治疗：包括治疗原发病、低脂饮食，禁食、肠外高营养、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等。（1）每日引流量500ml以下可行胸腔闭式引流,禁食或低脂、无脂饮食,输血、血浆纠正全身情况等保守治疗。（2）每日引流量500～1000ml,可观察4～5天,若无减少,且进行性增至1000ml以上,则应立即手术治疗。

2：手术治疗：胸导管结扎是标准治疗方法，结扎部位多在第八到第十二胸椎水平，在主动脉裂孔附近，相当与膈肌上3—4CM处给于结扎，多选用右侧开胸入路，可开胸、也可行胸腔镜手术。

楼上各位前辈已经明确指出了诊断依据和治疗方法，正好床位上刚有一位乳糜胸患者（亦为食管癌术后）治愈出院，谈谈个人体会和经验：1.一旦患者术后胸腔引流量增多，应考虑乳糜胸可能，及时行胸水乳糜试验检查

2.一旦确诊应早期禁食，给予肠外营养支持，监测引流量，注意水电解质平衡。

3.引流量在中等量以下时（<1000ml/d)首先考虑保守治疗，可用善得定（善宁）0.1mg皮下注射，q8h或0.3mg静脉维持24h，使用2～3周，一般一周后即有效果，我床位上曾有三位患者行该治疗后治愈出院。同时红霉素高糖溶液胸腔内注射促进胸腔粘连。

4.注意抗感染对症治疗

5.乳糜胸为胸腔手术术后正常并发症，不应隐瞒病情，应及早向患者及家属解释病情，取得理解配合后会有更好的治疗效果，上面提到的

那位患者在使用善宁一周时间时曾因嘴馋而偷偷高脂饮食，在出院时才向我说明，幸好未出现严重后果。

本人刚收一病例,男,62岁.因咳嗽胸闷一月入院.在外院行胸穿发现双侧胸腔积液为乳白色液体,右侧较多,左侧较少.既往5年前因右上腹腹膜后巨大血性囊肿行手术,并发现肠系膜淋巴结结核,抗痨治疗1年.入本院后刚行胸部B超,右腔积液7.6CM,左胸积液2.5CM,胸穿右侧1400ML乳白色液体,左侧颜色稍淡,量少.现诊断双侧乳糜胸,但不知何原因.患者无胸部外伤史及手术史.希望得到各位高手的指点,目前怎么办?2周前胸部CT仅提示双侧胸腔积液,肝功示

TP40G/L,ALB20G/L.

可能是一些小的淋巴管瘘，可观察2周，如系胸导管损伤，应及早进胸结扎，部位多在第八到第十二胸椎水平，在主动脉裂孔附近，相当与膈肌上3—5CM处给于结扎，多选用右侧开胸入路，也可经原切口进胸。

现发现腹腔内积液,B超示8CM,腹穿颜色同胸腔积液.距上次胸穿后3天胸腔积液1300ML.TP35G/L，ALB17G/L。现在手术吗？是什么原因引起的胸导管损伤？腹腔积液怎么办？请各位高手支招。

挺好的 !!!

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