环磷酰胺冲击说明

重庆黔江中心医院

病历

姓名科别（病区）床号住院号

重庆黔江中心医院

医疗告知书

告知人

姓名科室肾科职务医师

被告知人

姓名性别年龄与患者关系本人

姓名性别年龄与患者关系

告知事项：

大剂量环磷酰胺冲击可能出现的副反应。

内容描述：

患者明确诊断为“。”根据病情所需行大剂量环磷酰胺冲击治疗：需向患者说明环磷酰胺副作用有可能会造成：恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状；骨髓抑制，血细胞三系降低，有造成潜在感染加重及出现爆发性严重机会性感染，以致不可控制导致死亡的可能；可致出血性膀胱炎、消化道大出血、溃疡，诱发胰腺炎；心律失常，甚至出现猝死；原有乙肝活跃或者爆发性肝炎；结核活跃或者加重等；其他反应尚包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、无精子或精子减少，出现不孕不育；尚可出现肺纤维化等。某些敏感患者的充血性心力衰竭；骨质疏松、股骨头坏死；精神症状，癫痫发作；支气管痉挛；低血压或高血压、心律不齐等；以及其它可能出现的不良反应。

被告知人表态：

□以上内容均已知晓，并愿意承担风险。

□以上内容均已知晓，不愿意承担风险。

告知人签名：被告知人签名：、

患者未签名原因：

年月日年月日