健康体检表范本
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部： 正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱： 正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节： 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数：医师源自见（签字）1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
健康体检表模板完整
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
健康体检表(范本)
健壮体检表之阳早格格创做姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.已标注标记的名目为所有人群必挖（查）名目；2. * 为有条件的天区可采用启展名目；3. *△为65岁以上老年人体检减少的必查名目；4. **如果缓性病慢性收火或者加沉而住院/家庭病床，请特天证明.挖表证明本表名目真量应参照表格真量举止，查看截止应如真挖写，已举止的查看名目不挖写.查看出现非常十分截止，应正在相映名目后挖写相关证明.特天须证明的名目：1.编号同8位，前二位为居委会（止政村）编码，中间四位为家庭户编码，后二位为家庭成员编码.2.症状：名目不妨多选，正在圆框内挖写相映症状编号的数字，如有其余症状，请正在“其余”一栏中简直形貌.3.普遍情景：挖写体温、脉搏、呼吸、血压、身下、体沉、腰围的丈量数值，估计体量指数（BMI）的数值.认知功能细筛要领：报告被查看者“尔将要道三件东西的称呼，如铅笔、卡车、书籍.请您坐刻沉复，过1分钟后再次沉复.如患者无法坐时沉复或者1分钟后无法完备回忆三件东西称呼为细筛阳性，需进一步止浅易才华状态查看.情感状态细筛要领：询问被查看者“您时常感触快乐或者抑郁吗？”回问“是”，或者询问被查看者“您的情绪怎么样？”回问“尔念不是格中佳”，为抑郁细筛阳性，需进一步止抑郁量表查看.如有紧弛、慢躁、焦慢、妄念、躁狂、浓漠等其余非常十分情景请正在“其余非常十分”一栏后简直形貌.4. 查体：正在相映形貌后的圆框内挖写对于应被选项序号的数字.如有非常十分请正在横线上简直证明，如淋凑趣部位、大小、数目、量天、活动度、压痛等；心净纯音形貌；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等.眼科查看：眼光挖写简直数值.如有砂眼、角膜云翳等非常十分情景请正在“其余非常十分”一栏后简直形貌.耳鼻喉科查看：听力查看正在被查看者耳旁沉声耳语“您喊什么姓名？”，注意查看者的脸正在被查看者视线除中.推断被查看者听力情景.中耳查看包罗：耳廓、中耳讲、鼓膜，如有非常十分情景请正在“非常十分”一栏后简直形貌.鼻的结构查看包罗鼻形状、鼻解剖结构及鼻粘膜查看，如有非常十分情景请正在“非常十分”一栏后简直形貌.鼻窦查看包罗上颌窦、额窦、筛窦的压痛取可.嗅觉检测可采用对于人体无害的气味浓烈的东西举止检测，有呼吸系统徐病的患者慎止此项查看.“其余”栏请查看扁桃体、腮腺等附属器官.如有非常十分情景请正在“非常十分”一栏后简直形貌.疏通功能查看：请被查看者完毕以下动做：“二脚触枕后部”；“捡起那收笔”；“从椅子上站起，止走几步，转身，坐下.”；“单脚拇指轮替疏通”，推断被查看者疏通功能.下肢火肿查看：如为单侧下肢火肿请正在“单侧（左/左）”名目中勾选相映侧选项.5.辅帮查看：查看截止（包罗正在本机构中搞的）正在相映栏内挖写.血糖查看：请挖写考验数值一栏后，正在“（空背/随机）”选项中，勾选相映查看名目.尿惯例中的“尿蛋黑、尿糖、尿酮体、尿胆黑素、尿胆本”阳性挖“—”，阳性挖“＋”.如果血惯例、尿惯例中有其余截止非常十分，请挖进“其余”一栏中.心电图查看请挖写诊疗截止.胸部X “胸片”或者其余，并挖写影像教查看报告. 6.看截止挖写正在“其余”一栏.7.体育锻炼：指主动锻炼，即蓄意识天为强体健身而举止的活动.不包罗果处事或者其余需要而必须举止的活动，如为上班骑自止车、搞强体力处事等等.8.饮食习惯：名目不妨多选，正在圆框内挖写相映选项编号的数字.9.吸烟史：从不吸烟者及主动吸烟者不必挖写“启初吸烟时间”、“吸烟量”等.10.饮酒史：从不饮酒者不必挖写有关饮酒史名目.饮酒量可估计合合相称于黑酒“××二”.黑酒1二合合葡萄酒4二，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4二.11.死计办法：遵医止为是指患者是可遵照医死的指挥来革新死计办法.正在良佳、普遍、好中采用符合患者久时情况的一项.其含意为良佳＝“真足依照医死修议”，普遍＝“部分依照医死修议”，好＝“无本领或者不条件真止或者中断交受医死修议”.12.现存健壮问题：正在相映形貌后的圆框内挖写对于应被选项序号的数字，不妨多选.13.住院治疗情况：应逐项挖写.时间挖写年月，年必须写四位.如果缓性病慢性收火或者加沉而住院/家庭病床，请特天证明.调理机构称呼应写齐称.14.用药情况：指久时服用药物，尽管挖写化教名（通用名）而非商品名，用法按医死医嘱挖写.15.非免疫筹备防止交种史：正在相映形貌后的圆框内挖写对于应被选项序号的数字.其余疫苗称呼挖写应完备准确.。
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
健康体检表范本
健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。
健康体检表范本
健康体检表姓名：编号：□□□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性迸发或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查呈现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的丈量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛法子：告诉被检查者“我将要说三件物品的名1分钟后再次重复。
1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛法子：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、焦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡薄等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋凑趣部位、年夜小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊年夜小；前列腺触诊年夜小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声私语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包含：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包含鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
健康体检表完整
健康体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）健康检查表健康体检表编号：体检日期：年月日健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
健康体检表
性别年龄出生年月民族婚否裸眼视力矫正视力
眼疾
色觉
听力耳疾鼻及鼻窦
呼吸
脉搏血压发育及营养内
心肺功能腹部查体科心电图
乙肝二对半
血常规血型
体
检
结
果照片医生意见：
医生意见：医生意见：
XXXXXX中西医结合医院
健 康 体 检 表
眼耳
鼻
喉左左右右 盖章：
体检日期： 年 月 日① 健康或正常 ② 一般或较弱 ③ 有慢性病④ 传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“P ”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
结果：（请在以下项目序号前打“P ”表示选定该项体检结果）
次/分次/分/mmHg 既往病史
工作单位
姓名
身份证号
出生地。
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模板完整
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
健康体检表
5、慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册
机
关
注册机关盖章
意
见
注:1、表中内容请体检单位如实填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。 3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
医师签字: 填写日期：年月日
指定体检医院名称:
姓名ห้องสมุดไป่ตู้
工作单位
出生地
即往病史
家族史
甲状腺
外
淋巴
肛门
科 泌尿生殖器
其它
血压
内 神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
科 腹部器官
其它 胸部X线透视
心电图 转氨酶
健康体检表
体检日期:年月日
性别
出生日期
民族
近照
脊柱 四肢 关节
体检单位骑缝章 医师签字:
医师签字:
肝 脾
乙肝表面抗原
医师签字: 医师签字: 化验员签字:
视右 眼
力左
矫正 右 视力 左
听右
耳
五
耳
官
力左
疾
科 鼻及鼻窦疾
病
咽喉
其它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
其它 眼疾
结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）
主 1、心血管病6、结核病 检 结 2、脑血管病7、糖尿病 果
3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病
健康体检表完整优秀版
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：
家族史：
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
肺
肝、脾
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫 正
视 力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
卫生医院健康体检表
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
医院健康体检表
性别
出生日期
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民 族
既往病史
家族史
眼 裸眼视力 左
右
矫正视力
眼疾
色觉
耳 听力 左
右
鼻 喉
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口 粘膜 腔 牙及牙龈
舌
呼 吸
次／分
脉 搏
发育及营养
次／分
血 压
神经及精神
内 肺及呼吸道 科 心脏及血管
肝、脾、双 肾
腹部包块
其他
检
结
果
医师签名：
甲状腺 四肢 生殖器
血型
医师意见： 签名：
医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名：
体检医院盖章
体检日期：
年
填表日期：
年
月日ห้องสมุดไป่ตู้月日
执
业
负责人签名：
机
构
意
见
执业机构盖章
填表日期：
年
检验报告装贴单
姓名
性别
年龄
月日
外
身高
科
皮肤
厘米 体 重 淋巴结
近期
1 寸免冠
正面半身
彩色照片
婚 否
（加盖体检医 院公章）
医师意见： 签名：
医师意见： 签名：
医师意见： 签名：
／mmHg
医师意见： 签名：
千克 医师意见： 签名：
头颈 脊柱 肛门 其他
妇
乳腺
科
宫颈
辅
胸片
助 检
心电图
查
肝功能
体检表模板填写
体检表模板填写一、个人基本信息。
姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。
联系方式，__________ 体检日期，__________ 体检单位，__________。
二、体格检查。
1.身高，__________cm。
2.体重，__________kg。
3.血压，__________/__________mmHg。
4.心率，__________次/分钟。
5.呼吸频率，__________次/分钟。
6.视力，左眼__________ 右眼__________。
7.听力，__________（正常/异常）。
三、系统检查。
1.头部，__________（正常/异常）。
2.眼部，__________（正常/异常）。
3.耳鼻喉，__________（正常/异常）。
4.口腔，__________（正常/异常）。
5.胸部，__________（正常/异常）。
6.心脏，__________（正常/异常）。
7.腹部，__________（正常/异常）。
8.肝脏，__________（正常/异常）。
9.肺部，__________（正常/异常）。
10.四肢，__________（正常/异常）。
11.皮肤，__________（正常/异常）。
四、实验室检查。
1.血常规。
-白细胞计数，__________ × 10^9/L。
-红细胞计数，__________ × 10^12/L。
-血红蛋白，__________ g/L。
-血小板计数，__________ × 10^9/L。
2.生化指标。
-血糖，__________ mmol/L。
-肝功能，__________（正常/异常）。
-肾功能，__________（正常/异常）。
3.尿常规。
-尿蛋白，__________（阴性/阳性）。
-尿糖，__________（阴性/阳性）。
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健康体检表
姓名：编号：□□-□□□□□□
注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；
2. * 为有条件的地区可选择开展项目；
3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；
4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：
1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。
嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。
“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。
如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。
下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。
5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。
血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”。
如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。
心电图检查请填写诊断结果。
胸部X 线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他， 6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”7.必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。
9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。
10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。
饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
11.生活方式：
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。
其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。
12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
13.住院治疗情况：应逐项填写。
时间填写年月，年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。
15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
其它疫苗名称填写应完整准确。