心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用

有研究显示GLP-1可降低血压、改善脂质代谢紊乱和内皮/心肌功能，
有可能改善心血管疾病的预后

有数据显示GLP-1 的神经保护/神经营养功能， 或许有可能停止/或逆 转中枢神经系统疾病如阿尔茨海默病的神经退行性疾病
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂

Canagliflozin 首个获得FDA批准（指南未推荐使用） 主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖排泄，进而降低糖 尿病患者已升高的血糖水平

常见的不良反应有阴道真菌感染(外阴阴道念珠菌病)及尿路感染
Canagliflozin 与利尿作用相关，可造成血容量降低，进而wenku.baidu.com起直立性 或体位性低血压，头晕、昏厥等症状

Canagliflozin 不宜用于1 型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、严
重肾损伤、终末期肾脏病患者或透析患者
其它新型降糖药
肾功能不全

心血管疾病和糖尿病常合并慢性肾脏病 瑞格列奈、利格列汀在肾功能不全时无需减量 二甲双胍GFR45~59ml· min· 1.73m-2应减量，GFR<45ml· min· 1.73m-2 禁用



α-糖苷酶抑制剂在GFR<30ml· min· 1.73m-2 时禁用

其他
其他

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）

禁用肝功能不全
禁用缺氧或接受大手术
使用造影剂前可以不必停用，但须密切监测肾功能，若肾功能恶化， 应立即停用二甲双胍
胰岛素促分泌剂

磺脲类
• 使HbA1c下降1%~2% • 低血糖，可增加体重，轻度、中度肾功能不全患者，宜选用格列 喹酮

格列奈类 • 使HbA1c下降0.3%~1.5% • 低血糖和体重增加，于磺脲类相比，发生频率较低，程度较轻
心血管疾病合并糖尿病口服 降糖药物应用
常用口服降糖药物的特点
双胍类

常用为二甲双胍，可以使HbA1c下降1%~2%，并可减轻体重 禁用于肾功能不全：血肌酐水平 • 男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl） • 女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl） • 或者肾小球滤过率（GFR）<45ml· min· 1.73m-2

通过抑制DPP-4而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，增 加内源性GLP-1水平。 GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分 泌，抑制胰高血糖素分泌。

使HbA1c下降0.5%~1.0%
DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖的风险，不增加体重
心力衰竭患者临床用药经验有限或缺乏 糖尿病肾病酌情减量
α-糖苷酶抑制剂

主要为阿卡波糖，适用于食物和餐后血糖升高的患者
使HbA1c下降0.5%~0.8%


不增加体重，单用不导致低血糖，于胰岛素促泌剂或胰岛素合用时需
要注意低血糖的防治，纠正低血糖只能使用葡萄糖制剂

禁用于疝气或曾行胃肠道外科手术患者
噻唑烷二酮类

常用为罗格列酮和吡格列酮，每日早餐前1次服用
使HbA1c下降1.0%~1.5% 单独使用时不导致低血糖，但体重增加和水肿是常见的副作用 禁用于纽约心脏病协会心功能Ⅱ级以上患者 禁用于活动性肝病或转氨酶增高超过上限2.5倍的患者 禁用于有严重骨质疏松和骨折病史的患者





二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

目前上市有西格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀，多每日服用 1次


糖尿病药物临床治疗中外新进展[J].中外医疗2013，30
不同肾功能分期患者口服降糖药选 择一览表
• 尽可能选用不增加体重的药物 • 由于OSAHS已发生夜间缺氧，对于低氧血症严重患者慎用或禁用双胍类 药物

老年糖尿病
• 应考虑是否发生过心血管疾病、低血糖、微血管并发症等 • 生活自理者：HbA1c 为7%~7.5% • 生活无法自理者： HbA1c 为≤8%为宜 • 对虚弱患者：可放宽至HbA1c 为≤8.5%为宜 • 治疗更需要针对性，个体化用药

血脂 • DPP-4抑制剂对TC均有降低作用，提示该类药物对改善血脂作用确切， 改善血脂作用并不依赖于血糖的降低

内皮细胞 • DPP-4抑制剂通过一氧化氮系统调节来改善内皮功能进而改善血管张力， 进而使心血管受益
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂

代表为艾塞那肽、利拉鲁肽等
主要通过以下几方面发挥降糖作用：
• 应激情况下可出现暂时性血糖升高，必要时行OGTT明确

PCI治疗
• 接受PCI的患者使用造影剂前可不停用二甲双胍但应监测肾功能，若48h
内肾功能恶化，应停止使用二甲双胍，直至肾功能恢复基础水平，方可
恢复使用
心血管疾病

CABG
• 围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗

心力衰竭
• 急性心力衰竭伴有缺氧情况，禁用双胍类药物、噻唑烷二酮类药物 • 慢性心力衰竭需根据肾功能、血氧状态以及基础心功能等情况，选择应 用口服降糖药，应注意监测血清乳酸水平和血气分析指标 • 心功能纽约分级Ⅱ~Ⅳ级患者，应避免使用噻唑烷二酮类药物 • DPP-4抑制剂在心功能Ⅱ~Ⅲ级临床试验有限，Ⅲ~Ⅳ级无临床经验，故心 力衰竭应慎用或禁用
主要参考文献

心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识[J].中 华内科杂志，2014，53（10）:833

糖尿病肾病防治专家共识（2014）[J].2014,6（11）：792 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国 专家共识[J].中国糖尿病杂志，2013，21（10）：865
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂

艾塞那肽经肾排泄,GFR低于45 ml· min· 1.73m-2时，其清除率下降36%， GFR低于30ml· min· 1.73m-2时，其清除率下降64%且透析患者不能耐受 胃肠道不良反应，因此不推荐用于CKD4~5期的患者

利拉鲁肽仅用于CKD1~2期患者，在中度肾功能损害患者中的治疗经 验有限，不推荐用于终末期肾病患者在内的重度肾功能损害

仅有利格列汀在CKD 4~5期时无需减量
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

心血管作用
• 目前认为DPP-4抑制剂主要是通过抑制GLP-1和趋化因子SDF-1的降解， 促进内皮细胞及祖细胞的增殖，促进血管生成发挥心血管保护效应

血压
• 西格列汀对血压的影响可能与GLP-1能减少钠盐的摄入及抑制了肾脏近 端小管微绒毛上Na/H交换子亚型3的活性及表达，增加尿钠的排出有关

葡萄糖酸酶激动酶 胆汁酸螯合剂（考来维纶） 多巴胺-2受体激动剂
11-β羟化类固醇脱氢酶-1
可改善糖代谢紊乱，降低血糖水平，但尚需更多的临床研究和分析来 证明其临床疗效及安全性
心血管疾病

ACS
• 若血糖>10.0mmol/L，可使用胰岛素为基础的治疗方案，使血 糖水平控制在7.8~10.0mmol/L
• GLP-1 通过G 蛋白激活腺昔酸环化酶(AC)，使cAMP 水平升高，促进胰岛
素的合成和分泌， 并可刺激胰岛β 细胞的增殖和分化并抑制凋亡。作用
于胰岛细胞，抑制胰高血糖素的释放，促进生长抑素的分泌，而生长抑 素又可作为旁分泌激素参与抑制胰高血糖素的分泌。 • GLP-1 作用于大脑/自主神经系统，抑制胃肠道蠕动和胃液分泌，延缓胃 内容物排空，使人产生饱胀感和食欲下降
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

西格列汀用于GFR>50 ml· min· 1.73m-2的CKD患者时无需调整剂量，当
GFR在30～50 ml· min· 1.73m-2时减量至50 mg每日1次，GFR<30 ml· min· 1.73m-2或透析的患者可减量至每日25 mg

沙格列汀和维格列汀可用于CKD 1~2期患者，用于中重度肾功能不全 患者的临床试验数据有限，不推荐用于3~5期患者