骨科住院病历

晋卫（4）

轩煤医院骨科

姓名田素文住院号85841

住院病历

姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇

性别：男现住址：原平市轩岗镇

年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿

民族：汉族入院日期：2012-8-13

眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。

耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。

鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。

口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。

姓名田素文住院号85841

胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。

叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：

线

心电图示：心电图大致正常

实验室检查：MCHC 315.5g/l 淋巴细胞百分比44.9% 嗜中性粒细胞百分比48.8%

嗜酸性粒细胞百分比0.03*10·9/L

姓名田素文住院号85841

最后诊断：初步诊断：

1.腰椎退行性变 1.腰椎退行性变

2.L45椎体陈旧性骨折合并神经 2.L45椎体陈旧性骨折合并神经

损伤损伤

3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄 3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄

4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤

5.右眼上睑下垂 5.右眼上睑下垂

高建平医师签名：高建平