三甲复评标准

应对策略 •护士长的准备：对本科室危重病人心中有数、专科护士相关知识熟练掌 握、熟悉各项专科护理质量评价标准、本科护理在本科室的落实是否到 位、本科室质控记录、本月护理质控问题及重点、抢救设备设施物品齐 备，是否处于备用状态、相关风险处理流程
•临床护士的准备：熟练掌握护理常规，专科护理落实到位，护理记录体 现专科护理（及时、准确），相关风险处理流程
应对策略 护理单元的文字资料：本科室护理人员的基本情况、弹性排班情况、紧 急情况下人力调配方案及联系方式、新入职护士科内培训计划及原始理 论技能考核材料、科室有各级人员培训计划、对护士的绩效考核及工作 评价情况 临床护士的准备：了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案， 护士受专科培训记录（自学，院内培训） 检查中容易出现的问题 护理人员紧急调配方案、科室人员培训计划科室质控记录、护士技术档 案科室三基考核成绩无原始记录、三基培训考核扣分与标准不符、业务 培训不真实
应对策略 护理单元的文字资料：国家、省、市、医院护理部下发的业务管理
的文件、护理工作制度各级人员的岗位制度护理常规及操作规程
临床护士的准备：熟悉护理工作制度、护理安全安全管理制度、岗位
制度、护理常规及操作规程等；了解本科室护理目标；了解本月质控重 点；能介绍全院整体护理理念及开展模式；能陈述出保护个人隐私，人 性化护理采取的主要措施；能陈述开展人性化护理督导的管理方法；配 合参加行政、业务查房。
• 应检结束后，应认真总结，及时总结优点 及不足。将应检结果及时反馈传达给未受 检人员和受检人员 • 以应检为契机，对成绩和问题进行梳理， 以便总结经验，再次培训避免同类问题不 在下次应检出现有利于医院的护理质量持 续的改进 • 及时召开护士长会和科务会，书写整改措 施
第二部分：考核项目
医院评审标准1000分制（试行） •第一部分 医院中医特色优势基本准入标准 •第二部分 医院管理运行评审标准 一、医院管理（200分） 二、医疗质量管理（380分） （含护理质量管理（40分）） 医疗安全（100分） 医院服务（50分） 医院绩效（70分） 技术水平（200分）
5、危重症患者护理管理
考核要点 •现场检查急危重患者的护理常规、危重病人抢救工作制度、护理质量的 考核标准和质控记录 •有对危重病人有危重病人转科交接本、查看相关资料及工作记录；现场 检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠；监护与抢救仪器 设备能正常使用 •现场考核对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练 •查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论 的落实情况
1、护理管理组织
考核要点
•护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；各级护 理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处 •护理部年度工作计划及实施方案、护理各项质量目标，达标率 •成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级质 量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况； 护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评 价、持续改进 •护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护 理评价标准，建立实施专科护理评价标准护理管理部门工作制度，工作 目标、岗位职责 •护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度 •护理管理部门有明确目标、职责并定期考核
3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
考核要点 •护理单元有基础护理、分级护理等质量标准及实施措施，并能体现在持 续改进过程中 •护理操作准确、及时、安全 •护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率≥90%； 危重病人合格率≥90%；监护、抢救设备完好率100% •护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；护理部、科室定期对各 类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各项处臵和护理 措施实施时间；护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整 •有重点护理环节管理应急预案与处理程序 •查预案演练及落实情况 •护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流 程、医疗废弃物的处臵流程护理质量考核标准、考核办法和持续改进方 案
检查中容易出现的问题
规章制度陈旧未及时修订；护士长、护士不能回答核心制度；护 理制度文字资料欠规范。
2、护理人力资源管理
考核要点
•各类人员岗位技术能力要求，各护理单元护士人力配备原则及标准 •护士培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查 基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院 内、科室、自学） •病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配臵不能满足护 理质量与病人安全需要 •护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质 •重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1若有加床，床位利用率≥120%， 应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50% •考试成绩应有试卷评价分析 •护理部、科室绩效考核工作开展情况
三、端正应检的态度
• 通过检查发现问题，带来新信息，促进护 理质量的持续改进 • 通过检查，防止在本单位对存在的问题视 而不见，墨守成规的状态，通过检查起到 催化、促进的作用
四、应检前的动员
• 人人培训、人人过关
• 内部几轮自查：将检查的目的、意义、质量 标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项 目及重点告知临床
七、如何与检查专家沟通督检结果
• 检查专家会在每项检查结束后，即刻将存 在问题当面说明，应虚心记录检查结束， 如检查专家没有时间或要在会上一并说明， 应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检 查进度 • 如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨 论，如时间不允许，可互留电话，以便事 后指教
八、应检后的总结
应对策略 掌握各种安全管理制度及预案；掌握查对制度，分级护理制度，交接班 制度等核心制度；各项制度及时落实并执行告知；熟悉护理不良事件上 报及应急程序。
检查中容易出现的问题 各种登记表无上报、护理差错无讨论、科室无安全隐患讨论及对应措施、 无各种护理安全指标的上报制度
• 相关考核项目与护理有关（68分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊
疗、护理规范（4分） 2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订 完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度（4分） 3、急诊质量管理﹙30分﹚ 4、重症监护质量管理(30分)
• 护理质量管理（40分） 1、护理管理组织（3分） 2、护理人力资源管理（4分） 3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 （8分） 4、临床护理管理（10分） 5、危重症患者护理管理（6分） 6、护理差错报告和管理制度（3分） 7、手术室与中心供应室的管理（6分）
4、临床护理管理
考核要点 •现场抽考护士护理操作、护理病历；查看各种检查注意事项资料，检查 各种医技检查的护理措施是否到位 现场考查患者知情同意与沟通情况，抽查护士对护理活动的告知情况 •现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供 规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位 •抽问护士、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任 护士对病人的指导效果，提供个性化的医学知识及健康指导
应对策略 整体护理排班，弹性排班 ；保护病人的隐私的设施及措施；健康指导常 规及落实情况；术前术后记录及督察措；责任护士知晓所负责病人及病 情；护理操作有保护隐私措施；健康宣教落实，病人能掌握；术前术后 访视记录及陈述；医院护理运行病历，科室医院护理常规，护理操作规 程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行；护士了解病人 情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合临床护理管理 护士 检查中容易出现的问题 介绍病人情况缺乏条理、护理分级护理制度落实不到位、护士站护士聚 堆、病人私秘性保护不到位、责任护士对病人病人病情掌握不全、病人 健康指导落实不到位、没有针对性的康复计划、病人约束不专业、床单 位不整洁，被服不干净
6、护理差错报告和管理制度
考核要点 •有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案，近三年内对偶发事件 （纠纷、事故、差错）处理结果与重点整改措施的文字资料 •有护理差错管理制度，不良事件处理登记及改进措施 •护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施、各护理单元差 错隐患是否按规定报告 •发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进 •有专项护理质量管理制度，有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、 反馈，有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术ICU等）交接程序
应对策略 护理单元的文字资料：各种质量检查标准（要与护理部标准一致）；护 理单元的质控小组分工、职责、质控安排；各项检查的实施记录，质量 信息反馈表；基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施；特级病人， 一级病人登记；交班报告、医嘱单、护理记录；抢救物品药品登记及交 接本、翻身卡记录单 临床护士的准备：危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确 应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质 量，三基知识；分管病人的病情掌握 检查中容易出现的问题 科室无质控记录；抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、 电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位臵、剂量、 作用、用法等）；病重病人无翻身护理记录；责任护士对病人情况掌握 不全；危重病人护理不到位病房药品不规范
一、充实完善执业水平，随时有能力应检
• 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用
• 对全科护士进行三基及综合素质的培训，使 全体护士具备扎实的理论基础，熟练的操作 技能，良好的职业素质。
二、掌握最新的质检信息
• 组织护士学习、了解国内外信息、检查信 息和安排（如最新卫生部文件的护理文件） • 书写规范—表格化、简化 • 培训临床护士掌握标准，使之在掌握最新 标准的状态下应检
三甲复评标准 ——护理检查的要点及迎评策略
川北医学院附属医院胃肠外科
前
言
护理管理者：通过各级各类的质量检查促进护理管
理者管理水平及质量的提高，在平时做好护理管理
和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟
练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的 护理信息，真正承担起护理管理者的职责各类检查指
导，树立积极的应检态度，在平时做好日常
护理工作，严格执行护理各项工作规程和标
准，履行相应层级的工作职责、圆满完成各
项工作任务。
第一部分：应检八要素
一、充实完善执业水平，随时有能力应检 二、掌握最新的质检信息 三、端正应检的态度 四、应检前的动员 五、护理部主任的应检素质（略） 六、临床护士长的应检素质 七、如何与检查专家沟通督检结果 八、应检后的总结
• 提前动员，使护士具备充分的心理准备，并 能在理解、支持、自愿的心理状态下应对检 查
六、临床护士长的应检素质 • 培养护士以饱满的热情，将最好的质量和 能力展示给检查专家 • 对检查专家的任何指令，能使得自己及临 床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给 检查专家
• 如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静 对待，在应检后将问题反馈给护理部，由 其与专家沟通