医疗质量控制医疗规范与病历书写

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精神科病历书写注意点
1 及时完成 2. 病史供诉者、病史详细程度、病史可靠程度详细记录。 3. 主诉：高度概括地记录疾病的主要表现及病程，一般限
20个字以内。包括躯体疾病。 4.现病史：所包含的内容主要有：
①描述起病的形式（如急性、慢性、隐匿起病）； ②出现症状的可能原因；
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5.既往史：记录患者既往的疾病史， 对精神疾病史更要详细记录；
还要记录过敏史。
6. 个人史：指从母亲妊娠到入院前的整个生活经历。应根 据重点记录以下内容：妊娠及出生时的情况、童年发展 经历、受教育过程、职业史、宗教信仰、婚姻史、个性 特点、精神活性物质的使用情况、曾经历的重大生活事 件，对于女性患者还要记录月经及生育情况。
１、加强质量教育，保证医疗质量，定期医疗质量情况通报
2、规范病历书写，提高病历质量，加强病历检查力度 3、鼓励、支持开展科研项目 4、建立临床科室、医技科室医疗质量反馈பைடு நூலகம்度，综合分析后,提出整
改意见 5、重视医技质量管理，提高医技服务质量。
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（三）抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故
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•5
医疗质量管理的主要任务
1)、建立和运行切实可行的质量管理体系 2)、开展系统的质量教育，不断的提高员工的质量意识 3)、制定、修订、贯彻执行质量标准，进行标准化建设 4)、选用适当的管理形式，改进和完善质量管理方法，建立健全 质量管理制度 5)、建立质量信息系统，开展质量监测和质量评价、发展、提高 质量控制技术 6)、建立CQI系统，持续质量改进，不断增进满意度
力和效果 临床病案质量：病历书写、诊断准
确率、治疗方案、三级检诊、医 技检查后分析处置、医嘱执行、 病案填写和归档 医务人员服务态度
医疗收费合理程度 临床用药合理情况 基础质量；检查手段、治疗方等 环节质量；住院过程的质量 终末质量：诊断是否准确全面、
治疗是否及时有效、疗程长短 及有否医院感染等
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3、医疗服务标准
医疗服务标准：包括服务态度、服务技能和及时性等体现 服务效果的质量标准
医疗服务标准可分为外在性和内涵性服务标准两类
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（一）健全管理组织，规范制度落实 １、健全院、科两级质量管理网络 ２、抓规章制度建设、落实
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（二）抓质量教育，重业务建设
医疗质量管理、控制与医疗规范
西安交通大学 第一附属医院精神心理科
高成阁
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内容提要
• 医疗质量管理与控制 • 医疗质量管理标准 • 提高医疗质量的具体措施 • 诊疗规范 • 病历书写注意要点 • 医疗纠纷病历存在的问题
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一、医疗质量管理和控制
• 医疗质量管理：是为提高病人对医疗技术、服务、效果和价格的 满意度而进行的组织和控制活动
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医疗纠纷病历存在问题
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医疗纠纷病历存在的问题：
◆病情告知与治疗、检查等知情同意 ●在执业活动中对患者依法享有的（知情、同意、选择权）理解、重视不够，涉及 范围不清，不能规范实施； ●告知记录：忘记书写、记录不全、患方未签字确认、医方未及时签字等； ●知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 ；使用专业术语或者英文缩写； ●知情同意书缺漏重要的项目或者内容；（如治疗方案选择、 治疗药物等） ●随意修改、添加知情同意书中的内容和项目； ●知情同意书没有患者或其家属签字 ； ● 管理不当，病历资料（尤其重要的知情资料等）被患方窃取；
• 医疗质量控制：是按质量标准而进行管理，即按设定目标，通过 一定管理方法、措施或调整手段，达到预期目的
• 全程医疗质量控制：指对从病人来院就医到离院整个医疗过程质 量依照设定的标准进行监控，包括门诊、病房和部分院外医疗活 动环节过程的监控
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医疗质量的13项基本要素
1、医院编制规模 2、人员结构 3、人员素质 4、卫生法规、规章制度、技
10.辅助检查：记录与诊疗有关的实验室检查和心理测量 的结果，并注明时间、地点。
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11.诊断： 按ICD系统进行疾病的诊断和分类。但在精神科按多轴诊断系统
书写可避免医师忽视患者精神疾病以外的问题
精神障碍（本次就诊的主要疾病）、人格障碍、精神发育迟滞， 躯体疾病、社会心理问题和社会功能等。
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医疗纠纷病历存在的问题：
◆病历书写内涵（住院病历）
●主诉、病史、既往史、查体等记录简单、失真、漏项，不能客观、准确的反映疾 病演变过程及程度；
●过于自信，不善于规避误诊风险，在未取得充分依据、未进行必要的鉴别诊断前 提下做出错误的确定性诊断，给予错误的治疗；
● 不能及时记录补充诊断和修正诊断，更改治疗方案；不能及时、正确的执行相关 专业医师的会诊意见；
医疗技术标准 医疗管理标准 医疗服务标准
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1、医疗技术标准是医疗质量标准的主体
• 医疗技术方法标准 医疗技术活动中的一些原则性规定，包括诊断、治疗标准、治 愈或转归判定、医疗事故判定标准、病历书写规范等
• 医疗技术操作标准 医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性 操作要求和程序，即各种技术操作常规
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③按时间的先后顺序详细地描述疾病的起始直至入院时 的临床表现以及症状的演变和发展过程；
④入院以前的诊疗经过（包括就诊的医疗机构、诊断情 况、用药情况、患者对治疗的反应等）；
⑤发病以来的一般情况，如精神、饮食、睡眠、工作和 学习状况，病程中有无消极厌世、自伤、自杀、伤人、 毁物、冲动行为。重要的阴性症状。
对于诊断不能完全明确或有困难的病例，写初步印象，还要在病 历上留下书写修正诊断的名称和时间的地方（3天内修正）。
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12.诊疗计划：诊疗计划应是对患者所患疾病的整体的诊疗方案， 包括进一步的检查、监护计划、药物及心理治疗方案、护理、疗 效评价及不良反应监测等方面的内容。
13、病程
入院当天要求书写首次病程记录，包括：入院方式、入院评估、 风险评估、入院知情同意、对患者情况概括总结的记录、提出诊 断、鉴别诊断、诊断依据、治疗的具体措施、进一步的检查、监 护计划等。
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１、加强医疗安全教育 ２、严格执行医疗安全制度，做到重大医疗事件立即报告，严重差 错及时报告，一般差错如实报告（无惩罚上报制度） ３、医疗安全责任制，责任落实到人 ４、抓护理安全管理 ５、医务科定期医疗纠纷分析，提出防范措施
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（四）抓业务建设，重人才引进、培养
１、做好引进专业技术人员。当前医疗市场的竞争就是人才竞 争、服务质量竞争，创造优惠条件，引进人才
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精神科病历书写
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精神科病历书写重要性
• 精神科病历是精神科临床医疗工作的全面记录，它反映患者的精 神疾病（障碍）发生、发展演变、诊治和转归的全过程。
• 是医疗质量和学术水平的反映 • 是教学和科研工作的基础资料 • 可以作为心理健康保健档案 • 医疗保险及法律证据。
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以后的病程记录要求：
对患者住院期间的病情变化，诊疗方案的调整、对治疗 的反应、不良反应、心理评估、实验室检查结果分析与 处理、三级医师查房意见及分析、告知病情及陪护注意 事项、特殊检查、治疗的知情同意、操作流程、病人的 反应等进行记录。（切记写成流水账，规范药名、医学 术语）
出院病程记录：出院医嘱、注意事项、随访等
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医疗质量管理重要性
1)、以病人为中心、以质量为核心是办院宗旨 2)、医疗质量管理是医院工作的主旋律，医疗质量和安全医疗管 理是医院管理永恒的主题 3)、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理 4)、医疗质量是医院生存和发展的生命线
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二、医疗质量管理标准
医疗质量标准可分为三类：
术标准的执行情况 5、物资、器材和药品的供应 6、设备的完好和先进程度
7、医德医风教育 8、医院文化 9、医院地理位置、城市区别和交
通条件 10、医院绿化环境 11、医院建筑的合理程度 12、医疗服务态度 13、医院卫生经济管理
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3、
医疗质量控制的内容
门诊质量：诊断、检查适应症 急诊质量：包括处置时间、抢救能
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•9
2、医疗管理标准
医疗管理标准可分为医疗工作规则和医院管理标准 （1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和
奖惩制度3方面 （2）医院管理标准：主要包括以下9项内容：
全面质量管理、质量控制、目标管理、统计指标、考核标准、 医疗收费、设备管理、院务保障、医德医风建设
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医务人员防范医疗纠纷应有的技巧：
◆病史采集、体格检查全面翔实； ◆辅助检查宁繁不减； ◆初步诊断一二三；实行知情同意； ◆治疗方案紧循常规； ◆病情观察仔细认真； ◆病案记录及时完整； ◆预先告知主动热情； ◆知情同意书签订严谨、规范； ◆判断预后留有余地。
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谢谢
Thank you for your attention
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7. 记录家族中有无神经精神疾病、有无人格异常、自杀 及物质滥用等情况；记录父母的身心健康状况以及他们 与患者间的关系。
8.体格检查：一般按内科病历的要求详细记录，并将神经 系统检查单独列出，作详细记录。
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9.精神检查：按一般情况、认知活动、情感活动、意志行 为的顺序详细记录精神检查所得资料(对每一个症状详细 检查、核实）。
●病程记录呈流水账式，不能及时反映病情变化；重要内容漏记； ●上级医师查房记录失真或不详细，不能反映上级医师查房内容的真正含义； ●更改治疗方案、增减药物剂量也未从病情变化和药理学方面给予分析记录； ●必要的辅助检查未及时进行检查或对辅助检查的报告结果未认真阅读、分析记录； ●护理记录与医疗记录不相吻合、存在差异。
２、提高新分配人员的学历水平，培养高学历、高素质的后备 力量
３、调动在职人员积极性，做好知识充电。住院医师参加规范 化培训，提高理论水平
４、定期组织全院三基考试
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规范诊疗
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•依法行医
《执业医师法》 《国家精神卫生法》 《侵权责任法》 • 各种疾病的诊疗规范 • 各种操作规范及流程