肺淋巴管平滑肌瘤病

94
咯血
10 62
气胸
7
44
乳糜胸 7
44
胸闷
7
44
咳嗽
7
44
咯痰
7
44
胸痛
3
19
月经失调 3
19
乳糜腹 1
8
胸部X线
网格状改变 9
56
气胸
7
44
胸腔积液 7
44
小囊状阴影 6
38ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
小结节影 4
25
肺纹理增多 1
6
蜂窝状阴影 1
6
胸部CT(14 例)
小囊状阴影 14 100
肺功能
• 阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍：肺过度充气，肺总量、残气量增加。肺 活量、第1秒用力肺活量(FEV1)、FEV1/FVC下降。
病 理（镜下）
• 淋巴管、血管及肺的小气道的平滑肌细胞不典型增生 • 弥漫性终末气腔扩张的囊肿，直径1毫米至数厘米 • 组织内可见一定程度的含铁血黄素,淋巴管极度扩张和扭曲 • 增生的平滑肌免疫组织化学染色HMB45阳性 • 部分平滑肌组织雌激素和孕激素受体染色呈阳性表达
肺泡腔扩张,部分破坏，间质中淋巴管扩张, 管壁平滑肌增生,一些增生的平滑肌细胞围 绕淋巴管和小气道生长,部分形成结节状 ＨＥ×60
治 疗（1）-抗雌激素治疗
• HMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感性 和特异性
• 胸液检查：如找到内部为未成熟的平滑肌细胞、 外表为内皮细胞的团状细胞束可确诊
鉴别诊断（1）
• 结节性硬化：当累及肺时,其临床、病理及影像学表现与LAM几乎完全相同,但极少 见,且主要累及血管平滑肌而极少侵犯淋巴管。因此,乳糜胸水罕见。同时有肺外 多器官病变,包括颅内室管膜下单发或多发硬结、钙化；肾血管平滑肌脂肪瘤；视 网膜晶状体瘤；骨硬化性病变等。典型病例呈癫痫样抽搐、精神发育迟缓、皮脂 腺瘤等三大临床特点,并有遗传倾向。
淋巴管平滑肌瘤病
北京协和医院呼吸科
黄蓉 高鹏 蔡柏蔷 刘鸿瑞 朱元珏
淋巴管平滑肌瘤病
• 4例病例均为育龄女性，发病年龄为16～39岁，病理证实 • 从起病到明确诊断半年～16年 • 呼吸困难（100%），反复气胸（2例，50%），咯血（1例），乳糜性胸腔积液（1例） • 1例合并双肾错构瘤 • 影像学显示双肺弥漫薄壁囊性病变 （3例），肺气肿、肺大疱及肺心病（1例）
• 磨玻璃样阴影
• 结节影：ＣＴ仅能检查出5%的患者有结节状阴 影,如出现片状阴影则最大可能为出血影
• ＣＴ或ＨＲＣＴ可发现肺门、纵隔、腹后壁、 腹腔、肾脏、盆腔的病变
16 例肺淋巴管肌瘤病病人的临床表现和胸部影像学特征
症状与体征 例数 发生率(%)
影像学特征 例数 检出率(%)
呼吸困难 15
鉴别诊断（2）
• 肺组织细胞病X:病变主要位于两肺中上部。下 肺及肋膈角区相对正常；囊壁厚薄不均，同时 常伴有多发结节影；无乳糜胸水
• 小叶中心型肺气肿:表现为小圆型含气低密度区， 但无明确的壁，分布不均匀，多见于上肺。HRC T上低密度区中可见小叶中央动脉血管影而肺淋 巴管平滑肌瘤病含气囊腔有明确均匀的薄壁， 血管影仅位于囊壁边缘，含气囊腔呈两肺弥漫 分布
• 肺弥散功能：显著下降，肺泡 -动脉氧分压差加大。
病 理(大体标本)
• 肺实质内和胸膜有囊腔和大泡 • 肺表面可见广泛分布的囊肿 • 肺门、纵隔、腹后壁淋巴结多肿大。胸导管壁增厚、腔扩张,阻塞后出现乳糜胸 • 肺外脏器如肾、腹后壁、腹腔内和盆腔内常同时发生血管平滑肌瘤
肺组织切面呈多囊蜂窝状,囊直径0.1～0.5ｃｍ, 囊壁薄,囊内壁光滑
淋巴管平滑肌瘤病 • 阻塞性通气功能障碍（3例），1例病重未能做成
• 病理：多发的数毫米至数厘米的肺大疱，镜下可见平滑肌增生 • 免疫组化：平滑肌肌动蛋白(SMA)阳性（4例）,黑瘤杂交的单克隆抗体（HMB-45）阳性
（4例）,1例雌激素受体(ER)阳性，3例孕激素受体(PR)阳性
概述
• 淋巴管平滑肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis,LAM)是一种病因不明、持续发展的弥漫 性肺间质疾病。表现为不典型增生的平滑肌细胞侵袭肺组织，包括气道、血管和淋巴管。 1937 年Von Stossel 报告首例，主要发生在育龄期妇女。
胸部影像（1）
胸部Ｘ线 • 弥漫性小结节,自粟粒状到中等大小的结节或网状,呈均匀性分布 • 肺野中可见模糊不清的少量囊样变 • 淋巴管阻塞形成较多的Kerley B线 • 单侧或双侧胸腔积液 • 自发性气胸
胸部影像（2）
胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ
• 肺囊肿：ＣＴ尤其ＨＲＣＴ可以明确显示出肺 囊肿,是诊断ＬＡＭ的重要手段。均匀分布于肺 的薄壁囊肿,直径在0.5～5ｃｍ,壁厚<2ｍｍ。由 于其发生率为100%,故是诊断ＬＡＭ的重要Ｘ 线表现。
鉴别诊断（3）
• 支气管扩张:囊状支气管扩张的多发含气囊腔沿支气管树分布,分布不均,肺外围较少,壁 较厚,有时可见液平
• 肺间质纤维化:肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影,但囊状影呈厚壁,形状不规则,囊状 影间纤维化明显。病变分布不均匀,以两下肺胸膜下分布为主
一般治疗
• 避免怀孕或终止妊娠，停用含雌激素的药物 • 避免高空飞行 • 积极治疗并发症：低氧血症、咯血、气胸、乳糜胸等
• 世界范围内共报告千余例，约50%合并肾血管平滑肌脂肪瘤 • 约2.5%结节性硬化患者同时合并LAM病 • 常被误诊
病因及发病机制
• 雌激素 • 肺间质平滑肌增生压迫传导气道 • 弹性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系统的不平衡 • LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的转移或前体细胞移位
临床症状
• 呼吸困难：进行性加重 • 咳嗽：较轻,干咳或有少量白色泡沫痰 • 咯血：常见,小量到中量,个别量大者可引起窒息 • 自发性气胸：发生率约为50%,可为首发症状,单侧或双侧,反复发生 • 乳糜胸/腹液：约25%的患者出现单侧或双侧乳糜胸,约10%的患者发生乳糜腹液
诊 断（1）
• 育龄期年轻女性 • 原因不明的渐进性呼吸困难、咯血 • 反复气胸或乳糜胸液 • CT或HRCT显示两肺弥漫性分布的薄壁小囊状阴影
出现上述情况应高度疑诊为LAM
诊 断（2）
• 肺组织病理检查：诊断困难时应作纤维支气管 镜肺活检、开胸肺活检或胸腔镜肺活检。镜下 如见到极具特点的平滑肌束侵袭肺小气道、小 血管和淋巴管即可确诊