电子病历系统-EMR-010
结构化电子病历子管理系统EMR
d支持过敏信息的查询与引用
e支持预检信息自动获取
C.支持数据逻辑判断:根据定义数据及逻辑规则，提供操作病历过程中的逻辑校验，防止医生出现低级错误,提高病历书写质量。
D.查询历史病历:支持根据指定索引条件,调阅并引用此病人的管理门诊或住院病历。
E.支持医学特殊表达式应用，如精神病史，月经史等
4、全结构化：系统应包括来自所有与临床相关的系统的信息，所有信息可以做到全结构化，以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型（面向对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，又可以随意灵活地编辑描述性语言。
☆5、智能化：系统应提供多元、灵活和便捷的图文录入功能及手段。支持多种病历样式、框架及结构。既提供标准模板供选用也可自己定制结构。病历中可包含图片、字段、多选框、单选框、下拉框、线条和特殊字符等各种写作元素。以达到准确、快捷和并且图文并茂的病例描述。提供多种书写辅助工具加快病历书写。
（13）实现与检验系统、检查系统、住院电子病历系统、预约检查系统的对接，提供所需的相关数据，如报告、病历、预约检查数据等。
（14）门诊病历管理,保存完指定时间（如第二天）后，只能查看后只能查阅，不能修改。如需修改，需在门诊平台中向医务科提出申请修改日志，同意后方可进行改动。
(二)住院结构化电子病历
（1）电子医嘱处理
（12）病历内容查询与统计：
A.自定义条件：可以将查询条件存为自定义的查询模板，方便多次查询：
B.可以查看查询结果：查看选中病人的病历，并进入可以查看病历详细信息
C.提供查询结果高亮示功能：系统可以高亮显示病人病历中匹配查询条件的数据
D.定制个性化统计需求：系统可以根据各科的不同统计需求来定制数据统计的功能
医院常用医疗信息化系统简介
医院常用医疗信息化系统简介随着科技的不断发展，医疗信息化系统在医疗机构中的应用越来越广泛。
这些系统不仅提高了医疗服务的效率和质量，还为患者提供了更加便捷的就医体验。
本文将简要介绍几种医院常用的医疗信息化系统，以帮助读者更好地了解这些系统的作用和特点。
一、医院信息系统（HIS）医院信息系统是医院管理的重要工具，它涵盖了医院管理的各个方面，包括患者信息管理、病历管理、药品管理、财务管理等。
通过HIS系统，医院可以实现对患者信息的全面管理，提高医疗服务的效率和质量。
同时，HIS系统还可以为医院管理者提供决策支持，帮助医院更好地进行资源调配和管理。
二、电子病历系统（EMR）电子病历系统是医院信息化的重要组成部分，它通过电子化的方式记录和管理患者的病历信息。
与传统纸质病历相比，电子病历具有存储方便、查询快捷、共享性好等优点。
通过EMR系统，医生可以方便地查阅患者的病历信息，为患者提供更加精准的医疗服务。
同时，EMR系统还可以实现病历信息的共享，促进医疗机构之间的合作与交流。
三、临床决策支持系统（CDSS）临床决策支持系统是医院信息化的重要组成部分，它通过对临床数据的分析和挖掘，为医生提供决策支持。
CDSS系统可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更加精准的治疗方案。
同时，CDSS系统还可以对医生的诊疗过程进行监控和评估，提高医疗服务的质量和安全性。
四、远程医疗系统（Telemedicine）远程医疗系统是医院信息化的重要组成部分，它通过互联网和通信技术，实现医生与患者之间的远程沟通和诊疗。
远程医疗系统可以帮助医生更好地了解患者的病情，为患者提供更加便捷的医疗服务。
同时，远程医疗系统还可以实现医疗资源的共享，促进医疗机构之间的合作与交流。
医疗信息化系统在医疗机构中的应用越来越广泛，它不仅提高了医疗服务的效率和质量，还为患者提供了更加便捷的就医体验。
随着科技的不断发展，医疗信息化系统将会发挥越来越重要的作用。
EMR电子病历系统
电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。
医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。
涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。
在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求1用途一、提高病历合格率一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。
提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。
二、节省时间对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。
通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
三、病案质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。
四、提高举证病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。
通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。
电子病历系统(EMR)
电子病历系统（EMR）一、住院医生电子病历1、支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等；2、系统支持多种文字、表格、图形、图像等形式的书写及编辑，集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中；3、支持病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能；4、支持各种临床智能提醒功能；5、支持流程控制提醒功能；6、支持医疗文书的特殊符号、文字的上下标功能；7、供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同，可自动保存及恢复；8、所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示；9、系统支持患者资料的仅内部复制；10、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能；11、提供自定义模板，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求；12、系统提供支持快速结构化录入的医疗文档模板；13、历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。
与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询；14、西医支持ICD编码，中医支持国标；15、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；16、支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合卫生部门相关要求。
17、病案首页内容，按照卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。
病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，需根据病历内容自动完成，同时提供手动录入功能；18、提供会诊单的传送以及异地会诊单的录入功能；19、提供各类同意书的功能模板；20、提供病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。
二、住院护理电子病历：1、与HIS对接，从中读取、填写以及修改病人的基本信息的功能；2、系统可以对病区病人进行管理并及时更新的功能；3、系统支持在护士站界面查阅住院医生写的病历资料的信息；4、支持各种类型护理病历内容的模板录入，方便填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等内容；5、提供相关医疗文书的单打或连续打印功能；6、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；7、系统提供单人或批量填写住院病人体温单的功能，并支持存档及打印；8、支持护士书写病历的辅助功能。
EMR0100临床文档基础模板病历概要数据集(试行)
ICS ××××××× × ××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生行业标准 中华人民共和国卫生部临床文档基础模板：病历概要数据集CDA basic template: the dataset of medical summary目次前言................................................................................ I I1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 数据集元数据 (1)4 数据元目录 (1)4.1 数据元属性 (1)4.1.1 公用属性 (1)4.1.2其它属性 (3)4.2 数据元值域代码表 (11)5 数据元索引 (22)前言《病历概要数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为医疗服务活动中病历概要记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出病历概要基本记录内容，实现病历概要信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证病历概要信息的有效交换、统计和共享。
本标准以医疗服务活动中医院的各种病历概要记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。
病历概要数据集共包含94个数据元，15个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：本标准的主要起草人：病历概要数据集1 范围本标准规定了病历概要记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。
妇幼保健院emr系统安全等级保护定级报告
电子病历系统（EMR）网络安全等级保护定级报告**市妇幼保健院2018年 11 月一、电子病历系统（EMR）描述（一）电子病历系统（EMR）是江苏曼荼罗软件股份有限公司开发的信息系统，于2018年4月上线运行，目前该系统由信息科负责运行维护，信息科是该信息系统的业务主管部门，**市妇幼保健院为该信息系统定级的责任单位。
电子病历系统（EMR）网络结构主要包括：外部接入区、核心交换区、服务器区、楼层办公接入区和安全运维区。
1、外部接入区：外部接入区主要实现医院核心交换区与外联网络、医保专线等的线路互联和数据交换。
外联网络出口依次部署了一台光电调制解调器（华为W0-07型）和两台防火墙（华为USG6000和网御星云防火墙PowerV-850），华为防火墙（USG6000）设置了严格的接入访问控制策略，实现外联网络的数据安全，网御星云防火墙（PowerV-850）部署了入侵防御模块，对进出数据进行检测和防御。
医保出口部署了视频会议终端接入器（华为TE20）、路由器（睿易RG-NBR6120-E）等设备与医保专线的线路互联。
2、核心交换区：主要提供应用系统、数据库、终端等重要设备的互连和数据交换功能。
部署了一台核心交换机（华为S5720），配置了相应的vlan策略，并通过核心交换机连接医院外部接入区、服务器区和楼层办公接入区等。
3、服务器区：服务器区部署了医院两台系统服务器，主要用于部署HIS系统、LIS系统、电子病历系统（EMR）的软件应用（其中HIS系统和LIS系统共用一台服务器），以及系统的数据存储，同时**市公安局通过公安专网接入HIS服务器实现对数据的提取使用。
4、楼层办公接入区：医院综合楼2层、5层、8层分别部署了三台楼层汇聚接入交换机（华为S2700），保证办公楼终端对业务系统和服务器的访问。
5、安全运维区：安全运维区直接与核心交换区相连，部署了日志审计设备、通软终端安全管理系统、容灾备份系统和网络版防病毒软件，其中部署的日志审计设备实现对网络安全设备等审计记录的保护，通软终端安全管理系统将医院内所有终端进行入网和mac绑定，提高其内部网络的安全性和可靠性。
EMR电子病历
9．表格处理能力(可以方便的制作表格病历)， 支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、 删chu行、删chu列、添加行、添加列、表格 内插入元素、表格宽度手动或自动调整
10．对用户输入的内容进行检查，包括：病 历内容的规范性、逻辑性、 数据格式的有效 性等
3．存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的 进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的， 而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是 可观的。
4．使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存 贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、 准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工 收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。
THANKS
感谢欣赏
shenhuax3
5．成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可 以减低病人的费用和医院的开支。电子病历也存在一些缺 点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有 些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故 障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保 存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常 会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查， 以防止发生差错和事故。
03
EMR电子病历的主要功能
EMR电子病历的主要功能
1．结构化存储 2．病历模板库 3．必填项检查 4．支持各种医学专用表达式(例如月经史、 胎心、龋齿位置的公式表述)。 5．支持病历文档三级检诊(三级审核)功能 6．支持修改痕迹保留，保留各级医生的修 改痕迹
7．时效控制机制，采用工作流主推模式， 任务自动提示，及时提醒和催促医务人员， 按时、按质、按量完成病历书写工作，有效 的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.
中元电子病历管理(EMR)系统
电子病历管理(EMR)系统概述在医院:1.文字资料通过医生书写形成；2.图形通过医生手绘得到；3. 影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到；5.声音资料通过录音设备录制得到；6.影片通过录影设备录制得到。
电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系。
《现代电子病历系统》具有完善的功能、独特的个性化设计、很强的操作性、灵活的适用性和专业的技术安全认证，集成病人病历的各种医嘱文字信息、诊疗影像信息、语音信息以及符合医学术语和报告规范的临床信息等。
电子病历同时具有记录、回放、处理、更新以及信息的安全认证、检索、存储、传输、统计功能，并且提供工作流程与网络管理、质量控制、诊疗报告输出等多种功能的医疗服务。
系统特点采用java语言，多层架构设计。
Spring 、Hibernate技术的应用。
基于XML技术结构化地描述和记录各类病历资料。
遵循国际标准如HL7，临床检验的LOINC，医学术语系统SNOMED，医学影像的DICOM 等等。
安全性、易扩展性、开放性。
支持7×24小时不间断运行。
主要特色模板生成器：病历模板可以动态设计，动态实现。
整个病历在设计上由基本单元、复合单元、数据模板、界面模板组成。
所有界面和数据均可以由用户自定义，维护界面十分友好简便，无须软件工程师参与, 病历中的内容使用结构化的方式存储。
病历痕迹化管理：病历内容修改由系统日志自动记录，医生在修改过病历中的任何一项内容后，系统日志会自动记录修改时间、修改内容、修改人等信息。
在进行病历质量审核的时候，只需要查看系统记录的修改日志，就可以清楚地查出病历所做的修改部分。
大量的临床消息、警告及提醒功能，最大限度的满足临床人员的业务要求。
如：首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录三天一记、上级医师查房5天一记等等。
以帮助医生能够及时填写病历资料，避免医疗差错与纠纷。
电子病历系统EMR解决方案
EMR系统主要 操作流程图
EMR模板管理逻辑图
模板管理逻辑图
卫生局定义模板
设置病历种 类
设置病历种 类限制
制作相应种 类病历文件
发布病历文 件
当写病历的时 候，医生看到的 时，自己制作的 模板以及机构科 室的模板。
机构下载模板
机构自定义模板
机构不能定义病 历种类。仅能增
加病历模板
选择下载病历文件 作为机构使用模板
师级别、医师科室、医师权限的控制管理
病历归档管理 电子病历归档、电子病历解除归档。
病历浏览模块
在院电子病历浏览、出院电子病历浏览。提供病历的查询，可以查询在院出院病 人的病历信息，对于没有权限的可以申请访问权限进行病历浏览。
PHIS EMR的应用结构
基本元素 系统元素 复合元素 病历类别（限制）维护 病历模板维护（全局模板创建，审核，发布）
病历查询
模板下载 词句维护
机构模板维护
机构病历（审核，发布）
病历监管
元素引用/解析
病历引文导入/导出 特殊字符导入 示范词句导入
病 历
书
权限校验 病历打印 病历编辑锁定 病历留痕 病历暂存/提交 写
任务提醒 质控报告 病历封存 病历归档 病历浏览
PHIS EMR 功能讲解
第一节 整体操作流程说明
医护文书书写 病历书写功能提供多种辅助模式，病历范文、病历词句、病历元素、医学公式、
特殊字符、临床信息插入等辅助书写模式。 实现病历三级权限书写管理以及痕迹保留，实现病历文书的规范打印、续打功能。
病历评估项目设定、病历质量评分、病历完成时间设定、病历完成监控、病历操
病历质控模块 作记录查询。保留上级医生对病历的修改痕迹。同时包含了对科室的管理，有医
电子病历系统
（7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。
（8） 支持临床试验和循证研究。
国际上，尽管有时 EMR、EPR、CPR、EHR 在术语上互用，但它们分别强调了电子病历 不同的范围。EMR 更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化和业务过程的计算机化；EPR 和 CPR 则强调医疗机构内部以病人为中心医疗信息的集成，包括病人历次的就诊和住院记录的 集成；EHR 则进一步将 EPR 扩展到医疗机构之间，包括医疗机构之间以个人为中心的信息集 成。随着形势的发展，EHR 的内涵正逐步成为对电子病历的共同认识。
在医院内部，电子病历不是一个独立的系统，它建立在各类临床信息系统充分发展的基础 上，临床信息系统构成了电子病历的信息源。医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子 病历系统的核心部件，既是电子病历的信息源，也是电子病历最重要的展现载体。
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为了标识和评价电子病历的发展过程，HIMSS Analytics 将电子病历划分为七个阶段 [4]：
阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三级的临床决策 支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式 提供。完整的 PACS 系统通过 Intranet 为医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。
阶段7：医院具有无纸化的 EMR 环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域 卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人）进 行交换。这一阶段允许 HCO 象理想中的模型那样支持真正的电子健康记录。
电子病历（Electronic Medical Record，简称 EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本 架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象） 临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
emr功能描述
emr功能描述EMR（Electronic Medical Record）即电子病历，是指将患者的个人及医疗信息以电子形式进行记录和管理的系统。
EMR功能主要包括以下几个方面：1. 信息录入与管理：EMR系统可以将患者的个人信息、病史、检查结果、诊断记录等医疗信息进行录入和管理。
通过电子化的方式，医务人员可以更加方便地查阅和修改患者的信息，避免了传统纸质病历的繁琐和易丢失的问题。
2. 临床决策支持：EMR系统可以根据患者的个人健康信息和医疗历史，提供临床决策支持。
通过分析患者的病情和治疗方案，EMR系统可以为医务人员提供参考意见，辅助他们做出更加准确和科学的诊断和治疗决策。
3. 医疗质量评估：EMR系统可以对医疗机构和医务人员的工作进行评估。
通过对患者的信息进行统计和分析，可以评估医疗机构和医务人员的工作质量和效率，为医疗管理者提供决策依据，改善医疗服务质量。
4. 医疗资源管理：EMR系统可以对医疗资源进行管理和调配。
通过对患者的信息和需求进行分析，可以合理安排医疗资源的分配，提高医疗资源的利用效率，减少医疗资源的浪费。
5. 医疗信息共享与交流：EMR系统可以实现医疗信息的共享与交流。
不同医疗机构之间可以通过EMR系统共享患者的信息，提高医疗服务的连续性和协同性。
同时，医疗机构内部的医务人员也可以通过EMR系统进行信息交流和协作，提高医疗工作的效率和质量。
6. 患者参与与管理：EMR系统可以让患者更加主动地参与和管理自己的健康和医疗。
患者可以通过EMR系统查看和管理自己的病历和健康信息，了解自己的病情和治疗方案。
同时，患者也可以通过EMR系统与医务人员进行在线咨询和沟通，方便快捷地获取医疗服务。
EMR功能涵盖了患者信息的录入与管理、临床决策支持、医疗质量评估、医疗资源管理、医疗信息共享与交流以及患者参与与管理等多个方面。
通过EMR系统的应用，可以提高医疗服务的质量和效率，促进医疗信息的共享和交流，实现医疗的智能化和人性化。
易联众-电子病历(EMR)解决方案
福建易联众医疗信息系统有限公司易联众/E M R创新专注裕民惠生主目录1电子病历的定义及内涵2产品解决方案3产品功能概述4产品优势1产品特征高度集成：“医院医疗系统无缝链接”HIS LISPACS手术麻醉等2为医护人员提供完整、实时信息访问，有助于提高医疗质量通过电子化的信息传输和共享,优化医院内部的工作流程,提高工作效率通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗电子健康档案的重要信息来源电子病历现实应用意义为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段,有效降低医疗差错创新专注裕民惠生系统特点系统特点业务特点业务特点质控特点标题文字•完全结构化电子病历技术•丰富的知识库资源•自定义的知识库模板•病历质量控制管理•预前提醒、实时监控、信息反馈•灵活的检索功能•院内质控规则、机制、流程设定•质控上报管理•全院、科室及个人病理模板设置•丰富格式(RTF)技术支持•自由书写功能•丰富的排版功能•全新知识库选择功能•灵活的图片输入功能•检查、检验报告结果的导入•具有痕迹保留和多节数字签名功能项目产生的背景医师自评•预前提醒•实时监控•信息反馈。
病案质控•病案质控•终末管理•核心管理•质控上报院内质控•规则设定•机制管理•流程管理科室质控•专业质控•方便沟通医疗质量✓电子病历数据可以独立与临床信息系统存在✓临床信息系统向电子病历库提供数据✓电子病历系统支撑临床信息系统✓电子病历系统必须是开放的和标准化的，多种临床信息系统均可以向电子病历提供数据机构信息病历概要住院病历记录健康体检记录门急诊病历身份登记病历书写体检检查检验重症监护挂号预约处方处置住院医嘱手术麻醉34电子病历应用优势➢面向医护工作者：易于使用、降低差错➢面向管理者：完善的管理功能（病历质控、院感控制等等）➢面向科学研究：高效率的科研平台➢面向协作：完整的、标准化的信息交换能➢针对患者：患者标识唯一、自动查重机制、合并手段、信息准确性、完整性非常感谢您的观看。
EMR电子病历系统-推荐下载
■治疗医嘱信息■检查、检验信息电子病历■编辑、浏览、打印病历■结构化录入、文字编辑，所见即所得■类WORD人性化操作■丰富的辅助录入工具■标准化模板为主、个人模板为辅■自定义编辑医学图片，图文并茂医嘱录入■符合医嘱规范的长短医嘱录入■支持医嘱成组■痕迹保留■自定义成套医嘱■过敏药物提示■处方规则质量管理■完备的病历时限质量控制体系，方便医院管理，提高医生病历质量■系统质量监控■系统预警功能■系统反馈功能■病历归档功能■智能评分功能■所见即所得的三级检诊痕迹机制[3]4电子图书3.1.4 实现技术3.2 电子病历数据处理3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现3.2.2 数据结构化与建模3.2.3 数据结构化与自然语言处理3.2.4 数据加工与处理3.2.5 数据分析与利用习题第4章电子病历集成平台4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则4.1.1 数据集成平台的主要任务4.1 12数据集成平台的设计原则4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术4.2.1 电子病历集成平台的总体构架4.2 12电子病历集成平台技术框架4.2.3 电子病历集成甲台关键技术——信息交换层4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层4.2.5 电子病历集成甲台关键技术——数据存储层4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库(CDR)4.3.1 应用CDR的目的4.3.2 数据存储形式4.3.3 存储库架构4.3.4 临床文档数据的层次4.3.5 临床数据存储库实现级别4.3.6 小结习题……第5章电子病历安全法规与技术第6章电子病历的临床与科研一体化第7章电子病历与区域医疗第8章电子病历的应用管理第9章电子病历的相关技术标准规范第10章电子病历发展趋势附录5注意事项。
X邦电子病历系统介绍
【文档段落】：现病史 【文档段落】：既往史 【文档段落】：体格检查
【嵌套子段落】：五官系
【嵌套子段落】：呼吸系
【文档签名】： 控制病历文档的审签级别
<ClinicalDocument>
<code>
Head <recordTarget>
<author>
<authenticator>
规则约束级别： 文档 段落 知识点
功能介绍-科研分析
科研检索定制工具
常见科研报表预置
结构化查询和病历全文检索
科研数据导出利用Excel、SPSS等格式
举例：
某医院医生需要配合“女性绝经前早发冠心病的特点”这 一科研课题， 以“性别=女性”、“年龄≤55岁”、“入院日期从 2008.1.1-2008.11.28”、“主要症状=头晕或头痛”为查 询条件检索病案 并且要以“病案号、姓名、性别、年龄、主诉、发病症状、 发病部位、既往病史、家族史、入院诊断、出院诊断、血 脂四项化验结果”为查询结果
当当
当当当当
当 当 门诊当 当 当 当
当当当当
当 当 住院当 当 当 当
住院处 获取新 入院病 人列 表，与 挂号处 获取门 诊病人 列表， 与护士 站同步 科室病
人列表
处方书写 填写处置单 填写住院证
门诊收费处 住院处
预约复诊 就诊管理
门诊挂号处
临床路径 病人概况
医嘱 电子病历 生命体征 检查检验 手术申请 院感上报 会诊管理
规则控制： 值域联动规则 语义联想 非空校验
病历审签： 审签任务列表 病历审签留痕 文档审签级别控制
质控管理-监控阶段和规则
电子病历系统基本概念、功能、技术和安全机制
• 值得高兴的是，2009年12月31日国家卫生部 和国家中医药管理局共同发布了我国电子病历 标准《电子病历基本架构与数据标准》，这为 快速发展我国的电子病历铺平了道路。
15
容易产生失误
• 纸质病历通常是在书写完成之后并被医生重新 阅读才能达到参考和支持决策作用，而无法在 书写时就能起到有关重要的警告、提示，或者 因特殊情况无法阅读其纸质病历内容，这样就 有可能使医疗过程产生失误。
• 例如一个心肌梗塞病人同时又患有糖尿病，当 他送到医院抢救时可能因为病危无法述及糖尿 病史，医生又无法阅读到他的既往病史，如果 还是按照常规使用5%葡萄糖液体作为给药的基 本溶剂，这将造成严重后果。
– 1816年Laennec发明听诊器，使得医生记录 病人信息主要借助听诊器，通过望、触、叩、 听的方法进行；
– 1907年美国Mayo诊所建立了以病人为单位 建立（）的单独文件夹的医疗记录；
– 1960年前后，Weed提出了以问题为中心的 病历框架结构。
9
• 至今，上述病历的理念和结构的形式各 国都得到了继承和沿用。
26
• Ⅲ、1999年美国提出了“政府电子病历” 发展计划GCPR，计划首先在军人中实 现覆盖个人整个健康信息的电子病历；
• 1992年美国电子病历协会在电子病历进 展报告中曾预言10年后，将开发出真正 的电子病历。不过由于客观情况，1997 年该协会又对上述预言做了推迟的修改。
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• 2007年2月21日，由卫生信息标准委员会开发 的基于HL7的《电子病历系统功能》获得美国 国家标准局（ANSI）正式批准，成为世界上第 一个关于电子病历的国家标准。该标准前后历 时7年、近千人参与完成，集中了世界上众多 该领域专家的心血和智慧。
电子病历系统
电子病历系统中文名电子记录外文名EMR,ElectronicMedicalRecord颁发机构国家卫生部作用医疗记录时间1991年适用范围医院1简介学术定义概念意义2应用现状国外现状3功能接口规范与HIS的关系涉及系统及接口主要功能优势优点4主要应用临床信息系统功能比较主动优势完整准确优势知识关联优势及时获取优势5病历与管理系统6IT系统建设重点概述性能要点安全机制存储备份方案7目的8电子病历基本规范简介病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
2电子病历（EMR,ElectronicMedicalRecord电子病历（ElectronicMedicalRecord，简称EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。
电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。
南软电子病历系统解决方案EMR
数据维护
数据连接设置/数据初始化/过期记录清理/初始记录查询/ 记录清理查询/打印状态复位
病区信息设置
住院科室医生设置/住院床位及病房设置/住院护士设置/ 单位设置/his路径信息设置
病历修改保留修改痕迹（删除，增加，复制等），个性签名设置
一体化优势（应用层面）
与HIS
• 共享病人基本信息
与CIS
南软简介
合肥市南软信息技术有限公司以雄厚的资金实力、高素质的专业人才和优质 高效的服务在社会上树立起了良好的企业形象，受到了社会各界与广大客户的普 遍依赖与赞扬。公司决策层卓越的超前意识，全体员工积极进取的敬业精神，社 会各界的支持与厚爱，使它在医疗卫生行业管理系统都取得了显著的成绩。公司 十分注重医疗卫生行业管理系统的研究探讨，重视医疗卫生行业管理系统创新， 不断开发和探索新的业务品种和推出新的医疗卫生行业管理系统。
住院病历查询
在院病历查询/入院记录查询/出入院病员管理(以不同 颜色分别标识在院、出院未归档、已完成归档、不合格病 历等)/出院病历统计/历史病历查询/ICD-10编码查询
出院未归档查询/出院归档查询/病员一览表/病历项目 设置/ 床位使用一览
疾病相关统计
就诊分类查询（按疾病分类及疾病名称查询）/疾病分 类统计（分门诊和住院）
产品功能简介控制台病员收住进入his密码修改设置常用医学术语维护诊断名称设置及icd10对照表手术名称设置给药途径设置辅劣检查设置用户信息及使用权限设置医师实时签名维护需医师本人登录密码方能完成医嘱打印醒目设置医嘱消息提醒设置信息设置包含各项基础15项信息设置更改窗口图片等数据维护数据连接设置数据初始化过期记录清理初始记录查询记录清理查询打印状态复位病区信息设置住院科室医生设置住院床位及病房设置住院护士设置单位设置his路径信息设置病历修改保留修改痕迹删除增加复制等个性签名设置一体化优势应用层面共享病人基本信息不his?医嘱可自动引入病历不cis?实现病历医嘱的自动化书写与下达不临床路径?实时共享检验检查数据报告乃至影像实现医生站观片历史数据对比等不lispacs?数据自动归集统计并可自动评分不病案一体化优势管理层面避免建设烟囱系统信息孤岛避免由亍接口带来的商务沟通成本升级扩展成本不技术风险最大限度保障整体建设成功有效减少用户总体建设投入幵保护投资为后续的数据挖掘分析提供有效支持企业简介合肥市南软信息技术有限公司成立亍2008年公司坐落亍美丽的科技之城合肥是一家与门从事医疗卫生行业管理系统研制开发和应用为一体的高新技术企业
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电子病历系统--EMR电子病历系统名词电子病历(Electronic Medical Record ，EMR)是以医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。
涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。
在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。
电子病历系统的用途一、提高甲级病历合格率提高甲级病历合格率，一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。
提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。
二、为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。
通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
三、提高病案质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。
四、提高医疗纠纷举证能力病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。
通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。
不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
五、稳定和扩大病源电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。
六、提高病历规范化纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。
转抄容易出现潜在错误。
只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。
涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。
《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。
七、科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。
电子病历系统主要实现功能☆所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用。
☆支持病历文档的结构化存储，是真正的结构化电子病历系统。
☆支持丰富的病历模板库(简单元素库、复杂元素库、小模板库、大模板库、常用语库)。
☆病历大模板区分男女患者。
☆提供医学专用输入法，提供医学专用词组和短语。
☆支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。
☆强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。
☆支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。
☆支持关键文字禁止删除。
(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字)。
☆支持输入数值合法性检查。
☆支持必填项检查。
☆支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。
☆丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器，支持图形多次编辑、组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。
☆支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。
☆支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。
☆支持数据锁定、签入、签出机制。
☆引入时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。
☆引入消息机制，对病历书写过程进行全程实时监控。
☆支持电子病历的结构化检索。
☆支持离线书写病历。
☆支持典型病历提取、存储、检索。
☆支持病历质量的自动打分合评判。
☆支持病历的在线借阅及审批。
☆快速复制功能。
☆支持将各种多媒体文件(如：声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的文档中。
☆可将病历文档以XML格式导出，便于数据交换。
☆支持PDA等无线手持设备。
☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入。
☆提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。
☆病历文档压缩加密存储，大大节省存储空间。
☆支持三测单的录入与打印。
电子病例的特点（1）规范病例书写，提高病例质量，实现病例标准化。
（2）传输速度快。
（3）共享性好。
（4）储存容量大。
（5）使用方便。
（6）成本低。
电子病例的组成元素及分类情况组成元素：（1）基础信息（2）诊疗信息分类:（1）患者的一般信息（2）症状信息（3）体征信息（4）实验室检查信息（5）诊断信息（6）治疗信息（7）疾病转归信息（8）费用信息（9）医护人员信息电子病例的数据输入方法（1）结构化数据的录入。
①结构化数据输入的基本条件病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。
②结构化数据录入方法（2）自然语言数据的录入。
（NLP）NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。
他们可以用手写文本或磁带录音。
对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。
NLP 最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。
（3）生物信号和医学图像处理随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。
不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。
当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。
如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。
信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。
（4）电子病历的签名与更改病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。
病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。
每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。
如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。
电子病例模板各式的编写要求（1）纸张尺寸（2）页面设置（3）版面要求（4）病案纸样式例的制作方法简述电子病（1）电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。
①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。
有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，目前还没有统一规定。
为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。
要注意留出足够的空格，以避免错行。
②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。
在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。
③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。
（2）电子病例模板内容设计要点①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。
病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。
中个表格为四列六行设计。
用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。
这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。
②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。
电子病例使用中注意的事项（1）必须做好系统数据初始设定工作（2）严格安全管理（3）严密组织数据切换（4）保证相互之间的组织协调（5）加强医务人员保密安全教育（6）严格医嘱查对制度（7）电子病例模板规范（8）加强管理监控。