RVO视网膜静脉阻塞治疗趋势惠延年
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孤立, 小的, 局灶闭塞, 与ni一致
50~60%的病例可提供信息
鉴别诊断和预测NV: 不够可靠 “10DA的无灌注” 作为iCVO的指标 多中心研究: 无效 <30DA, 无其它危险因素, nv危险低 75DA最危险
CVO的随访与处理
依初诊视力(主要预测因素)确定随访频度
≧0.5: 1次/1-2m, 连续6 m; 稳定后, 1次/年 < 0.1: 1次/m, 连续6 m; 随后1次/2m; 无灌注及inv/anv高危！
RVO的治疗选择
系统性检查与药物治疗 针对黄斑水肿与新生血管的治疗
BVO也发生在没有动脉硬化征象的年轻人
精神压力可以是引发因素
Fraenkl SA, et al. Retinal vein occlusions: The potential impact of a dysregulation of the retinal veins. EPMA J. 2010;1(2):253-261
颞上分支阻塞最常见
BVO自然病史: 循证系统复习
资料来源: 至2008.11.13, 有5965引文, 24项研究, 1068只眼
供分析自然病史 视力预后: 中度不良, 一般随时间改善; 从6周时1个字母到24个月的28个字母;
几乎没有研究报告改善好于20/40
超过1年, 5%~15%发生黄斑水肿, 但18%~41%消退 双侧BVO: 5-6%
Fraenkl SA, et al. EPMA J. 2010;1(2):253-261
RVO: 静脉功能性调节障碍背景
机制: 血栓形成是由于血液动力学改变, 或其改变引发凝血 但不能完全解释: BVO会发生在血小板减少症或接受抗凝治疗的患者 为何只有嗜血小板因子(静脉血栓和动脉血管疾病的共同危险 因素)与RVO相关? 仅对静脉血栓的危险因素似不重要
标准: 最有用的参数是 b波振幅(明/暗适应均是)
≤60%的正常平均值; 比正常平均值下降1个标准差 患眼/正常对侧眼: ≤60~ 70% iCVO: 敏感性, 80-90%; 特异性, 70-80% ERG 联合 RAPD的鉴别率: 97%
CVO早期鉴别诊断: 检眼镜检查
头3个月视网膜出血的范围
667例, 697只眼(1973-2000) ni, 588 e; i, 109 e (功能/形态标准) 病史<3m: ≥ 0.2, 78% vs 1%; 最终(ME消散): 83% vs 12% VF+/-, 91% vs 8%; 95% vs 18% ME消散后, 初诊视力≤20/70的ni, 59%提高 VA差的主因: 中心凹色素变性, 前膜形成 结论: ni与i依功能标准可区分
CVO自然病史: 循证系统复习
资料来源: 至2008.11.13, 有5966引文, 53项研究, 3271只眼
供分析自然病史
VA: 总体不良, 基线<20/40，随时间下降; 6个研究报告VA改善，但均不好于20/40 类型 在缺血型病例, 在15个月内, 至少有23%NVG 非缺血型, 约30%眼的黄斑水肿逐渐消退 多至34%非缺血性患眼, 在3年内转变为缺血型
i比 ni更明显, 对鉴别有助
出血逐渐消散, 3月后没有统计学差异 但ni伴广泛出血并不少见 i一种亚型虽明显缺血, RH不广泛 --眼底表现变异大, 不够可靠 棉绒斑诊断iCVO 的争议 特异性或敏感性都不高, ni 也有
CVO早期鉴别诊断: FFA
可得到信息: 毛细血管闭塞区 有严重限制: 特别在早期
Fraenkl SA, et al. EPMA J. 2010;1(2):253-261
RVO:静脉功能性调节障碍假说
局部静脉收缩: -- (ET- 21肽, 半衰期15min) 血管通透性增加(VEGF) BRB破坏
VEGF: RPE, 内皮细胞, Muller细胞
Fraenkl SA, et al. EPMA J. 2010;1(2):253-261
McIntosh RL, et al. Ophthalmology, 2010;117:1113
早期鉴别ni/i-CVO的临床诊断检查
功能检查: ERG+RAPD: 97% 视力; 视野; 相对传入性瞳孔障碍 (RAPD) ERG b波, <60% 形态检查: 检眼镜; FFA 对6个分类指标的认识/评价
CVO: 危险因素
全身血管病: 糖尿病, 高血压, 颈动脉供血不足 眼病: 开角G, ION, 假性脑瘤, OD倾斜, OD玻璃膜疣
血液改变：高粘综合征, 异常蛋白血症(多发骨髓瘤), 恶液质(白血
病等), 贫血, 血浆同型半胱氨酸症, C蛋白缺乏…
炎症: 特异性？自身免疫性血管炎: 系统性红斑狼疮
随时间, 10%对侧眼受累
Rogers SL, et al. Ophthalmology, 2010;117:1094
Βιβλιοθήκη Baidu
BVO并发症
黄斑水肿/ 黄斑无灌注 视网膜新生血管与VH 无灌注区 > 5 DA, RNV 40%(其中60%VH) 多发生在阻塞后6~12 m内 局部光凝使发生率从40%↓20% 光凝应在RNV后 随访: 发病4个月内, 1/1~2个月; 随后间隔3~12个月 检查: 黄斑水肿; 视网膜新生血管
0.1~0.4: 1次/m, 连续6 m;
检查: 视力; 不散瞳裂隙灯检查inv/anv inv/anv +: PRP, 预防NVG
inv/anv 中度危险!
视力下降 < 0.1: 黄斑水肿治疗
FFA灌注状态, 看眼前段; 再每月随访, 至少6m
BVO: 一支静脉节段阻塞
1877, Leber
人群发生率: 0.6~1.6% 平均发病年龄: >60 a, 无性别差异 阻塞几乎都在动静脉交叉; 炎症 预后: 毛细血管灌注/损伤, 50%>0.5 表现: 阻塞静脉迂曲扩张, 视网膜出血水肿, 棉绒斑, 比邻动脉变窄有鞘; 黄斑水肿; 视网膜新生血管; 玻璃体积血 危险因素: 高血压, DM, 高血脂, 心血管病, BMI+, 青光眼, 短眼轴… 黄斑小分支阻塞
感染性血管炎: HIV, 梅毒, 带状疱疹, 类肉瘤病 药物: 口服避孕药, 利尿剂, 乙型肝炎疫苗 其他: 球后注射, 脱水, 妊娠
类别: 炎症性; 低灌注性; 并发性(眼/系统性); 特发性
CVO灌注类型
灌注(非缺血) 型 <10 DA 无灌注(缺血) 型≧10 DA
不确定, 出血遮蔽
最初视力与灌注程度高度相关
视力后果: 2/3可好于0.5,
[60% > 20/30]; 周边视野正常
出血消散, 黄斑水肿
并发症: 多不引起NV(除非伴有DRP, 眼缺血)
远期永久性中心暗点(慢性CME, 继发MD)
34%可转变成缺血型(3a内; 4m内,16%; +32m内, 19%)
处理: CME; 随访
缺血型 iCVO
预后: 恶性, 视网膜病变自限性, “burn out”
视力后果: 差, ≤0.1, 90%; 周边视野尚存 (类似AMD)
并发症
前段NV, NVG: < 40~50% (不是100%)
有些眼 (10%)：视网膜/视盘NV, VH
CME, 节细胞永久性缺血损害 处理: CME R缺血, irnv, NVG
6种参数结合是可靠的; 没有”金标准” 4种功能检测 >> 2种形态检测; 可靠性依次为： 1. RAPD: 单眼可靠; 2. ERG; 3. G周边视野; 4. 视力;
5. FFA: 早期1/3不能提供, 或信息不准;
6. 检眼镜: 不可靠
CVO早期鉴别诊断: 视力
≥0.1 排除视力差的其他原因: niCVO: 81% 介质混浊/ ON病变/ 弱视,等 iCVO: 7% ≤0.05: iCVO 敏感性, 91％; 特异性, 88％
RVO: 静脉功能性调节障碍背景
尚未解决的问题 --对目前观念具有挑战性 机制: 机械性静脉压迫(A/V交叉, 动脉硬化). 但不能完全解释: BVO有时可逆 BVO并不总是发生在A/V交叉处; 组织学并非总能看到明显压迫
极少发现血栓; 如果存在- 在A/V交叉的下游;
假设血栓存在- BVO发生后在为何血流不完全阻断 未受BVO 影响的区域毛细血管血流减少
CVO: 中央静脉主干 筛板后阻塞
1878:Michel J
各年龄段均有发生,中老年为多; 青年有炎症背景; 很大个体差异 人群发生率: 0.1~0.4%; 45岁以上: 1~2%; 对侧眼: 7%(5年); 无种族/性别/眼别差异 1/2伴高血压/小动脉异常/高血脂/肾功障碍 表现:4个象限的弥漫性出血,静脉迂曲扩张 视盘水肿/出血,视网膜水肿,棉绒斑, 黄斑水肿; 新生血管 晚期表现: 出血吸收, 色素上皮变性, ERM, 侧枝循环
眼底照相
灌注类型的转变
灌注眼: 34% 在3年内转变为无灌注
不确定眼: 83%变为无灌注 虹膜新生血管的发生率: 6~7m内, 20% 灌注眼, 10%; 其他, 35% NVG: 8%; 80%为无灌注; 1%为灌注眼
FFA显示无灌注型
非缺血型 niCVO
预后: 良, 视网膜病变自限性,
数月或数年内消散
RVO: 静脉功能性调节障碍背景
机制: 患病静脉血栓阻塞. 但不能完全解释: 已发现的危险因素都与动脉疾病相似,而不是静脉疾病, 如高血压, 糖尿病, 高龄, 高血脂, 吸烟等 若认为水肿是由于后压力, 视网膜水肿为何对VEGF抑制剂有反应? 与RVO有关的系统静脉血栓疾病极低, BVO患者静脉疾病的发生率约3% 很少在RVO发现血栓
Fraenkl SA, et al. EPMA J. 2010;1(2):253-261
RVO:静脉功能性调节障碍假说
假说: 静脉调节障碍 是RVO发生的主要原因 局部静脉收缩: --由临近病变动脉 或缺氧组织释放的血管收缩分子引起 (ET- 21肽, 半衰期15min) 血管通透性增加(VEGF)BRB破坏
--Hayreh SS, et al. Natural history of visual outcome in central retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2011;118(1):119-133
CVO早期鉴别诊断: 视野检查Goldmann
因中心暗点, 周边视野信息有帮助 3种视标(1-2e, 1-4e, V-4e）都能看到 niCVO: 71% iCVO: 8%; (V-4e, 18%; 0, 10%)
视网膜静脉阻塞的治疗趋势
主要针对黄斑水肿 以及新生血管的 新疗法与
联合疗法
惠延年
第四军医大学西京医院 全军眼科研究所
提
纲
第二位常见视网膜血管病 病因机制; 静脉功能性调节障碍假说 CVO, BVO: 自然病程/分类 治疗趋势: 针对黄斑水肿与新生血管 光凝 (局部/格栅样; RPR) 抗VEGF; 糖皮质激素(口服, 玻璃体内, Ozurdex) 手术 (ppV, ILM撕除) US-FDA批准: 联合疗法 2009, Ozurdex (Dex implants); 2010, Ranibizumab (Lucentis) 其他疗法 off-label use: ivTA, Avastin
RVO传统的发病机制与病理生理
定义: 视网膜静脉扩张伴视网膜出血, 黄斑水肿, 或缺血 发病机制/病理生理 视网膜动/静脉为同一鞘膜包绕, 动脉硬化压迫静脉 静脉变窄, 涡流损伤内皮血栓形成后压力↑ 静脉扩张/迂曲, 渗出视网膜水肿, 出血; 血管损害/缺血炎症因子, VEGF释放渗漏↑; 血栓再通, 侧枝循环建立水肿/出血消退, 遗留白色静脉 并发症 黄斑水肿, 视力损害的主要原因 缺血诱发新生血管 RNV; 虹膜NV, NVG
相对性瞳孔传入障碍(RAPD)
简便, 客观, 可靠, 有用 中性密度滤光片, log单位记录 临界点: ≥0.90 log U (0.7 log U?) iCVO: 敏感性, 80%; 特异性, 97% 条件: 对侧眼正常; 双眼视神经及瞳孔正常
CVO早期鉴别诊断: ERG
客观, 很有用, 不受RAPD条件的限制
50~60%的病例可提供信息
鉴别诊断和预测NV: 不够可靠 “10DA的无灌注” 作为iCVO的指标 多中心研究: 无效 <30DA, 无其它危险因素, nv危险低 75DA最危险
CVO的随访与处理
依初诊视力(主要预测因素)确定随访频度
≧0.5: 1次/1-2m, 连续6 m; 稳定后, 1次/年 < 0.1: 1次/m, 连续6 m; 随后1次/2m; 无灌注及inv/anv高危！
RVO的治疗选择
系统性检查与药物治疗 针对黄斑水肿与新生血管的治疗
BVO也发生在没有动脉硬化征象的年轻人
精神压力可以是引发因素
Fraenkl SA, et al. Retinal vein occlusions: The potential impact of a dysregulation of the retinal veins. EPMA J. 2010;1(2):253-261
颞上分支阻塞最常见
BVO自然病史: 循证系统复习
资料来源: 至2008.11.13, 有5965引文, 24项研究, 1068只眼
供分析自然病史 视力预后: 中度不良, 一般随时间改善; 从6周时1个字母到24个月的28个字母;
几乎没有研究报告改善好于20/40
超过1年, 5%~15%发生黄斑水肿, 但18%~41%消退 双侧BVO: 5-6%
Fraenkl SA, et al. EPMA J. 2010;1(2):253-261
RVO: 静脉功能性调节障碍背景
机制: 血栓形成是由于血液动力学改变, 或其改变引发凝血 但不能完全解释: BVO会发生在血小板减少症或接受抗凝治疗的患者 为何只有嗜血小板因子(静脉血栓和动脉血管疾病的共同危险 因素)与RVO相关? 仅对静脉血栓的危险因素似不重要
标准: 最有用的参数是 b波振幅(明/暗适应均是)
≤60%的正常平均值; 比正常平均值下降1个标准差 患眼/正常对侧眼: ≤60~ 70% iCVO: 敏感性, 80-90%; 特异性, 70-80% ERG 联合 RAPD的鉴别率: 97%
CVO早期鉴别诊断: 检眼镜检查
头3个月视网膜出血的范围
667例, 697只眼(1973-2000) ni, 588 e; i, 109 e (功能/形态标准) 病史<3m: ≥ 0.2, 78% vs 1%; 最终(ME消散): 83% vs 12% VF+/-, 91% vs 8%; 95% vs 18% ME消散后, 初诊视力≤20/70的ni, 59%提高 VA差的主因: 中心凹色素变性, 前膜形成 结论: ni与i依功能标准可区分
CVO自然病史: 循证系统复习
资料来源: 至2008.11.13, 有5966引文, 53项研究, 3271只眼
供分析自然病史
VA: 总体不良, 基线<20/40，随时间下降; 6个研究报告VA改善，但均不好于20/40 类型 在缺血型病例, 在15个月内, 至少有23%NVG 非缺血型, 约30%眼的黄斑水肿逐渐消退 多至34%非缺血性患眼, 在3年内转变为缺血型
i比 ni更明显, 对鉴别有助
出血逐渐消散, 3月后没有统计学差异 但ni伴广泛出血并不少见 i一种亚型虽明显缺血, RH不广泛 --眼底表现变异大, 不够可靠 棉绒斑诊断iCVO 的争议 特异性或敏感性都不高, ni 也有
CVO早期鉴别诊断: FFA
可得到信息: 毛细血管闭塞区 有严重限制: 特别在早期
Fraenkl SA, et al. EPMA J. 2010;1(2):253-261
RVO:静脉功能性调节障碍假说
局部静脉收缩: -- (ET- 21肽, 半衰期15min) 血管通透性增加(VEGF) BRB破坏
VEGF: RPE, 内皮细胞, Muller细胞
Fraenkl SA, et al. EPMA J. 2010;1(2):253-261
McIntosh RL, et al. Ophthalmology, 2010;117:1113
早期鉴别ni/i-CVO的临床诊断检查
功能检查: ERG+RAPD: 97% 视力; 视野; 相对传入性瞳孔障碍 (RAPD) ERG b波, <60% 形态检查: 检眼镜; FFA 对6个分类指标的认识/评价
CVO: 危险因素
全身血管病: 糖尿病, 高血压, 颈动脉供血不足 眼病: 开角G, ION, 假性脑瘤, OD倾斜, OD玻璃膜疣
血液改变：高粘综合征, 异常蛋白血症(多发骨髓瘤), 恶液质(白血
病等), 贫血, 血浆同型半胱氨酸症, C蛋白缺乏…
炎症: 特异性？自身免疫性血管炎: 系统性红斑狼疮
随时间, 10%对侧眼受累
Rogers SL, et al. Ophthalmology, 2010;117:1094
Βιβλιοθήκη Baidu
BVO并发症
黄斑水肿/ 黄斑无灌注 视网膜新生血管与VH 无灌注区 > 5 DA, RNV 40%(其中60%VH) 多发生在阻塞后6~12 m内 局部光凝使发生率从40%↓20% 光凝应在RNV后 随访: 发病4个月内, 1/1~2个月; 随后间隔3~12个月 检查: 黄斑水肿; 视网膜新生血管
0.1~0.4: 1次/m, 连续6 m;
检查: 视力; 不散瞳裂隙灯检查inv/anv inv/anv +: PRP, 预防NVG
inv/anv 中度危险!
视力下降 < 0.1: 黄斑水肿治疗
FFA灌注状态, 看眼前段; 再每月随访, 至少6m
BVO: 一支静脉节段阻塞
1877, Leber
人群发生率: 0.6~1.6% 平均发病年龄: >60 a, 无性别差异 阻塞几乎都在动静脉交叉; 炎症 预后: 毛细血管灌注/损伤, 50%>0.5 表现: 阻塞静脉迂曲扩张, 视网膜出血水肿, 棉绒斑, 比邻动脉变窄有鞘; 黄斑水肿; 视网膜新生血管; 玻璃体积血 危险因素: 高血压, DM, 高血脂, 心血管病, BMI+, 青光眼, 短眼轴… 黄斑小分支阻塞
感染性血管炎: HIV, 梅毒, 带状疱疹, 类肉瘤病 药物: 口服避孕药, 利尿剂, 乙型肝炎疫苗 其他: 球后注射, 脱水, 妊娠
类别: 炎症性; 低灌注性; 并发性(眼/系统性); 特发性
CVO灌注类型
灌注(非缺血) 型 <10 DA 无灌注(缺血) 型≧10 DA
不确定, 出血遮蔽
最初视力与灌注程度高度相关
视力后果: 2/3可好于0.5,
[60% > 20/30]; 周边视野正常
出血消散, 黄斑水肿
并发症: 多不引起NV(除非伴有DRP, 眼缺血)
远期永久性中心暗点(慢性CME, 继发MD)
34%可转变成缺血型(3a内; 4m内,16%; +32m内, 19%)
处理: CME; 随访
缺血型 iCVO
预后: 恶性, 视网膜病变自限性, “burn out”
视力后果: 差, ≤0.1, 90%; 周边视野尚存 (类似AMD)
并发症
前段NV, NVG: < 40~50% (不是100%)
有些眼 (10%)：视网膜/视盘NV, VH
CME, 节细胞永久性缺血损害 处理: CME R缺血, irnv, NVG
6种参数结合是可靠的; 没有”金标准” 4种功能检测 >> 2种形态检测; 可靠性依次为： 1. RAPD: 单眼可靠; 2. ERG; 3. G周边视野; 4. 视力;
5. FFA: 早期1/3不能提供, 或信息不准;
6. 检眼镜: 不可靠
CVO早期鉴别诊断: 视力
≥0.1 排除视力差的其他原因: niCVO: 81% 介质混浊/ ON病变/ 弱视,等 iCVO: 7% ≤0.05: iCVO 敏感性, 91％; 特异性, 88％
RVO: 静脉功能性调节障碍背景
尚未解决的问题 --对目前观念具有挑战性 机制: 机械性静脉压迫(A/V交叉, 动脉硬化). 但不能完全解释: BVO有时可逆 BVO并不总是发生在A/V交叉处; 组织学并非总能看到明显压迫
极少发现血栓; 如果存在- 在A/V交叉的下游;
假设血栓存在- BVO发生后在为何血流不完全阻断 未受BVO 影响的区域毛细血管血流减少
CVO: 中央静脉主干 筛板后阻塞
1878:Michel J
各年龄段均有发生,中老年为多; 青年有炎症背景; 很大个体差异 人群发生率: 0.1~0.4%; 45岁以上: 1~2%; 对侧眼: 7%(5年); 无种族/性别/眼别差异 1/2伴高血压/小动脉异常/高血脂/肾功障碍 表现:4个象限的弥漫性出血,静脉迂曲扩张 视盘水肿/出血,视网膜水肿,棉绒斑, 黄斑水肿; 新生血管 晚期表现: 出血吸收, 色素上皮变性, ERM, 侧枝循环
眼底照相
灌注类型的转变
灌注眼: 34% 在3年内转变为无灌注
不确定眼: 83%变为无灌注 虹膜新生血管的发生率: 6~7m内, 20% 灌注眼, 10%; 其他, 35% NVG: 8%; 80%为无灌注; 1%为灌注眼
FFA显示无灌注型
非缺血型 niCVO
预后: 良, 视网膜病变自限性,
数月或数年内消散
RVO: 静脉功能性调节障碍背景
机制: 患病静脉血栓阻塞. 但不能完全解释: 已发现的危险因素都与动脉疾病相似,而不是静脉疾病, 如高血压, 糖尿病, 高龄, 高血脂, 吸烟等 若认为水肿是由于后压力, 视网膜水肿为何对VEGF抑制剂有反应? 与RVO有关的系统静脉血栓疾病极低, BVO患者静脉疾病的发生率约3% 很少在RVO发现血栓
Fraenkl SA, et al. EPMA J. 2010;1(2):253-261
RVO:静脉功能性调节障碍假说
假说: 静脉调节障碍 是RVO发生的主要原因 局部静脉收缩: --由临近病变动脉 或缺氧组织释放的血管收缩分子引起 (ET- 21肽, 半衰期15min) 血管通透性增加(VEGF)BRB破坏
--Hayreh SS, et al. Natural history of visual outcome in central retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2011;118(1):119-133
CVO早期鉴别诊断: 视野检查Goldmann
因中心暗点, 周边视野信息有帮助 3种视标(1-2e, 1-4e, V-4e）都能看到 niCVO: 71% iCVO: 8%; (V-4e, 18%; 0, 10%)
视网膜静脉阻塞的治疗趋势
主要针对黄斑水肿 以及新生血管的 新疗法与
联合疗法
惠延年
第四军医大学西京医院 全军眼科研究所
提
纲
第二位常见视网膜血管病 病因机制; 静脉功能性调节障碍假说 CVO, BVO: 自然病程/分类 治疗趋势: 针对黄斑水肿与新生血管 光凝 (局部/格栅样; RPR) 抗VEGF; 糖皮质激素(口服, 玻璃体内, Ozurdex) 手术 (ppV, ILM撕除) US-FDA批准: 联合疗法 2009, Ozurdex (Dex implants); 2010, Ranibizumab (Lucentis) 其他疗法 off-label use: ivTA, Avastin
RVO传统的发病机制与病理生理
定义: 视网膜静脉扩张伴视网膜出血, 黄斑水肿, 或缺血 发病机制/病理生理 视网膜动/静脉为同一鞘膜包绕, 动脉硬化压迫静脉 静脉变窄, 涡流损伤内皮血栓形成后压力↑ 静脉扩张/迂曲, 渗出视网膜水肿, 出血; 血管损害/缺血炎症因子, VEGF释放渗漏↑; 血栓再通, 侧枝循环建立水肿/出血消退, 遗留白色静脉 并发症 黄斑水肿, 视力损害的主要原因 缺血诱发新生血管 RNV; 虹膜NV, NVG
相对性瞳孔传入障碍(RAPD)
简便, 客观, 可靠, 有用 中性密度滤光片, log单位记录 临界点: ≥0.90 log U (0.7 log U?) iCVO: 敏感性, 80%; 特异性, 97% 条件: 对侧眼正常; 双眼视神经及瞳孔正常
CVO早期鉴别诊断: ERG
客观, 很有用, 不受RAPD条件的限制