外科学2--胰腺疾病

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生理概要
内分泌； 胰岛—主要分布胰体尾部约100万个
胰岛素，胰高血糖素，生长抑素 胃泌素，胰多肽，血管活性肠肽等
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生理概要
外分泌----胰液 750----1500ml/天
消化酶----淀粉酶,蛋白酶,脂肪酶 胶原酶,弹性蛋白酶等
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第二节 急性胰腺炎：
外科常见急腹症 发病率仅次于急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆 囊炎和胃十二指肠溃疡穿孔。
• 1.胰酶激活 • 局部----自身消化 • 全身----内源性炎性介质 • 细菌移位 • 2.血液动力学 • 解剖---胰腺内小动脉—终末动脉 • 血液高凝
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急性胰腺炎
3）十二指肠液反流；激活胰酶 4）创伤因素----损伤,医源性
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急性胰腺炎
十二指肠液返流 机制
十二指肠内容物
肠激酶、已被激活的各种胰酶、胆汁酸和乳化的脂肪，可能还有细菌
十二指肠内压力升高 十二指肠内容物可返流入胰管 例证 Pfeffer采用十二指肠闭襻法成功地诱导了急性胰腺炎 胃次全切除术后输入肠襻郁滞症
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急性胰腺炎
1. 胆源性因素
共同通道梗阻逆流机制
Opie学说
– 共同通道约占正常人群的80％
– 感染胆汁中的细菌的作用：结合胆汁酸――游离胆汁酸
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急性胰腺炎
– 局部作用 卵磷脂——溶血卵磷脂——胰腺组织的坏死
– 全身作用
破坏肺泡表面的卵磷脂——肺泡表面张力下降，ARDS
——促使组织胺释放——循环衰竭
四十三章 胰腺疾病
温州医学院附属二院外科 张伟
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教学大纲
掌握: 胰头癌，壶腹部癌的临床表现，诊断 熟悉: 急性胰腺炎的病理，临床表现，
诊断和治疗
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教学大纲解剖生理概要
了解: 慢性胰腺炎，胰腺囊肿的病理 临床表现，诊断和治疗 胰腺内分泌瘤的诊断和治疗
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解剖概要
位置 胰管，副胰管，壶腹部 共同通道(共同开口) 血管网，门静脉
2)过量饮酒---压力增高酒精 → 直接损伤胰腺 间接刺激胰液分泌。 引起Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿、
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急性胰腺炎
酒精中毒因素 刺激胰液分泌的作用 增加胰液流量，升高胰管内压
改变胰液成份，蛋白含量的增加
容易形成栓子堵塞小胰管
胰管内压力增高，同时又可引起Oddi括约肌痉挛和胰管 梗阻，容易导致细小胰管破裂
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急性胰腺炎
致病危险因素--未完全阐明， 一般认为与下列因素有关 胆道疾病---50%(国内)—胆源性 过量饮酒---60%(国外)---酒精性
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• 胆石 • 酒精 • 高血脂 • 其他
65％ 25％ 5％
5％
急性胰腺炎
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急性胰腺炎
1)胆道疾病---梗阻因素：80%共同通道 胆总管下端结石嵌顿； 胆道蛔虫症； Oddi括约肌痉挛； 壶腹部狭窄； 十二指肠乳头水肿,狭窄-医源性
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急性胰腺炎
• 概念 • 病理，分类分型 • 发病机制 • 诊断学 • 非手术治疗 • 手术治疗
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急性胰腺炎
急性胰腺炎---一种由于胰管阻塞、胰管内压突 然增高以及胰腺血液供应不足等原因引起的胰腺 急性炎症
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认识过程
– 1886年，Senn手术治疗胰腺炎有关的胰腺坏疽和脓肿 – 1889年Fitz对急性胰腺炎的临床和病理作了简明的描
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急性胰腺炎
– 临床低估现象 • 细小的胆结石影像检查不易发现， • 其发病特点是突发性的，临床上黄疸往往较轻，胆管扩张程度往往 较低
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急性胰腺炎
• 香港大学医学中心玛丽医院 ---常规的临床诊断方法对胆源性病因的漏判现象
– 在连续89例急性胰腺炎病例中，经过B超、CT、或ERCP 检查，有64例（72％）证实有胆结石，18例（20％） 被判断为特发性胰腺炎
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急性胰腺炎
• 问题提出：统计资料提示胆源性胰腺炎中，有结石嵌顿在壶腹部者仅占5%
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急性胰腺炎
• Acosta等进一步研究提出“ 结石移动”的病因学说 • 证据：
– 在36 例胆源性胰腺炎患者中，34 例在疾病发作期的 粪便中找到胆石，其胆石的性质与手术时取出的胆石 完全一致
– 在粪便中出现胆石前可见病人的症状好转及血、尿淀 粉酶下降
– 对这18例病人进行EUS检查，有14例发现胆管隐性结石
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急性胰腺炎
梗阻使胆汁逆流入胰管， 1.结合胆汁酸----细菌作用---游离胆汁酸
损伤胰腺细胞并激活胰酶 磷脂酶原A-- 磷脂酶A---胰腺坏死 2.梗阻使胰管内
压力增高，破裂，胰液外溢，胰腺组织损害， 导致胰腺炎急性发作。
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急性胰腺炎
述 – 1901年Opie报告一例死于胆源性胰腺炎病例，尸体解
剖发现Vater壶腹结石嵌顿，首次描述胆源性胰腺炎的 发病机制 – 1925年Moynihan把急性胰腺炎描写为“ 发生于腹腔内 脏的最可怕的灾难”
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急性胰腺炎
急性胰腺炎(acute pancreatitis)是由于胰酶在肠 外异常激活，导致胰腺和胰外组织自身消化的急 性损害，常表现为突发性上腹部激烈疼痛，轻症 常呈自限性经过，重症者可以出现局部并发症、 远隔脏器功能障碍和代谢紊乱。
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急性胰腺炎
• 对胰腺的直接损伤作用 乙醇 ----乙醛 乙醛对腺泡细胞有毒性作用，是生成氧自由基的底物 进入血液的酒精可直接损伤胰腺组织
使胰腺腺泡细胞内线粒体肿胀和失去内膜，腺泡和胰小管上皮变性破 坏，并导致蛋白质合成能力减弱
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急性胰腺炎
临床特点
不同原因的胰腺炎中，以酒精性胰腺炎最为凶险 这类胰腺炎的淀粉酶和脂肪酶有时仅有轻度升高， 在治疗中要引起警惕
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急性胰腺炎
5）胰腺血液循环障碍， 继而发生胰腺炎
6）其他因素 饮食,感染,药物 高脂血症,高血钙,妊娠等
7) 原因不明----特发性胰腺炎
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急性胰腺炎
.高脂血症等因素 • 高脂血症诱发急性胰腺炎的机制
甘油三脂 胰脂酶 ，游离脂肪酸 游离脂肪酸对腺泡有损伤作用 • 临床特点 高脂血症是继胆源性和酒精性病因之后的常见原因之一， 而且常常与其它病因共同存在
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急性胰腺炎
其他 • 妊娠诱发急性胰腺炎
其机制可能与高脂血症、伴发胆石症、并发妊高症、 血粘滞度改变有关，也可能与增大子宫压迫作用造成 十二指肠壅滞有关 • 甲旁亢、高钙血症诱发急性胰腺炎 • 药物性胰腺炎 可能诱导急性胰腺炎的药物有很多，常见的有雌激素避 孕药、类固醇激素等
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发病机制与病理生理