2016年最新压疮的分期与评估

• 体重的承重面与骨隆突之间的
.
局部组织长期受压导致
• 局部缺血、缺氧
•
皮肤或皮下组织的坏死
压疮的分期
美国国家压疮专家组（NPUAP）压疮分期
• • • • • • 可疑的深部组织损伤（Subspected Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义
压疮的分期 压疮的评估
压疮的定义
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。 • NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新 定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
外在因素
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
诱发因素
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素评估—1.压力
• Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关 键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对 压力的耐受力。 • 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压 力在骨突出的周围。
美国皮肤护理规程
• • • • • • ①评估压疮危险因素 ②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 ③每2h翻身1次 ④保持床头低于30度角 ⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力 ⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑 动 • ⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽 • ⑧避免骨突出处受压
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害＞高压短时间的压迫。 • 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.014.4KPa），最长承受时间为2h。 • 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
压疮的危险因素—2.剪切力
压疮的三力作用
损伤深层的皮 肤 造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的危险因素—4.潮湿
• 相关报道示湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比 干燥皮肤高5倍。 • 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功 能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ • 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量 渗液等。 • 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。
4.可动性 改变及控制体 位 的能力 5.营养 通常的进食型态 1）
完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 调整，即使是轻微的调整 非常差 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 送来食物的 1/3 ，水份摄取差，并 未食用液态营养补充品，如太空饮 食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、 豆、奶制品等） 不论个案是否接受静脉输液补充， 2） 持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。 有问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且 无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不 安，使个案皮表几乎持续受到摩擦
2）
2） 2.潮湿 皮肤暴露在潮 湿 环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病室两次， 醒着时至少每两小时会在 房内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品，通常食用四份 或以上的蛋白质（肉或 豆、奶制品）
压疮分期
• Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位置不 同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因 无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节囊 ） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌 腱
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable) • 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
压疮伤口的描述
钟表式描述及记录
压疮伤口的描述
• 伤口渗出液的描述
性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红 色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭 ），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量 小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大 量。
压疮的影响因素评估
内在因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
压疮的危险因素评估
• 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为 存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压 疮；采取措施的只有38.2%会发生压疮。 • 专家认为：已发生的压疮中95%是可以预防的，而 5%则属于不可避免的。 • 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） 是简便的最具预测能力的方法。
项目
感觉 潮湿 活动力
1分
完全受限 持续潮湿 限制卧床
2分
非常受限 潮湿 可以坐椅子
3分
轻度受限 有时潮湿 偶尔行走
4分
未受限 很少潮湿 经常行走
移动力
营养
完全无法行动
非常差
严重受限
可能不足 有潜在问题
轻度受限ห้องสมุดไป่ตู้
足够 无明显问题
未受限
非常好 ——
摩擦力和剪切 有问题 力
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
压疮 的 影响 因素
压疮 危险因素 评估量表
压疮的局部评估
1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？
压疮伤口的描述
• 一般性描述与记录
伤口的部位、形状、颜色 、范围及深度，如骶尾部 、不规则形、黑黄红混合 型伤口、范围 15cm×15cm×4cm
压疮分期
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织 比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
压疮分期
• • • • • • Ⅱ期压疮 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱
Deep Tissue Injury ）
压疮分期
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 冷。
Braden Scale评分法
• 美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措 施后，压疮的发生率下降了50%-60%。 • 国内专家在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是 信度和效度较好的压疮RAS。 • 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高 了预防压疮的有效性 。
压疮分期
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表浅 溃疡 • 无腐肉或瘀伤（bruising) • 此阶段不能描述为皮肤撕裂 伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱 • 瘀伤表明有可疑的深部组织 损伤
压疮分期
• Ⅲ期压疮 • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉 未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
2）
2）
6.摩擦力和剪力
不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 在移动时，可将自己完全抬起，总是 约束带等设备上出现一些的滑动。大 能在床上或椅上维持良好的姿势。 多数时候，能在床或椅子上维持相当 好的姿势，但偶尔会滑下来
Braden Scale评分简表
压疮分期
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解剖位置 不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因 无皮下组织，因此第三阶段压 疮可能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位此 阶段压疮可能形成非常深的溃 疡 • 骨头或肌腱不可触及或无外露
压疮分期
• • • • • Ⅳ期压疮 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
• 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面 ，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 • 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会 产生，比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大 区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此 它比垂直方向的压力更具危害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可 造成深部组织的不可逆损害。
• 如果将受压部位的血管比喻为水管的 话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将 水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
压疮的危险因素—3.摩擦力
• 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加 皮肤的敏感性。 • 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组 织代谢并增加氧的需要量10%。 • 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出 汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦 力。 • 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、 拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）： • 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期 • 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附 紧密的、完整但没有发红或者波 动感）可以作为人体自然的（生 物学的）覆盖而不被去除
压疮的评估
压疮 的 局部 情况
可疑的深部组织损伤
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中， 深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
压疮分期
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。 • 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
压疮危险因素评估量表（RAS）的应用
• Braden Scale评分表 • Norton Scale评分表 • Waterlow Scale评分表
Braden评分表
评 分 因 素 1.知觉感受 对于压力相关 的 不适做有意义 反 应的能力 1） 完全受限 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 出呻吟、退缩或抓握的反应（也可 能是由于使用镇定药物或意识改 变） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床 活动范围限制在床上 1） 2） 非常受限 当接受到疼痛刺激时，只能以 呻吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知 觉到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限，无 法承受自己的体重，或须协助才能坐 进椅子或轮椅 非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 调整 可能不足够 很少吃完送来的正餐，一般而 言，只能吃完送来食物的 1/2， 偶尔食用液态营养补充品，每 天吃三份蛋白质（肉或豆、奶 制品） 所摄取的液态食物或管灌未达 理想需要量，如每日管灌进食 量少于 1500 千卡 潜在的问题 1） 1） 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走 每个班的大多数时间是在床上或椅 上，但在白天偶尔可在协助下，或不 需要协助自行走动 轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 足够 能吃超过大部分送来正餐的 1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养 补充品，通常会食用，每天吃四 份蛋白质（肉、或豆、奶制品） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能 符合个案大部分的需求，如每日 管灌进食量大于于 1500 千卡 无明显的问题 无受限 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能力 正常 1分 2分 3分 4分 评分