手术讲解模板：冠状动脉经腔气囊血管成形术

手术资料：冠状动脉经腔气囊血管成形术
手术步骤：
增大不到50%，应重复扩张，然后灌注心脏停搏液以冲洗去可能存在于管 腔内的碎片，再进行血管桥吻合（图6.46.2.2-2）。扩张一处狭窄灶约需 10min。要注意不能应用大囊扩张小血管。扩张成功的标准是使该狭窄段 到达正常口径，或口径增大50%以上。 2.Hybrid手术中的PTCA
冠状动脉经腔气囊血 管成形术
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冠状动脉经腔气囊血管成形术
科室：心胸外科 部位：动脉 麻醉：全身麻醉
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概述：
在冠状动脉旁路移植术中应用球囊导管扩 张吻合口近端和远端狭窄，以及多支血管 无法进行吻合的狭窄病灶，可以改善冠状 动脉自身灌注，增加心肌再血管化程度。 1990年Urschel报道在1000个病例中对 3000个病灶进行了术中腔内球囊成形术， 少则一处，多则8处，平均每例扩张3.1处， 取得满意效果。
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手术步骤：
术，由于PTCA及支架植入术后需要抗凝治 疗，这种情况下若过早进行外科手术则容 易导致出血并发症。③在特殊设计的造 影—手术台上同时进行。多数认为一般情 况下先做外科手术，待术后病情略稳定再 行介入性治疗较为合适，手术和介入性治 疗方法可参考常规方法进行。
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概述：
吻合术基础上对其它病变血管加用介入性 治疗方法，实现完全再血管化目的而于 1996年应用于临床，适合于左前胸小切口 （LAST）冠脉旁路手术中的多支冠脉局限 性狭窄病例。
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适应证： 冠状动脉腔内球囊成形术适用于：
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术前准备：
1.术前特殊检查 术前应行主动脉造影， 明确病变的范围、部位和病理特点，作为 选择手术方式的重要依据。也可以行MRI 或螺旋CT血管重建成像技术明确动脉瘤的 诊断。伴有主动脉瓣关闭不全或冠心病者， 在主动脉造影的同时，应做左心室与冠状 动脉造影。
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概述：
最近还有报道在微创CABG手术前后，或几 乎同时进行经皮冠状动脉腔内成形术或支 架手术，这种联合手术又称杂交（hybrid） 术，可以减少多支血管病变患者创伤。由 于LAD在PTCA术后的再狭窄率较高，而通 畅的LAD又是冠心病病人存活的重要影响 因素，hybrid术是在微创内乳动脉-前降 支
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术后护理：
冠状动脉腔内成形术患者术前心理准备、 术中配合、术后监测生命体征的护理,总 结有助于手术成功 和减少并发症的发生率的护理措施.结果 本组14例取得成功,2例发生轻度内膜撕裂, 经置入支架后夹层被封闭;其中11例分别 在术后3 ～ 6个月复查冠状动脉造影,仅1例发生支架 内再狭窄.结论术前与患
术前准备： 2.全面检查重要脏器的功能 包括心、肺、 肝、肾功能等，明确有无重要脏器的功能 损害。
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术前准备：
3.发现和治疗慢性感染病灶 如牙周炎、 慢性中耳炎、泌尿与生殖系统的感染、慢 性支气管炎等。上述慢性化脓性病灶均应 进行适当的处理，待治愈后才能手术。
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注意事项：
1.人造血管的选择与预凝当前可供选择用 于胸主动脉移植的人造血管，常用的为涤 纶人造血管。应 用前的预凝是预防人造血管渗血的一个重 要环节，特别用于胸主动脉的移植，由于 体外循环转流时间较长，凝血机制受到破 坏，术后渗血是一个棘手的问题。常采用 的预凝方法是用人体血浆或白蛋白充分浸 润人造血
术前准备： 4.抗生素应用 胸主动脉瘤手术因创面大， 需做人造血管移植，为预防术后感染，宜 在术前应用抗生素。
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术前准备： 5.为防止术中及术后渗血和出血，应备血 小板，或新鲜全血。术中可用抑肽酶。
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手步骤：
1.术中冠状动脉腔内成形术应用冠状动脉 探子经过拟进行旁路移植的动脉切口，分 别探测远端和近端狭窄部位和程度后，再 将球囊导管经该支冠状动脉切口插至拟扩 张的狭窄部位进行扩张。术中应用的球囊 导管一般为20cm长和2.0～4.0mm直径粗， 尖端有引导钢丝可将球囊引导到适当部位 （图6.46.2.2-1）。
适应证：
在冠状动脉旁路移植术中应用球囊导管扩 张吻合口近端和远端狭窄，以及多支血管 无法进行吻合的狭窄病灶，可以改善冠状 动脉自身灌注，增加心肌再血管化程度。
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手术禁忌：
在冠状动脉旁路移植术中应用球囊导管扩 张吻合口近端和远端狭窄，以及多支血管 无法进行吻合的狭窄病灶，可以改善冠状 动脉自身灌注，增加心肌再血管化程度。
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注意事项：
4.当升主动脉瘤远端紧邻无名动脉时，常 无法放置升主动脉阻断钳或放置阻断钳后 影响远端吻合口的缝合。应在做近端人造 血管吻合时，继续降温。在深低温停循环 下，开放主动脉阻断钳，做远端的开放吻 合。
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术后处理：
冠状动脉腔内成形术患者术前心理准备、 术中配合、术后监测生命体征的护理,总 结有助于手术成功 和减少并发症的发生率的护理措施.结果 本组14例取得成功,2例发生轻度内膜撕裂, 经置入支架后夹层被封闭;其中11例分别 在术后3 ～ 6个月复查冠状动脉造影,仅1例发生支架 内再狭窄.结论术前与患
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手术步骤：
可按内科常规进行，但在安排LAST冠状动 脉旁路移植术和PTCA时有个先后顺序的选 择问题即①先行左前胸小切口CABG，后做 PTCA，因LAD血流恢复后可以为PTCA保驾。 对3支血管病变，尤其是伴回旋支和右冠 近端严重狭窄病例，先行外科手术，围术 期又有一定风险。②先行PTCA再行外科手
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注意事项： 管后，再高压蒸沸10～15min。但目前供 临床应用的人造血管绝大多数无需进行预 凝处理。
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注意事项：
2. 预防吻合口出血胸主动脉瘤邻近瘤壁的血 管中层弹力纤维也合并一定程度的病变， 而失去正常的弹性。在解剖分离或缝合时， 容易撕裂，发生难以控制的大出血，引 起严重的后果。因此，吻合口缝合时，不 能过度牵拉缝线，进针应准确，针距应均 匀。必要时，加用带垫片褥式缝合加固。 恢复血流后，如有活动
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术后处理：
者进行交流,解除患者的心理压力,术中严 密观察心电监护及血压的变化;术后注意 观察生命体 征,防止穿刺局部出血、血肿、假性动脉 瘤形成等并发症.有助于手术全面成功和 减少并发症的发生率.。
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并发症：
内膜撕裂；急性闭塞；边支闭塞；血栓形 成及栓塞；冠脉痉挛；心律失常。缓慢型 心律失常及各种室性心律失常。合并症的 发生率为5%～10%，但其中80%～90%的病 例经适当处理可获得满意的结果，转为成 功的PTCA。
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术后护理：
者进行交流,解除患者的心理压力,术中严 密观察心电监护及血压的变化;术后注意 观察生命体 征,防止穿刺局部出血、血肿、假性动脉 瘤形成等并发症.有助于手术全面成功和 减少并发症的发生率.。
谢谢！
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注意事项：
性出血，修补困难 者应重新体外循环转流，仔细修补。阻断 主动脉，在心脏停搏后，切忌盲目修补， 使裂口扩大。
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注意事项：
3.关于胸主动脉瘤壁的分离与处理动脉瘤 如较广泛，与周围器官粘连紧密，则不必 勉强剥离，以免形成与遗留广泛的创面， 引起较多的渗血；或损伤邻近的主要组织， 发生严重的后果。待人造血管吻合之后， 再将游离的瘤壁切除。剩留部分包绕人造 血管缝合，起到压迫止血的作用。
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手术步骤：
术中进行冠状动脉球囊扩张时，术者可在手术台上扪诊和观察病灶部位。 扩张时应用Bard加压注射器向球囊内注入乳酸林格液逐渐加压到10个大气 压，60s，如此反复2或3次，然后排除球囊积液，将导管拔除。应用冠状 动脉探子再测量狭窄部位管径。如口径不够大，或管径