中医内科学-淋证

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《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中描述 症状“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐 中。”
隋代《诸病源候论·淋病诸侯》对本病的病机作了 高度明确的概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故 也。”
《中藏经》将淋证分为：冷，热，气，劳，膏，砂， 虚，实八种。
《千金要方》与《外台秘要》均将淋分为“石，气， 膏，劳，热淋”等五种。
匮肾气丸。
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⑥劳淋
症状
病机 治法 方 药
主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已， 时作时止，遇劳即发，病程缠绵。 脾虚证：神疲乏力。运化无权。 肾虚证：腰膝酸软。生殖功能失常。 舌，脉：舌质淡，脉细弱。 湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。 补脾益肾。 无比山药丸加减。
山药，肉苁蓉，熟地，山萸肉，茯神，菟丝子， 五味子，赤石脂，巴戟天，泽泻，杜仲，牛膝
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②石淋
症状 主症：常突然发作，一侧腰腹绞痛难忍；尿中 夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道 窘迫疼痛，甚则牵涉外阴，少腹拘急。 兼夹症：尿中带血。 舌，脉：舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数。
病机 湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化不利。 治法 清热利湿，排石通淋。
方 石韦散加减。 药 石韦，冬葵子，瞿麦，滑石，车前子
瘀利水
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⑤膏淋
症状
主症：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油， 置之沉淀，或有絮状凝块物，或混有血液，血块， 尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅。
湿热阻滞证：口干。
舌，脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。
病机 治法 方 药
湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。 清利湿热，分清泌浊。 程氏萆薢分清饮加减。 川萆薢，益智仁，石菖蒲，乌药，茯苓，甘草梢
淋证
中医内科学教研室 涂海涛 讲师
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一，概述
【病证概念】 淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛， 欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主 要特征的病证。
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【名称与分类】 ①按病因命名：气淋，劳淋，子淋，寒
淋，老人淋。 ②按症状命名：石淋，血淋，膏淋，热
淋。 ③按病性分类：虚淋，实淋。
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【病证历史简介】
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二，范围
包括西医学中的急慢性尿路感染，泌尿系结核， 泌尿系结石，急慢性前列腺炎，前列腺增生， 乳糜尿以及尿道综合征等。
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三，病因病机
病因
外感湿热 饮食不节 情志失调 禀赋不足或劳伤久病
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病因
(一)外感湿热
下阴不洁 流火丹毒
秽污之邪入侵 湿热壅阻经脉
上犯膀胱 波及膀胱
(二)饮食不节
饮酒过度 肥厚辛辣
为本，膀胱湿热为标。 病理因素及变化：主要为湿热之邪。但因湿热导
致病理变化的不同，累及脏腑器官有差异，临床 有六淋之分：
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➢ 热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺 痛，称为热淋。
➢ 血淋：因火热（实火，虚火）灼伤络脉，迫血妄行， 血溢脉外，尿中带血者， 称血淋。
➢ 石淋：若湿热久蕴，煎熬尿液，日积月累，结成砂 石，则发为石淋。
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治则治法
1.治分虚实：实则清利，虚则补益。
膀胱湿热为主 清热利湿
实证
热伤血络为主 砂石结聚为主
凉血止血 通淋排石
气滞不利为主 利气疏导
虚证
脾虚为主 肾虚为主
健脾益气 补虚益肾
2.急则治标，缓则治本；虚实夹杂者，当通补兼施。
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【分证论治】 按六淋进行辨证论治。
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①热淋
症状
病机 治法
方 药
淋之名称，始见于《内经》-战国秦汉时期
➢ 《素问·六元正纪大论》称此病为“淋”， “淋閟”。其中“淋”为淋沥不尽，如雨淋而 下；“閟”通假“秘”，不通之意。此时已经 明确认为淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通 之病证。
➢ 提出病因与“热”有关：《素问·六元正纪大 论篇》：“热至则……淋閟之病生也。”《素 问·至真要大论》“诸转反戾，水液浑浊，皆属 于热。”
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结语
淋证是以小便频数，淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为 主症的疾病
根据病因和症状特点不同，分为热淋，血淋，石 淋，气淋，膏淋，劳淋六证
基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利 病理因素：湿热 病理性质：初病多实，久则转虚，或虚实夹杂 病位：膀胱与肾 辩证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本
小便出血
血淋——排尿疼痛 尿血——排尿不痛
3.膏淋与尿浊
小便混浊如米泔
膏淋——排尿频急涩痛,有堵塞感,湿热为主； 尿浊——排尿无频急涩痛,脾肾虚弱为主。
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【相关检查】 尿常规； 清洁中段尿细菌培养，尿沉渣镜检； 前列腺指检与前列腺液常规检查； 泌尿系B超，腹部X线平片，静脉肾盂造
影与膀胱镜检查等；
频数，赤涩热痛，舌红，脉数。
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血溢脉外则为瘀血：可加三七，牛膝，桃 仁以活血（化瘀）止血。
出血不止：仙鹤草，琥珀粉等收敛止血。 阴虚内热动血：知柏地黄丸加减以滋阴清
热，补虚止血。 气不摄血之出血：归脾汤加仙鹤草，泽泻，
滑石等益气养血通淋。
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④气淋
症状
病机 治法
方 药
主症：小便涩滞，淋沥不畅，少腹胀满疼痛。 气郁证：发病与情志失常有关，随情绪波动而波 动。 舌，脉：苔薄白，脉弦。
➢ 膏淋：若湿热蕴结，膀胱气化不利，不能分清别浊， 或肾元不固，肾失固摄，不能制约脂液，脂液 随小便而出，则发为膏淋。
➢ 气淋：肝气失于疏泄，气火郁于膀胱。 ➢ 劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，由肾及脾，脾肾受
损，正虚邪弱。
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病性：有虚，有实，且多见虚实夹杂之证。 初起多因湿热为患，正气尚未虚损，多属实证； 病久耗伤气阴，损伤脾肾者为虚；更多的是湿热
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《景岳全书·淋浊》提出治疗时“凡热者宜清，涩 者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者温 补命门”
《金匮翼·诸淋》提出：①各种淋证可以互相转化 或同时存在：“初则热淋，血淋，久则煎熬水液， 稠浊如膏，如砂，如石也。”；②治疗上提出“散 热利小便，只能治热淋，血淋而已，其膏砂石淋， 必须开郁行气，破血滋阴方可” 。
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膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚， 形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔 腻，脉细无力，为脾肾两虚，气不固摄。宜补脾 益肾固涩，用膏淋汤（生山药，生芡实，生龙骨， 生牡蛎，大生地，潞党参，生杭芍）。
➢ 脾虚中气不足者用补中益气汤； ➢ 偏于肾阴虚者用七味都气丸；偏于肾阳虚者用金
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2.辨淋证的虚实:（病程，症，脉，病机）
病程
症状
苔脉
病机
实证
初病 小便涩痛不利
舌红苔黄, 湿热蕴结下焦. 脉数实 膀胱气化不利
虚证
久病 小便疼痛不甚
舌淡苔薄, 脾肾两虚, 脉细软 膀胱气化无权
3.注意虚实转化与兼夹，分清标本主次； 4.注意六淋的相互转化与兼夹； 5.根据六淋特征，结合有关检查，以资明确诊断。
病机 湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。 治法 清热通淋，凉血止血。 方 小蓟饮子加减。 药 小蓟，藕节，蒲黄，木通，滑石，生地，当
归，甘草，黑栀，淡竹叶
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小蓟饮子 组成：生地黄，小蓟，滑石，木通，蒲黄，藕节，
淡竹叶，当归，山栀子，甘草。 用法：每服15g，水煎，空心服。现代用法:作汤
剂，水煎服，用量据病证酌情增减。 功用：凉血止血，利水通淋。 主治：热结下焦之血淋，尿血。尿中带血，小便
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常用药 党参，黄芪，怀山药，莲子肉，补气健脾 茯苓，薏米，泽泻，扁豆衣，化湿利水 山萸肉，菟丝子，芡实，金缨子，煅牡蛎，益肾固摄 加减 中气下陷：症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不
耐劳累，面色恍白，少气懒言，舌淡脉细无力，补中 益气汤加减 肾阴虚舌红苔少，加熟生地黄，龟板，滋养肾阴 阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴灼热不适者知柏地黄 丸，滋阴降火 低热者加青蒿，鳖甲，清热养阴 肾阳虚，加附子，肉桂，鹿角片，巴戟天等温补肾阳
主症：小便频数短涩，灼热刺痛，少腹拘急 胀痛。
下焦湿热证：溺色黄赤，口苦，呕恶，或有 大便秘结，或有寒热，或有腰痛拒按。 舌，脉：舌苔黄腻，脉滑数。 湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。
清热利湿通淋。 八正散加减。
木通，车前子，扁蓄，大黄，滑石，甘草， 瞿麦，栀子，灯心草
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八正散 出自《太平惠民和剂局方》。组成为车前 子，瞿麦，扁蓄，滑石，山栀子仁，甘草炙，木 通，大黄面裹煨，去面，切，焙，各一斤（各 500g）入灯心 。有清热泻火，利水通淋之功。常 用于湿热淋证。
脾运失健,酿生湿热,下注膀胱
上述病因，均是导致湿热的病理因素，前者 为湿热受自于外，后者为湿热由内而生。
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病因
（三）情志失调：肝气郁结→化火→气火郁于膀胱
（四）禀赋不足：肾，膀胱先天畸形
劳伤久病：久病缠身
劳伤过度
房事不节 多产多育
膀胱易感外邪
久淋不愈
产后脾肾气虚
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病机
发病：可以是急性起病，亚急性或慢性起病。 基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。 病位：主要在膀胱与肾，与肝脾相关，多以肾虚
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石韦散 【别名】 石韦瞿麦散（《鸡峰普济方》卷十八）。 【处方】 石韦60克（去毛）瞿麦30克 滑石150克
车前子90克 冬葵子60克 【制法】 上五味，捣筛为散。 【功能主治】 清热利水通淋。治淋病，小便不利，
溺时刺痛。
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腰腹绞痛：合芍药甘草汤缓急止痛。 尿中带血：可加小蓟，生地，藕节，旱莲草等
缓急
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结语
初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿 通淋
病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治以培补脾肾 虚实夹杂者，宜标本兼治 并根据各个淋证的特征，或参以止血或辅以行气或配
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预防调护
淋证应以预防为主，消除外邪入侵和湿热 内生的易感因素。