压疮风险评估量表的应用
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根据John压疮风险评估量表
根据John压疮风险评估量表一、量表介绍John压疮风险评估量表是一种常用于评估和预测压疮风险的工具。
它由医疗专家John设计并广泛应用于临床实践中。
该评估量表主要通过对患者身体状况和相关因素的评估，来评判患者是否存在发生压疮的风险。
二、量表内容根据John压疮风险评估量表，评估者需要对以下指标进行评分：1. 患者的居住状况：家庭居住、机构居住或其他居住形式。
2. 患者的运动能力：能否自行行走、是否需要帮助或完全依赖他人照顾。
3. 患者的感觉能力：对于疼痛、温度、湿度等刺激的感知情况。
4. 患者的营养状况：体重、食欲、饮食惯等方面的评估。
5. 患者的皮肤状况：有无皮肤破损、红肿、湿疹等状况。
6. 患者的尿液/排便情况：尿液和粪便的频率、正常情况还是异常情况。
7. 患者的体重情况：体重的增加或减少情况。
8. 患者的性别和年龄：性别和年龄对于压疮风险的影响。
三、评估结果及风险等级根据John压疮风险评估量表的评分结果，可以将患者的压疮风险分为以下几个等级：1. 低风险：评分结果较低，患者的压疮风险较低，可以采取一些常规的保护措施进行预防。
2. 中风险：评分结果中等，患者存在一定的压疮风险，需要加强观察和护理措施。
3. 高风险：评分结果较高，患者的压疮风险较高，需要密切关注和采取积极的预防措施。
四、应用范围根据John压疮风险评估量表的评估结果，医护人员可以根据患者的压疮风险等级，制定相应的护理计划，采取有效的预防措施，降低患者发生压疮的风险。
该量表适用于各个医疗机构和护理场所，可以帮助提供更好的护理服务和保护患者的皮肤健康。
注意：本文档仅为提供根据John压疮风险评估量表的概述和使用指南，并无法取代专业医学建议和具体操作指导，具体操作仍应以医疗专业人士的指导为准。
根据Emily压疮风险评估量表
根据Emily压疮风险评估量表根据Emily压疮风险评估量表（Emily Pressure Ulcer Risk Assessment Scale），本文档旨在对压疮风险进行评估，并提供相应的护理建议和措施。
量表介绍Emily压疮风险评估量表是一种常用的评估工具，用于评估个体在发生压疮的风险程度。
该量表包括多个评估项目，如个体的移动能力、皮肤完整性、卧床时间等等。
通过对这些项目的评估，将个体的风险等级划分为高、中、低三个等级。
量表使用方法使用Emily压疮风险评估量表，护士或医疗专业人员可以根据个体的状况，针对每个评估项目进行评分。
根据评分结果，可确定个体的压疮风险等级。
护理建议和措施根据个体的压疮风险等级，相应的护理建议和措施也有所不同。
- 高风险等级：对于高风险的个体，需要加强预防措施。
如定期转换体位、保持皮肤清洁、使用特殊床垫、保持足够的水分摄入等。
同时，还需要密切监测压疮的迹象和症状，及时采取干预措施。
- 中风险等级：对于中风险的个体，需要适当的预防措施。
如定期转换体位、保持皮肤清洁、调整床垫硬度、保持足够的水分摄入等。
同时，也需要定期检查个体的皮肤状况，及时采取措施预防压疮发生。
- 低风险等级：对于低风险的个体，也需要进行一定的预防措施。
如保持皮肤清洁、定期转换体位、保持足够的水分摄入等。
同时，也需要定期检查个体的皮肤状况，及时关注任何可能的压疮迹象。
结束语通过使用Emily压疮风险评估量表，我们可以更好地评估个体的压疮风险，并提供相应的护理建议和措施。
在日常工作中，护士和医疗专业人员应该充分利用这一工具，做好压疮的预防和干预工作，以提高个体的生活质量和医疗安全性。
压疮危险因素时BRADEN评估表的应用
5
压疮的分期
淤血红润期
局部皮肤完整，有持续不 退的红斑、超过30分钟不消退。
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6
压疮的分期
炎性侵润期
皮肤有水泡或红疹，已经伤 到真皮层。伤口基部呈潮湿 粉红，会有疼痛感。
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7
压疮的分期
浅度溃疡期
皮肤层全部受伤已经深到皮 下组织或脂肪。
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8
压疮的分期
深度溃疡期
压疮发生危险因素BRADEN评估表的应用
汪明清
学习内容
压疮的概述及分期
压疮发生的原因 BRADEN评分表的应用 风险评估的实施 压疮报表及压疮预报表
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2
压疮的概述
定义
压疮是身体局部组织长 期受压、血液循环障碍、组 织营养缺乏，致使皮肤失去 正常功能而至皮肤及软组织 的破损和坏死。
Page 3
2分 非常受限 当接受到疼痛刺激时， 只能以呻 吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知觉 到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 1）
3分 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走
完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 调整，即使是轻微的调整 非常差 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 送来食物的 1/3，水份摄取差，并未 食用液态营养补充品，如太空饮食， 每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、 奶制品等） 2） 不论个案是否接受静脉输液补充， 持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。 有问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且 无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 的协助以时常调整姿势。 痉挛或躁动不安， 使个案皮表几乎持续受到摩擦
Braden评分表
Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养 平常的食物摄入模式。
1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食 物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄 入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。
2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物 量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质或管饲。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 压部位，处理危险因素 ⑸填写压疮预警报告表 ⑶根据病情进行身体移
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。
2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换 一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。
压疮、坠床、跌倒评分
5、营养摄取能力 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食加餐或少量流质或管饲饮食
评定结果：总分≥ 1 分者提示属于跌倒高危患者
•.
分值 1分 0分 是否 是否 是否 是否 是否 是否
是否
•14
坠床发生危险评分表
年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
危险因子
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
•.
•3
Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
•.
Page •1100
Braden量表应用指南
最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食加餐或少量流质或管饲饮食
评定结果：总分≥ 1 分者提示属于跌倒高危患者
•.
分值 1分 0分 是否 是否 是否 是否 是否 是否
是否
•14
坠床发生危险评分表
年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
危险因子
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
•.
•3
Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
•.
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Braden量表应用指南
最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
Braden评估量表的使用
1分 完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变
3 移动能力
使用气垫床、减压、翻身垫、保护 膜等工具
完整、红、肿、热、痛、水泡、破 溃等检查后勾签
Braden评估量表的使用
有压疮风险 或有压疮的 患者
讲解压疮系相关知识、 严格交接班，床头交接皮肤 身体受压部位有保护措施 使用气垫床等工具 每2小时翻身，建立翻身卡 营养指导 讲解相关知识 保持患者皮肤及床单位清洁干燥、 指导及协助患者变换体位、避免拖拉
分数越高风险越大 低于10无危险 ≥10分为危险
10-14分轻度 15-19分高度 20分以上极度危险
Braden评估量表详解
Braden评估量表
是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康 保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU） 危险的工具，由于Braden量表具有对压疮的预测价值，有 较好的信度、效度，压疮高危者的预测灵敏度为９０％～ １００％，Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世 界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一 时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变
3 移动能力
使用气垫床、减压、翻身垫、保护 膜等工具
完整、红、肿、热、痛、水泡、破 溃等检查后勾签
Braden评估量表的使用
有压疮风险 或有压疮的 患者
讲解压疮系相关知识、 严格交接班，床头交接皮肤 身体受压部位有保护措施 使用气垫床等工具 每2小时翻身，建立翻身卡 营养指导 讲解相关知识 保持患者皮肤及床单位清洁干燥、 指导及协助患者变换体位、避免拖拉
分数越高风险越大 低于10无危险 ≥10分为危险
10-14分轻度 15-19分高度 20分以上极度危险
Braden评估量表详解
Braden评估量表
是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康 保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU） 危险的工具，由于Braden量表具有对压疮的预测价值，有 较好的信度、效度，压疮高危者的预测灵敏度为９０％～ １００％，Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世 界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一 时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
Braden 压疮风险评估量表的应用讲解
情况下可以偶尔走一段路 经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次
移动能力
改变或者控制躯体位置的能力
完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
移动能力
完全受限：没有帮助，不能完成轻微的躯体和四肢的位置移动 严重受限：偶尔能轻微的移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或
摩擦力和剪切力
无明显问题：
➢
能独立在床上和椅子上移动
➢
有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体
➢
能保持良好的位置
Thank you
营养
可能营养摄取不足： 1. 低于理想量多流质或者管饲 2. 摄入能量只有食物的1/2 3. 每日3份的蛋白量（肉或者乳制品）
营养
营养摄入适当： 1. TPN或者管饲达到绝大部分营养需求 2. 摄入能量为食物的1/2以上 3. 每日4份的蛋白量（肉或者乳制品）
营养
营养摄入良好： 1. 摄入绝大部分食物 2. 每日4份或以上的蛋白量（肉或者乳制品）
摩擦力和剪切力
存在问题 有潜在问题 无明显问题
摩擦力和剪切力
存在问题：
➢
移动需要大量帮助
➢
不可能完全抬空而不碰到床单
➢
在床上或者椅子上经常滑落，需要极大帮助摆正体位
➢
痉挛、挛缩、或者躁动不安
摩擦力和剪切力
有潜在问题：
➢
躯体移动乏力或 需要一些帮助
➢
移动过程中一定程度碰到床单
➢
偶尔会滑落下来
轻度受限
1. 对其讲话有反应， 2. 担不是所有时间都能用语言表达不适 3. 或者机体对1-2个肢体对疼痛或则不适感觉障碍
没有受限
1. 对其讲话有反应， 2. 机体没有对痛疼或不适的感觉丧失
移动能力
改变或者控制躯体位置的能力
完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
移动能力
完全受限：没有帮助，不能完成轻微的躯体和四肢的位置移动 严重受限：偶尔能轻微的移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或
摩擦力和剪切力
无明显问题：
➢
能独立在床上和椅子上移动
➢
有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体
➢
能保持良好的位置
Thank you
营养
可能营养摄取不足： 1. 低于理想量多流质或者管饲 2. 摄入能量只有食物的1/2 3. 每日3份的蛋白量（肉或者乳制品）
营养
营养摄入适当： 1. TPN或者管饲达到绝大部分营养需求 2. 摄入能量为食物的1/2以上 3. 每日4份的蛋白量（肉或者乳制品）
营养
营养摄入良好： 1. 摄入绝大部分食物 2. 每日4份或以上的蛋白量（肉或者乳制品）
摩擦力和剪切力
存在问题 有潜在问题 无明显问题
摩擦力和剪切力
存在问题：
➢
移动需要大量帮助
➢
不可能完全抬空而不碰到床单
➢
在床上或者椅子上经常滑落，需要极大帮助摆正体位
➢
痉挛、挛缩、或者躁动不安
摩擦力和剪切力
有潜在问题：
➢
躯体移动乏力或 需要一些帮助
➢
移动过程中一定程度碰到床单
➢
偶尔会滑落下来
轻度受限
1. 对其讲话有反应， 2. 担不是所有时间都能用语言表达不适 3. 或者机体对1-2个肢体对疼痛或则不适感觉障碍
没有受限
1. 对其讲话有反应， 2. 机体没有对痛疼或不适的感觉丧失
压疮风险评估表的应用及说明
摄入良好：4分 吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；
偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。
2021/9/8
6Leabharlann 摩擦力和剪切力已存在问题：1分 需要帮助来移动病人，不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦；
在椅子或床上频繁地滑动，需要最大限度地帮助病人交换体位； 痉挛、挛缩，焦虑科引起持久摩擦力。 有潜在问题：2分 移动无力，需要一定的帮助；移动过程中皮肤可能会与床单，椅 子，障碍物或其他设施产生摩擦；在椅子或床上能够维持较好 的体位，偶尔会滑下。 无明显问题：3分 能够独立在床上或椅子上移动，移动时能独立支撑体重，在床上 或椅子上能维持好的体位。
轻度受限：3分 对口头命令有反应，但不能表达不适或需要别人协助翻身；或存在
有某种轻度的感知受损，限制了1-2个肢体对疼痛或不适的感知 能力。
没有改变：4分 对口头命令有反应，无感知缺陷，具备感觉、避免疼痛和不适的能
力。
2021/9/8
2
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度
持久潮湿：1分 由于汗液、尿液等原因使皮肤几乎一直处于潮湿状态；每次移动或
翻动病人时可以察觉潮湿。 经常潮湿：2分 皮肤经常（但并非总是）处于潮湿状态；衣物或床上用品至少8小
时需要更换一次。 偶尔潮湿：3分 皮肤偶然处于潮湿状态；衣物或床上用品24小时需要更换一次。 很少潮湿：4分 皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。
2021/9/8
3
活动能力：身体的活动程度
卧床不起：1分 限制在卧床。 局限于轮椅：2分 行走能力严重受限或丧失；不能承受体重，必须在帮助下才能坐到
椅子或轮椅上。 偶尔行走：3分 白天在有或无帮助的情况下，可以偶尔行走但距离很短；大部分时
偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。
2021/9/8
6Leabharlann 摩擦力和剪切力已存在问题：1分 需要帮助来移动病人，不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦；
在椅子或床上频繁地滑动，需要最大限度地帮助病人交换体位； 痉挛、挛缩，焦虑科引起持久摩擦力。 有潜在问题：2分 移动无力，需要一定的帮助；移动过程中皮肤可能会与床单，椅 子，障碍物或其他设施产生摩擦；在椅子或床上能够维持较好 的体位，偶尔会滑下。 无明显问题：3分 能够独立在床上或椅子上移动，移动时能独立支撑体重，在床上 或椅子上能维持好的体位。
轻度受限：3分 对口头命令有反应，但不能表达不适或需要别人协助翻身；或存在
有某种轻度的感知受损，限制了1-2个肢体对疼痛或不适的感知 能力。
没有改变：4分 对口头命令有反应，无感知缺陷，具备感觉、避免疼痛和不适的能
力。
2021/9/8
2
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度
持久潮湿：1分 由于汗液、尿液等原因使皮肤几乎一直处于潮湿状态；每次移动或
翻动病人时可以察觉潮湿。 经常潮湿：2分 皮肤经常（但并非总是）处于潮湿状态；衣物或床上用品至少8小
时需要更换一次。 偶尔潮湿：3分 皮肤偶然处于潮湿状态；衣物或床上用品24小时需要更换一次。 很少潮湿：4分 皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。
2021/9/8
3
活动能力：身体的活动程度
卧床不起：1分 限制在卧床。 局限于轮椅：2分 行走能力严重受限或丧失；不能承受体重，必须在帮助下才能坐到
椅子或轮椅上。 偶尔行走：3分 白天在有或无帮助的情况下，可以偶尔行走但距离很短；大部分时
自行设计压疮评估表的临床应用
２４ ；新 病 人 接 诊 流 程 内 容 遗 漏 发 生 率 由原 来 的 ９８ ． ％ ． ％下 降 到
２．％ 。 １
到定量 、 位 、 定 定人管理 ， 操作 台面贴上塑封好 的接诊流程图 ， 起 到 良好 的提示作用 。 新病人人室时 ， 床位护士站在靠近病人 头部
一
侧， 辅助护士在对侧 ， 护理员或实习生站在床尾 ， 同将病人平 共
稳搬运至病床上 ， Ｂ 由Ａ、两位护士（ 低年资搭配） 高、 按照新病人接 诊流程图步骤接诊病人 ， 该组 护理组长负责新病人接诊护理质量 检查 ， 护士长定期抽查 。 当人室新病人病情复杂危重 、 生命体征不 稳等需要及 时急救时 ， 护士长或护理组长则参与并指挥病人急救
配合 及 护理 。
２ 做好新人 院重病人的皮肤评估及记录。 ． ２ 病人人 院时， 责任护
士根据压疮危险 因素评估 内容 ， 对易患人群进行评估 ， 在相应栏 内打勾 ， 值 １分提示存在发生压疮危险 ， 分值越低 发生压疮 分 ６ 且 的危险性就越 高。 评分 ≤８ ９应 申报难免压疮 。
助筛选易于发生压疮的病人及时识别高危人群 ， 积极采取有效手 段加以控制 ， 减轻病人 病痛 ， 减少 护理工作 量 ， 节约 医疗费用 。 评 估除在入 院时进行外 ， 应强调在人院后要定期评估 ， 特别 是在 临
２１ 护理部一科护士长一护士长认 真抓压疮防范及管理工作 ， ． 将 压疮防范及管理纳入护理质量风险 ， 安全管理范畴 。
控制压疮发生的防范意识 。 同时使各级护理管理者全 面掌握病人 情况 ， 做好检查 、 督促工作 ， 促使各项护理措施落实到位 。 ４ 护理人员根据易患人群的具体情况在表 内相应 的栏内打勾 ， ． ２ 不仅方便 了评估 内容的填写 ，也提高了评估效率及评估水平 ， 协
２．％ 。 １
到定量 、 位 、 定 定人管理 ， 操作 台面贴上塑封好 的接诊流程图 ， 起 到 良好 的提示作用 。 新病人人室时 ， 床位护士站在靠近病人 头部
一
侧， 辅助护士在对侧 ， 护理员或实习生站在床尾 ， 同将病人平 共
稳搬运至病床上 ， Ｂ 由Ａ、两位护士（ 低年资搭配） 高、 按照新病人接 诊流程图步骤接诊病人 ， 该组 护理组长负责新病人接诊护理质量 检查 ， 护士长定期抽查 。 当人室新病人病情复杂危重 、 生命体征不 稳等需要及 时急救时 ， 护士长或护理组长则参与并指挥病人急救
配合 及 护理 。
２ 做好新人 院重病人的皮肤评估及记录。 ． ２ 病人人 院时， 责任护
士根据压疮危险 因素评估 内容 ， 对易患人群进行评估 ， 在相应栏 内打勾 ， 值 １分提示存在发生压疮危险 ， 分值越低 发生压疮 分 ６ 且 的危险性就越 高。 评分 ≤８ ９应 申报难免压疮 。
助筛选易于发生压疮的病人及时识别高危人群 ， 积极采取有效手 段加以控制 ， 减轻病人 病痛 ， 减少 护理工作 量 ， 节约 医疗费用 。 评 估除在入 院时进行外 ， 应强调在人院后要定期评估 ， 特别 是在 临
２１ 护理部一科护士长一护士长认 真抓压疮防范及管理工作 ， ． 将 压疮防范及管理纳入护理质量风险 ， 安全管理范畴 。
控制压疮发生的防范意识 。 同时使各级护理管理者全 面掌握病人 情况 ， 做好检查 、 督促工作 ， 促使各项护理措施落实到位 。 ４ 护理人员根据易患人群的具体情况在表 内相应 的栏内打勾 ， ． ２ 不仅方便 了评估 内容的填写 ，也提高了评估效率及评估水平 ， 协
Braden压疮风险评估量表的临床应用
摩擦/剪切力
●已存在： a.需要协助才能移动患者； b.不能完全抬起身体； c.总是滑下床或椅； d.痉挛、挛缩和振动导致持续的摩擦
●有潜在危险： a.移动身体时需要部分帮助； b. 相对来说，大部分时间能在椅子或床
上保持良好的体位，偶尔向下滑动 ●无： a.在椅子或床上能独立移动；
b.移动身体时，肌肉有足够力量支撑完全 抬起身体；
c. 在椅子或床上一直都能保持良好的体位
评估结果：
□15~18分，低危 □13~14分，中危 □10~12分，高危 □≤9分，极高危 ＜12分时，需上报
注意事项
●评估应客观、准确
●病员新入、手术，转科及病情变化时应 进行评估。病情平稳，一周评估一次。
●对评估结果为高危的人群应及时告知并 采取相应的预防措施。
–THE END
•谢 谢 聆 听
●摄入不足：通常只吃食物的一半，每天的蛋白摄入 仅有三次供应的肉和乳制品，偶尔能进食辅食，或 摄入流质或鼻饲，低于最佳需要量
●摄入适当：大部分时间能进食半份以上食物，每天 可吃完四次提供的蛋白质，偶尔有一餐不吃，如果 提供辅食通常会吃，或以鼻饲或全胃肠外营养维持 营养需求
●摄入良好：能进食整份饭菜，通常吃完四次或更多 次提供的蛋白质，偶尔正餐之间加餐，不需要辅食
●没有改变：能够准确感受并描述出疼痛的感受
潮湿
●持久潮湿：每次移动或翻动患者时总是看到皮肤 被分泌物、尿液等浸润。 ● 非常潮湿：皮肤经常潮湿，床单/衣物每天至少 更换三次 ●偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单/衣物每天至少更 换一次
●很少潮湿：皮肤经常性保持清洁、干燥，只需常 规更换床单/衣物
活动能力
适用于老年及内外科患者，被认为是适用最 广的量表。
压疮、坠床、跌倒评分
药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗 过敏药物、抗忧郁药物等
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3、坐轮椅患者，手术患者
4、病重、病危患者、意识不清患者
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Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。
2、再次评估：
1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
• 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病
状况等。
• 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯
光照明、病人衣着等。
测评频率
• 1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。 • 2、再次评估：高危患者（评分＞1分）每周评估一次。
• 3、随时评估：
• 1）、病情变化时，如意识状态改变。
•
2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的
坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
天清醒期间）
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Braden量表应用指南
4、移动能力：
完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或 独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动
不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
一、压疮评分量表的应用
• Braden 量表是由美国的 Braden 博士于 1987 年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日
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3、坐轮椅患者，手术患者
4、病重、病危患者、意识不清患者
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Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。
2、再次评估：
1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
• 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病
状况等。
• 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯
光照明、病人衣着等。
测评频率
• 1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。 • 2、再次评估：高危患者（评分＞1分）每周评估一次。
• 3、随时评估：
• 1）、病情变化时，如意识状态改变。
•
2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的
坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
天清醒期间）
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Braden量表应用指南
4、移动能力：
完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或 独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动
不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
一、压疮评分量表的应用
• Braden 量表是由美国的 Braden 博士于 1987 年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日
压疮、坠床、跌倒评分 ppt课件
子约束带的阻力；
c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动
不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全ppt课抬件举身体及肢体；
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Braden量表应用指南
最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
ppt课件
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二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
ppt课件
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坠床发生危险评分表
ppt课件
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跌倒/坠床高危人 群
年龄大于65岁
曾有跌倒史
贫血或血压不稳定者
意识障碍、失去定向感者
肢体功能障碍者
营养不良、虚弱、头晕者
步态不稳者
视力、听力较差，缺少照顾的患者
Braden量表应用指南
5、营养摄取能力
非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；
c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱
d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天
可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；
b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；
ppt课件
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Braden量表应用指南
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者 3、坐轮椅患者，手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者
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Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。 2、再次评估： 1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
Braden量表联合皮肤管理表在ICU高危患者压疮预防中的应用
Braden量表联合皮肤管理表在ICU高危患者压疮预防中的应用1. 引言1.1 研究背景压疮是指由于局部组织长时间受压迫导致血液供应不足而发生的损伤，是住院患者常见的并发症之一。
特别是在重症监护室（ICU）中，因为患者病情复杂，长期卧床不动的情况多见，使得压疮的发生率明显增加。
压疮的产生不仅带来身体上的疼痛和痛苦，还会延长患者住院时间，增加治疗成本，甚至引发感染等严重后果。
在ICU高危患者的压疮预防中，Braden量表和皮肤管理表被广泛应用。
Braden量表是评估患者压疮风险的有效工具，通过评估患者的感觉知觉、患者的潜在危险因素、患者的活动能力、患者的移动能力、患者的营养状况和患者的潮湿度等因素，对患者进行全面评估，帮助护理人员及时发现高危患者，采取相应的预防措施。
皮肤管理表则是记录患者皮肤情况的工具，有助于护理人员掌握患者皮肤的变化情况，及时发现异常并及时处理。
通过综合运用Braden量表和皮肤管理表，可以有效降低ICU高危患者的压疮发生率，提高患者的生存质量，减轻医疗负担，是一项非常重要且必要的工作。
1.2 研究目的研究目的是探讨Braden量表联合皮肤管理表在ICU高危患者压疮预防中的应用效果，并分析其在实际临床中的可行性和优势。
通过评估Braden量表在评估患者压疮风险中的作用，结合皮肤管理表的指导和护理方案，旨在降低ICU高危患者发生压疮的风险，提高预防和治疗效果，减少患者痛苦和医疗资源的浪费。
本研究旨在探讨如何进一步完善Braden量表和皮肤管理表在压疮预防中的应用策略，为临床医护人员提供更科学、有效的压疮预防措施，为ICU高危患者提供更优质的护理服务，提高患者的生存率和生活质量。
本研究还旨在为未来相关研究提供参考和借鉴，促进压疮预防领域的进一步发展和进步。
2. 正文2.1 Braden量表的概念及应用Braden量表是一种常用于评估患者压疮风险的工具，通过评估患者的感知、潜在危险、活动、运动能力、营养状况和摩擦/扭伤风险等因素，给出一个综合的评分，用于指导预防和治疗压疮。
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我院压疮工作的情况及相关使用表格
压疮专科小组：2012年成立 Braden、Norton压疮风险评估单 压疮表格\翻身卡 3.doc 压疮表格\压疮高风险患者上报表.doc 压疮表格\患者皮肤压力伤报表.doc（院外及院内 压疮表格\压疮定性会诊单.doc 高危压疮或难免压疮知情同意书 压疮表格\伤口造口评估表1.doc 压疮表格\难免压疮申报表.doc 院内压疮时上报
21
Braden评分——营养
营养：平常的食物摄入模式。
4摄入良好：每天能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份
或更多的肉或奶制品，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营 养。 3摄入不当：可摄入供给量的一半以上。每日吃四餐含肉或奶制品的 食物，偶尔会拒吃一餐，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或胃肠 外营养提供大多数的营养需要。 2摄入不足：很少吃完一餐饭，通常每餐只能吃完1/2的食物，每天蛋 白质摄入是三份的肉或奶制品，偶尔能摄入规定的食物量。或者可摄 入略低于理想量的流质或者管饲。 1重度摄入不足：从来不能吃完一餐饭，每餐很少吃完1/3的食物，每 天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充 每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5 天是静脉输液
失禁——排泄状态
16
Braden压疮风险评估量表
项目
感知 潮湿 活动能力
移动能力 营养 摩擦/剪切力
4分
无受限 很少潮湿 经常步行
不受限制 摄入良好
分3
轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行
轻度受限 摄入适当 无明显问题
2分
大部分受限 经常潮湿 依赖轮椅
严重受限 摄入不足 潜在问题
1分
完全受限 持久潮湿 卧床不起
移动能力——运动情况
14
Norton评分——活动能力
活动能力：指个体可移动的程度。
4活动自如：能独立走动。 3扶助行走：无人帮助则无法走动。 2轮椅活动：只能以轮椅代步。 1卧床不起：因病情或医嘱限制而卧床不起。
活动能力——活动情况
15
Norton评分——失禁
失禁：个体控制大/小便的能力。 4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 3偶尔失禁：在过去24h内有1〜2次大小便失禁之后使用 尿套或留置尿管。 2经常失禁：在过去24h内有3〜6次小便失禁或腹泻情形。 1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7〜10次失 禁发生。
20
Braden评分——移动能力
移动能力：改变/控制成经常性的大幅度的体位改变。 3轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变 动幅度不大。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立 完成经常的或显著的躯体位置变动。 1完全受限：没有帮助的情况下，不能完成轻微的躯体或 四肢的位置变动。
完全受限 重度摄入不足 有此问题
评分
Braden 使用说明： 总分23分，15~18分低危；13~14分为中危；10~12分为高危； ≦9分为极高危
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Braden评分——感知
感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力
4无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的 感觉缺失。 3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感 觉障碍。 2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的 方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。 1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无 反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限。
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Braden评分——潮湿
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床 单。 2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天 至少换一次。 1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状 态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
3
等级医院评审标准
卫生部： 三级综合医院评审标准实施细则 （2011版 32页）
第三章 患者安全 防范与减少患者压疮的发生
4
标准八、防范与减少患者压疮的发生
5
压疮管理
压疮监控系统地建立 实施压疮危险因素评估 制定压疮预防护理措施 高危皮肤及压疮上报制度 压疮会诊制度、诊疗、护理规范 定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知 识 对发生压疮案例有分析及改进措施 定期开展压疮发生率及患病率调查 有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
6
压疮预防三步骤
第一步 评估——压疮危险因素评估
“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人 群。
• 第二步 评定——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子
• 第三步 介入措施——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施
7
第一步 评估 ——压疮危险因素评估
30
31
9
第二步 评定 ——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致 压疮的风险因子
10
Norton压疮风险评估量表
项目 精神状态 身体状况 移动能力 活动能力 失禁 4分 清醒 良好 移动自如 活动自如 无 3分 淡漠 尚可 轻度受限 扶助行走 偶尔 2分 混淆 虚弱 严重受限 依赖轮椅 经常 1分 木僵 极差 移动障碍 卧床不起 二便失禁
使用说明：≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应 增加。
11
Norton评分——精神状态
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。 3冷漠：对人、事、地定向感只有2〜3项清楚，反应迟钝、 被动。 2混淆：对人、事、地定向感只有1〜2项清楚，沟通对话不恰当。 1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
压疮风险评估量表的应用
1
主要内容
概念 压疮发生机制及危险因素评估 压疮风险评估量表的临床应用 预防压疮的护理措施 我院压疮工作的开展情况 我院压疮相关表格的使用
2
压疮的定义
1590年开始使用“褥疮”，一致延续至 今，，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不 仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人 现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代 2007年 美国国家压疮咨询小组 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切 力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
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压疮高危及皮肤压力伤患者上报
压疮高风险患者 床头挂：压疮高危知情同意书、翻身卡、高危 警示标识、压疮健康教育 伤口小组报：压疮高危上报表 皮肤压力伤患者（院外、院内） 床头挂：高危或难免压疮知情同意书、翻身卡、 压疮及高危警示标识、伤口评估护理记录单、压 疮健康教育 伤口小组报：压疮高危上报表、皮肤压力伤报表、 压疮定性会诊单、难免压疮申报（发生院内压疮）
身体状况——营养状态
13
Norton评分——移动能力
移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。 4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制 四肢活动自如。 3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人 稍微协助才能翻身。 2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢 体轻瘫，肌肉萎缩。 1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
19
Braden评分——活动能力
活动能力：躯体的活动能力。
4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走一次。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。 2依赖轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。 1卧床不起：限制在床上。
精神状态——意识状态
12
Norton评分——身体状况
身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组 织肌肉块完整性、皮肤状况） 4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。 3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。 2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。 1非常差/极差：身体状况很危急，呈现病态。
患者入科室（新入、转入）、住院期间、 病情变化时、手术后2小时进行压疮评估。 责任护士对极度高风险患者48小时评估1次， 高危/中危风险患者每周评估2次，轻度风 险患者每周评估1次。 病情变化时，随时评估。
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压疮高危上报制度
1、轻度危险：15～18分 2、中度危险：13～14分 3、高度危险：10～12分 4、极度危险：9分及以下 ≤12分上报护理部（伤口造口护理小组）备案 患者评分≤18分床边挂压疮预防护理单 ≤12分必须挂翻身卡 床头放警示标识（有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风 险）
“什么样的病人有压疮风险？” 确认该患者是否为压疮高危人 群。
8
发生压疮的危险人群
1、老年人 2、神经系统疾病者 3、身体衰弱者、营养不佳 4、肥胖 5、水肿病人 6、疼痛病人 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人 11、糖尿病病人 12........
25
以Braden评分表结果为例
高度危险（10~12） 保证翻身频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 最大限度地活动 极高度危险（≦9） 采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时， 或有其他额外出现的危险因素
我院压疮工作的情况及相关使用表格
压疮专科小组：2012年成立 Braden、Norton压疮风险评估单 压疮表格\翻身卡 3.doc 压疮表格\压疮高风险患者上报表.doc 压疮表格\患者皮肤压力伤报表.doc（院外及院内 压疮表格\压疮定性会诊单.doc 高危压疮或难免压疮知情同意书 压疮表格\伤口造口评估表1.doc 压疮表格\难免压疮申报表.doc 院内压疮时上报
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Braden评分——营养
营养：平常的食物摄入模式。
4摄入良好：每天能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份
或更多的肉或奶制品，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营 养。 3摄入不当：可摄入供给量的一半以上。每日吃四餐含肉或奶制品的 食物，偶尔会拒吃一餐，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或胃肠 外营养提供大多数的营养需要。 2摄入不足：很少吃完一餐饭，通常每餐只能吃完1/2的食物，每天蛋 白质摄入是三份的肉或奶制品，偶尔能摄入规定的食物量。或者可摄 入略低于理想量的流质或者管饲。 1重度摄入不足：从来不能吃完一餐饭，每餐很少吃完1/3的食物，每 天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充 每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5 天是静脉输液
失禁——排泄状态
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Braden压疮风险评估量表
项目
感知 潮湿 活动能力
移动能力 营养 摩擦/剪切力
4分
无受限 很少潮湿 经常步行
不受限制 摄入良好
分3
轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行
轻度受限 摄入适当 无明显问题
2分
大部分受限 经常潮湿 依赖轮椅
严重受限 摄入不足 潜在问题
1分
完全受限 持久潮湿 卧床不起
移动能力——运动情况
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Norton评分——活动能力
活动能力：指个体可移动的程度。
4活动自如：能独立走动。 3扶助行走：无人帮助则无法走动。 2轮椅活动：只能以轮椅代步。 1卧床不起：因病情或医嘱限制而卧床不起。
活动能力——活动情况
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Norton评分——失禁
失禁：个体控制大/小便的能力。 4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 3偶尔失禁：在过去24h内有1〜2次大小便失禁之后使用 尿套或留置尿管。 2经常失禁：在过去24h内有3〜6次小便失禁或腹泻情形。 1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7〜10次失 禁发生。
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Braden评分——移动能力
移动能力：改变/控制成经常性的大幅度的体位改变。 3轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变 动幅度不大。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立 完成经常的或显著的躯体位置变动。 1完全受限：没有帮助的情况下，不能完成轻微的躯体或 四肢的位置变动。
完全受限 重度摄入不足 有此问题
评分
Braden 使用说明： 总分23分，15~18分低危；13~14分为中危；10~12分为高危； ≦9分为极高危
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Braden评分——感知
感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力
4无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的 感觉缺失。 3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感 觉障碍。 2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的 方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。 1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无 反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限。
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Braden评分——潮湿
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床 单。 2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天 至少换一次。 1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状 态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
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等级医院评审标准
卫生部： 三级综合医院评审标准实施细则 （2011版 32页）
第三章 患者安全 防范与减少患者压疮的发生
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标准八、防范与减少患者压疮的发生
5
压疮管理
压疮监控系统地建立 实施压疮危险因素评估 制定压疮预防护理措施 高危皮肤及压疮上报制度 压疮会诊制度、诊疗、护理规范 定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知 识 对发生压疮案例有分析及改进措施 定期开展压疮发生率及患病率调查 有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
6
压疮预防三步骤
第一步 评估——压疮危险因素评估
“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人 群。
• 第二步 评定——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子
• 第三步 介入措施——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施
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第一步 评估 ——压疮危险因素评估
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第二步 评定 ——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致 压疮的风险因子
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Norton压疮风险评估量表
项目 精神状态 身体状况 移动能力 活动能力 失禁 4分 清醒 良好 移动自如 活动自如 无 3分 淡漠 尚可 轻度受限 扶助行走 偶尔 2分 混淆 虚弱 严重受限 依赖轮椅 经常 1分 木僵 极差 移动障碍 卧床不起 二便失禁
使用说明：≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应 增加。
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Norton评分——精神状态
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。 3冷漠：对人、事、地定向感只有2〜3项清楚，反应迟钝、 被动。 2混淆：对人、事、地定向感只有1〜2项清楚，沟通对话不恰当。 1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
压疮风险评估量表的应用
1
主要内容
概念 压疮发生机制及危险因素评估 压疮风险评估量表的临床应用 预防压疮的护理措施 我院压疮工作的开展情况 我院压疮相关表格的使用
2
压疮的定义
1590年开始使用“褥疮”，一致延续至 今，，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不 仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人 现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代 2007年 美国国家压疮咨询小组 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切 力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
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压疮高危及皮肤压力伤患者上报
压疮高风险患者 床头挂：压疮高危知情同意书、翻身卡、高危 警示标识、压疮健康教育 伤口小组报：压疮高危上报表 皮肤压力伤患者（院外、院内） 床头挂：高危或难免压疮知情同意书、翻身卡、 压疮及高危警示标识、伤口评估护理记录单、压 疮健康教育 伤口小组报：压疮高危上报表、皮肤压力伤报表、 压疮定性会诊单、难免压疮申报（发生院内压疮）
身体状况——营养状态
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Norton评分——移动能力
移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。 4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制 四肢活动自如。 3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人 稍微协助才能翻身。 2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢 体轻瘫，肌肉萎缩。 1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
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Braden评分——活动能力
活动能力：躯体的活动能力。
4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走一次。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。 2依赖轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。 1卧床不起：限制在床上。
精神状态——意识状态
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Norton评分——身体状况
身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组 织肌肉块完整性、皮肤状况） 4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。 3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。 2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。 1非常差/极差：身体状况很危急，呈现病态。
患者入科室（新入、转入）、住院期间、 病情变化时、手术后2小时进行压疮评估。 责任护士对极度高风险患者48小时评估1次， 高危/中危风险患者每周评估2次，轻度风 险患者每周评估1次。 病情变化时，随时评估。
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压疮高危上报制度
1、轻度危险：15～18分 2、中度危险：13～14分 3、高度危险：10～12分 4、极度危险：9分及以下 ≤12分上报护理部（伤口造口护理小组）备案 患者评分≤18分床边挂压疮预防护理单 ≤12分必须挂翻身卡 床头放警示标识（有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风 险）
“什么样的病人有压疮风险？” 确认该患者是否为压疮高危人 群。
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发生压疮的危险人群
1、老年人 2、神经系统疾病者 3、身体衰弱者、营养不佳 4、肥胖 5、水肿病人 6、疼痛病人 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人 11、糖尿病病人 12........
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以Braden评分表结果为例
高度危险（10~12） 保证翻身频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 最大限度地活动 极高度危险（≦9） 采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时， 或有其他额外出现的危险因素