压疮风险评估量表的应用

精神状态——意识状态
12
Norton评分——身体状况

身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组 织肌肉块完整性、皮肤状况） 4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。 3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。 2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。 1非常差/极差：身体状况很危急，呈现病态。
18



Braden评分——潮湿

潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床 单。 2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天 至少换一次。 1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状 态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
23
第三步 介入措施 ——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个 人的压疮防范措施
24
以Braden评分表结果为例
有危险（15~18）
经常翻身 最大限度地活动 如果是卧床或依赖轮椅，要使用床面或椅面减压设备
中度危险（13~14）
使用翻身计划表 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备 最大限度地活动





移动能力——运动情况
14
Norton评分——活动能力

活动能力：指个体可移动的程度。
4活动自如：能独立走动。 3扶助行走：无人帮助则无法走动。 2轮椅活动：只能以轮椅代步。 1卧床不起：因病情或医嘱限制而卧床不起。


活动能力——活动情况
15
Norton评分——失禁

失禁：个体控制大/小便的能力。 4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 3偶尔失禁：在过去24h内有1〜2次大小便失禁之后使用 尿套或留置尿管。 2经常失禁：在过去24h内有3〜6次小便失禁或腹泻情形。 1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7〜10次失 禁发生。
20
Braden评分——移动能力

移动能力：改变/控制身体位置的能力。



4不受限：独立完成经常性的大幅度的体位改变。 3轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变 动幅度不大。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立 完成经常的或显著的躯体位置变动。 1完全受限：没有帮助的情况下，不能完成轻微的躯体或 四肢的位置变动。
29
压疮高危及皮肤压力伤患者上报





压疮高风险患者 床头挂：压疮高危知情同意书、翻身卡、高危 警示标识、压疮健康教育 伤口小组报：压疮高危上报表 皮肤压力伤患者（院外、院内） 床头挂：高危或难免压疮知情同意书、翻身卡、 压疮及高危警示标识、伤口评估护理记录单、压 疮健康教育 伤口小组报：压疮高危上报表、皮肤压力伤报表、 压疮定性会诊单、难免压疮申报（发生院内压疮）
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我院压疮工作的情况及相关使用表格



压疮专科小组：2012年成立 Braden、Norton压疮风险评估单 压疮表格\翻身卡 3.doc 压疮表格\压疮高风险患者上报表.doc 压疮表格\患者皮肤压力伤报表.doc（院外及院内 压疮表格\压疮定性会诊单.doc 高危压疮或难免压疮知情同意书 压疮表格\伤口造口评估表1.doc 压疮表格\难免压疮申报表.doc 院内压疮时上报


患者入科室（新入、转入）、住院期间、 病情变化时、手术后2小时进行压疮评估。 责任护士对极度高风险患者48小时评估1次， 高危/中危风险患者每周评估2次，轻度风 险患者每周评估1次。 病情变化时，随时评估。
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压疮高危上报制度

1、轻度危险：15～18分 2、中度危险：13～14分 3、高度危险：10～12分 4、极度危险：9分及以下 ≤12分上报护理部（伤口造口护理小组）备案 患者评分≤18分床边挂压疮预防护理单 ≤12分必须挂翻身卡 床头放警示标识（有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风 险）



失禁——排泄状态
16
Braden压疮风险评估量表
项目
感知 潮湿 活动能力
移动能力 营养 摩擦/剪切力
4分
无受限 很少潮湿 经常步行
不受限制 摄入良好
分3
轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行
轻度受限 摄入适当 无明显问题
2分
大部分受限 经常潮湿 依赖轮椅
严重受限 摄入不足 潜在问题
1分
完全受限 持久潮湿 卧床不起
完全受限 重度摄入不足 有此问题
评分
Braden 使用说明： 总分23分，15~18分低危；13~14分为中危；10~12分为高危； ≦9分为极高危
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Braden评分——感知


感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力
4无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的 感觉缺失。 3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感 觉障碍。 2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的 方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。 1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无 反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限。
3
等级医院评审标准

卫生部： 三级综合医院评审标准实施细则 （2011版 32页）
第三章 患者安全 防范与减少患者压疮的发生
4
标准八、防范与减少患者压疮的发生
5
压疮管理


压疮监控系统地建立 实施压疮危险因素评估 制定压疮预防护理措施 高危皮肤及压疮上报制度 压疮会诊制度、诊疗、护理规范 定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知 识 对发生压疮案例有分析及改进措施 定期开展压疮发生率及患病率调查 有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
6
Leabharlann Baidu
压疮预防三步骤

第一步 评估——压疮危险因素评估
“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人 群。
• 第二步 评定——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子
• 第三步 介入措施——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施
7
第一步 评估 ——压疮危险因素评估



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Braden评分——活动能力

活动能力：躯体的活动能力。



4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走一次。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。 2依赖轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。 1卧床不起：限制在床上。




身体状况——营养状态
13
Norton评分——移动能力

移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。 4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制 四肢活动自如。 3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人 稍微协助才能翻身。 2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢 体轻瘫，肌肉萎缩。 1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
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Braden评分——营养


营养：平常的食物摄入模式。
4摄入良好：每天能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份
或更多的肉或奶制品，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营 养。 3摄入不当：可摄入供给量的一半以上。每日吃四餐含肉或奶制品的 食物，偶尔会拒吃一餐，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或胃肠 外营养提供大多数的营养需要。 2摄入不足：很少吃完一餐饭，通常每餐只能吃完1/2的食物，每天蛋 白质摄入是三份的肉或奶制品，偶尔能摄入规定的食物量。或者可摄 入略低于理想量的流质或者管饲。 1重度摄入不足：从来不能吃完一餐饭，每餐很少吃完1/3的食物，每 天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充 每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5 天是静脉输液
“什么样的病人有压疮风险？” 确认该患者是否为压疮高危人 群。
8
发生压疮的危险人群



1、老年人 2、神经系统疾病者 3、身体衰弱者、营养不佳 4、肥胖 5、水肿病人 6、疼痛病人 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人 11、糖尿病病人 12........
25
以Braden评分表结果为例
高度危险（10~12） 保证翻身频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 最大限度地活动 极高度危险（≦9） 采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时， 或有其他额外出现的危险因素
26
压疮风险护理单评估的时机
压疮风险评估量表的应用
1
主要内容



概念 压疮发生机制及危险因素评估 压疮风险评估量表的临床应用 预防压疮的护理措施 我院压疮工作的开展情况 我院压疮相关表格的使用
2
压疮的定义


1590年开始使用“褥疮”，一致延续至 今，，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不 仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人 现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代 2007年 美国国家压疮咨询小组 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切 力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
30
31
使用说明：≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应 增加。
11
Norton评分——精神状态

精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。 3冷漠：对人、事、地定向感只有2〜3项清楚，反应迟钝、 被动。 2混淆：对人、事、地定向感只有1〜2项清楚，沟通对话不恰当。 1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
22



Braden评分——摩擦力和剪切力



3无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够 的肌肉力量在移动时完全抬起躯体，在床上或椅子上总是 保持良好的位置。 2潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动 过程中，皮肤在某种程度上会碰到床单、椅子、约束带或 其他设施。大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的 姿势，但偶尔也会滑下来。 1有些问题：移动时需要中等到大量的帮助，不可能做到 完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。常 常需要他人帮助才能重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安 通常导致摩擦。
9
第二步 评定 ——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致 压疮的风险因子
10
Norton压疮风险评估量表
项目 精神状态 身体状况 移动能力 活动能力 失禁 4分 清醒 良好 移动自如 活动自如 无 3分 淡漠 尚可 轻度受限 扶助行走 偶尔 2分 混淆 虚弱 严重受限 依赖轮椅 经常 1分 木僵 极差 移动障碍 卧床不起 二便失禁