初诊病人信息登记表
(一)患者(医生)基本情况登记表
(一)患者(医生)基本情况登记表
1. 基本信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
- 联系[填写联系电话]
- 住址：[填写住址]
- 邮箱：[填写邮箱]
2. 就诊信息
- 就诊日期：[填写就诊日期]
- 就诊时间：[填写就诊时间]
- 就诊科室：[填写就诊科室]
- 主治医生：[填写主治医生]
3. 病史
- 现病史：[填写现病史]
- 既往病史：[填写既往病史]
- 家族病史：[填写家族病史]
4. 症状
- 主要症状：[填写主要症状] - 次要症状：[填写次要症状] - 疼痛评分：[填写疼痛评分]
5. 体格检查
- 体重：[填写体重]
- 身高：[填写身高]
- 血压：[填写血压]
- 心率：[填写心率]
- 呼吸频率：[填写呼吸频率]
6. 辅助检查
- 化验结果：[填写化验结果] - 检查结果：[填写检查结果]
7. 诊断与治疗
- 临床诊断：[填写临床诊断]
- 治疗方案：[填写治疗方案]
8. 处方药品
- 药品名称：[填写药品名称]
- 用法用量：[填写用法用量]
9. 随访计划
- 随访日期：[填写随访日期]
- 随访内容：[填写随访内容]
以上为患者(医生)基本情况登记表的内容，谢谢！。
新冠疫情期间中医诊所就诊者信息登记表
新冠疫情期间XX中医诊所就诊者信息登记表
新冠病毒肺炎流行病学史问卷
就诊日期年月日现场即测体温℃
一、基本信息
姓名：性别： 男□女
联系电话：本人身份证号码：
现住址：联系人及电话：
二、是否有以下流行病学史
1、近14天内您是否去过以下地方
□有（□境内中高风险地区□境内其他明确的新冠肺炎疫区□境外国家或地区）□都没有2、发病前您是否接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者
□有（□境内中高风险地区□境内其他明确的新冠肺炎疫区□境外国家或地区）□都没有3、发病前您是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）
□有□没有
4、近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围是否有出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例□有□没有
5、发病前您是否接触过高风险国家人员
□有□没有
三、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）
□发热，自测体温℃□乏力□咳嗽□呼吸困难
□呕吐，次/天□腹泻，次/天□鼻塞□流涕□咽痛□肌痛
□其他症状□没有
我保证，上述内容属实本人确认签名：
预检分诊人员签名：门诊医生签名：
备注：请如实填写此表，看病时交医生（未填表不能就诊）。
就诊结束后，此表由单位回收并归档。
口腔初诊咨询登记单
姓名
性别
年龄
就诊时间
出生日期：
职业：
电话：
是否预约：是否
住址：
未婚已婚
来诊原因：
检查牙痛补牙洁牙拔牙牙松动口臭刷牙出血色素牙镶牙种牙牙齿矫正牙齿美白无其他
是否有药物过敏史？
无有（具体为：）
身体情况
肾病肝病糖尿病高血压心脏疾病结核血液病怀孕中哺乳期抽烟喝酒其他无
就诊历史(医院: )
无种牙正畸牙齿美白治疗补牙拔牙洁牙其他
请注意：本人对疼痛敏感口腔异物较敏感很紧张有不愉快看牙经验
您他
宣传单张社区义诊合作单位
特别注意：请确认您填写的信息真实准确，本院承诺对客户资料我们将严格保密。
顾客签名：年月日
想要解决的问题（主诉）：
外科入院病人基本信息采集表
有无与患者类似疾病：有无家族遗传倾向的疾病：
信息采集人：病史陈述人确认签名：
贵阳天使医院
外科入院病人基本信息采集表
姓名：性别：年龄：岁床位号：住院号：
民族：婚姻：职业：病史陈述人：关系：
住址/单位：身份证号码：
医保卡号：联系电话：
联系或陪护人：住址：电话：关系：
入院时间：信息采集时间：
发病时间：病变部位：
主要症状：持续时间：
伴随症状：
就诊及治疗情况：
门诊检查结果：
发病以来精神状态：饮食：睡眠：大小便：体重：
既往疾病史：
预防接种史：
手术外伤史：输血史：食物或药物过敏史：
出生地：长期居留地及年限：生活习惯：
有无烟：酒：Leabharlann 物：职业与工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史：有无冶游史：
婚姻状况：结婚年龄：配偶健康状况：有无子女：
女性患者记录初潮年龄：行经期天数：间隔天数：末次月经时间(或闭经年龄)：月经量：痛经：生育：白带：
门诊初诊患者信息表
门诊初诊患者信息表（填表须知：请根据括号内的提示填写实际情况。
如有不懂的地方可以咨询护士台。
就诊时携带就诊卡和这张信息表，听到诊室呼叫自己的姓名方可进入诊室。
）姓名：实际年龄：岁（出生于年月）身高 cm 体重公斤月经史第一次来月经是____岁（即初潮年龄，填写青少年期第一次来月经的年龄）月经周期______天（即2次月经第一天之间的天数，填写近1年内大多数来月经的情况，如果月经不规律，也可以写成最短多少天来一次月经~最长多少天一次，如20~50天）月经期_____天（每次来月经出血多少天）末次月经_____年____月____日（最后一次月经来潮的第一天是几月几日）今天是月经周期的第____天（按照月经来潮的那天算做第一天，计算今天是月经周期的第几天；不是写月经干净几天）婚育史结婚____年（填写共计几年），_____年（填写具体年份）开始夫妻同居。
避孕____年，采用什么方法避孕：△安全套、△口服避孕药、△体外射精、△安全期，其他_________（打√即可，可以多选）计划怀孕____年（从未采用避孕措施开始计算）以前怀孕过_____次（生小孩、早产、引产、自然流产、人工流产、药物流产、宫外孕均算怀孕，如果与前夫或前男友有过怀孕经历，请如实告知医生）每次怀孕发生在哪一年？结局如何？按照时间先后顺序填写。
_____ 年（填具体年份），怀孕__月，结局_________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）_____ 年（填具体年份），怀孕__月，结局_________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）_____ 年（填具体年份），怀孕__月，结局_________（分娩/引产/自然流产/清宫/人工流产/宫外孕）既往史以前或现在，是否患有下列疾病（请打钩选择，如果有，请详细说明发病/发现患病的时间，确诊的检查，及治疗情况，结果是否治愈）结核病△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，抗痨治疗___年，复查是/否治愈肝炎△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查是/否治愈阑尾炎△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查是/否治愈盆腔炎△否△是______年，通过________检查发现__________(填写异常情况)，治疗___年，复查是/否治愈手术△否△是______年，因为________行__________手术(填写手术名称)，病理检查报告（良/恶性）外伤△否△是______年，发生__________(填写异常情况)其他疾病__________________________________________________________________________以往是否做过以下检查情况，如果是，请填写详细情况1. 抽血测性激素△否△是_____年___月，月经周期第___天在_______医院抽血测性激素，面见医生时携带检查结果2. B超监测排卵△否△是_____年___月，在_______医院行B超监测排卵，共监测___月，提示______（有/无）排卵您使用过促排卵药物吗？△否△是具体是什么药物______________(克罗米芬/尿促性素/其他)3. 子宫输卵管造影△否△是_____年___月，在_______医院做子宫输卵管造影检查，结果：右侧输卵管_______（通畅/阻塞/通而不畅），左侧输卵管_______（通畅/阻塞/通而不畅）。
门诊患者登记档案表
5.腰部：酸/重/痛/胀/凉/热
6.手腿足：肿/胀/僵/凉/热/麻/木/颤/软/指痛/甲痛/干/出汗
7.饮食：可，食欲差，厌食，吃了（胃胀/腹胀），恶心呕吐，喜（冷/热）饮，口渴多饮，渴不多饮，口干苦臭甜咸淡酸涩黏腻
8.睡眠：可，不易入睡、睡而易醒、易被（惊/憋）醒睡不安宁、彻夜不眠、嗜睡、（恶）梦多
门诊患者登记档案表
就诊时间： 次数：
姓名
性别
年龄
已未婚
联系电话
详细地址
微信/QQ
病史
曾用药
家族史
生活作息
入睡：起床：
七情
喜悦燥怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸
饮食习惯
素食荤素均衡高脂肪高蛋白偏辣偏咸偏甜
生病时间
诱因
劳累情志风寒风热暑热湿热干燥
临床症状
1.全身：怕冷，怕热，不耐寒热，寒热往来，无汗，有汗（虚汗/自汗/盗汗/冷汗/热汗），易感疲劳，易急躁，好发脾气。体温：正常/发热体温℃
9.二便：大便：可，干（羊屎状/黑亮），不干不易下（黏便池），稀不成形，便秘，泄泻（时干时稀/完谷不化/脓血便/便血）；小便：可，尿量（可/多/少）、尿频尿急尿痛，夜尿多
10.经带孕产：月经：经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），经量（较多/适中/较少），经血：颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他），气味（较臭/不明显/其他），质地（较粘稠/正常/较清稀），有/无血块（较大/较小）；行经前/时/后乳房/腹部胀/痛，行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手足心热/午后发热/烦躁易怒）,有无腰酸/痛,酸/痛时间（经前/时/后）；白带：量（多/可/少）异常持续__天，颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白）,质地（豆腐渣状/泡沫状/较浓稠/适中/较清稀/其他），气味（恶臭/腥臭/较臭/正常），阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常)；孕__产__
就诊登记表格模板
就诊登记表格模板就诊登记表格是一种用于医疗机构内部使用的重要工具，用于收集患者的个人信息，以便医护人员进行诊断和治疗。
下面是一个就诊登记表格模板的参考内容，以供医疗机构使用。
就诊登记表格患者姓名：_________________________ 性别：_____________________年龄：_________________________ 身份证号：___________________住址：______________________________________________________ ______电话号码：______________________ 邮政编码：____________________紧急联系人姓名：___________________ 与患者关系：_________________联系人电话：_______________________首次就诊日期：_______________________ 上次就诊日期：_______________过敏史：______________________________________________________ ______主诉：______________________________________________________ ________既往病史：______________________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________个人病史：______________________________________________________ __________________________________________________________ ____________体格检查结果：_____________________________________________________ ______________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________诊断：______________________________________________________ ________备注：______________________________________________________ ________医生签名：_________________________ 日期：_____________________以上就是一个就诊登记表格的模板，下面对其中的一些内容进行详细解释：1.患者信息：登记表格需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、住址等。
口腔初诊登记表模板
姓 名
性别
出生年月
一寸彩色照片
（免冠证件照）
毕业时间
学历学位
移动电话
执业证书及
执业范围
教育背景
起止年月
学历学位
毕业院校及系院
所学专业
研究方向
博士
研究生
硕士
研究生
本科
专科
高中
工作经历
起止年月
工作单位
职称（职务）
配偶情况
姓名
年龄
学历
工作单位及职务
子女情况
姓名
年龄
就读学校
科研项目及发表论文等情况
请填写近五年材料。
1、课题填写本人主持的课题、科研成果、科研获奖情况。填写格式如下：第一位主持课题*项，获得*科研成果，获得*科研奖项（无需填写科研课题、科研成果、科研奖项名称）
2、只填写本人是第一作者或通讯作者的文章，填写格式如下：发表文章共*篇，其中SCI*篇，IF=*（共同第一*/*） ，核心期刊*篇。
健康诊所患者档案表格模板
1.患者基本信息
姓名
性别
出生日期
联系电话
电子邮件地址
家庭住址
2.就诊信息
2.1主诉
主诉
2.2现病史
症状
开始时间
持续时间
严重* ### 2.3.1个人史
医疗过敏史
手术史
过往疾病
* ### 2.3.2家族史
家族病史
2.4体格检查
项目
结果
2.5诊断
疾病诊断
3.处方信息
药物名称
剂量
用法
用药周期
4.患者意见与签名
患者意见/建议
患者签字
日期
5.医生意见与签名
医生意见/建议
医生签字
日期
以上是健康诊所患者档案表格模板的内容，你可以根据实际需要修改和填写。请确保填写准确和完整的患者信息，方便医务人员进行诊断和治疗。此档案表格可用于个人或健康诊所使用，希望对你有所帮助！
如何填写一份病人就诊登记表
如何填写一份病人就诊登记表病人就诊登记表是医院接待病人时常用的一种表格。
填写病人就诊登记表能够为医生提供病人的基本信息和就诊需求，有助于医生为病人提供更好的医疗服务。
下面将详细介绍如何填写一份病人就诊登记表。
1. 个人信息病人就诊登记表的第一部分通常是个人信息的填写。
在这一部分，病人需要提供以下信息：- 姓名：填写病人的全名，确保名字的准确性。
- 性别：填写病人的性别，通常是男性或女性。
- 年龄：填写病人的实际年龄，有时会要求提供出生日期。
- 联系方式：填写病人的电话号码和地址，以便医生能与病人进行及时联系。
2. 病情描述接下来的部分是病人的病情描述，病人需要尽可能详细地描述自己的症状和不适。
以下是一些常见的问题，可以帮助病人更好地描述病情：- 症状的起始时间：填写症状开始出现的时间。
- 主要症状：描述自己最明显的症状，例如头痛、发热、呕吐等。
- 症状的变化：填写症状的变化情况，例如症状加重或缓解的时间点。
- 伴随症状：列出病人同时出现的其他症状，例如咳嗽、胸痛等。
- 既往病史：填写病人的过往病史，包括手术史、慢性疾病等。
3. 就诊需求在这一部分，病人需要明确自己此次就诊的具体需求，以便医生可以更好地为其提供帮助。
以下是一些可能包含的内容：- 就诊科室：填写病人希望就诊的科室，例如内科、外科等。
- 预约医生：如果病人有特定的医生需求，可以在这里填写特定医生的姓名。
- 就诊时间：填写病人期望的就诊时间，以便医院安排合适的就诊时段。
4. 其他注意事项在病人就诊登记表的最后，通常会有一些与就诊相关的注意事项，病人需要仔细阅读并按照要求填写。
这些注意事项可以包括：- 隐私保护：说明病人的个人信息在填写过程中将如何被保护。
- 签字确认：病人需要在指定位置签字，确认填写信息的真实性和准确性。
- 附加文件：如果病人有其他相关文件需要提交，可以在这里标注。
填写完病人就诊登记表后，病人应当将表格交给医院接待处或相关部门，医院将根据病人的需求和填写的信息为其安排就诊。
新冠疫情期间眼科诊所就诊者信息登记表
新冠疫情期间眼科诊所就诊者信息登记表个人信息
是否有以下症状（打勾√）
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸急促
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 嗅觉或味觉丧失
是否接触过新冠病毒确诊或疑似病例（打勾√）
- [ ] 是
- [ ] 否
就诊目的
请选择适用的选项：
- [ ] 需要复诊
- [ ] 有眼部不适症状
- [ ] 眼镜配对
- [ ] 其他（请注明）：_________
其他补充信息
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防控措施
在就诊过程中，请务必遵守以下防控措施：
- 佩戴口罩
- 保持社交距离
- 勤洗手
- 随时测量体温
请注意：本登记表旨在保护您和其他患者的健康安全，如有任何疑问，请与工作人员联系。
免责声明
本诊所将严格按照法律法规要求对您的个人信息进行保密并妥善使用，但在以下情况下，本诊所可能会依法提供您的个人信息：
- 卫生健康、公安等国家机关依法要求的情况下；
- 卫生健康等国家机关为保护公共利益、公共安全等合法目的的情况下；
请您确认已知悉并同意以上内容。
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(患者签名) (日期)。