病案质量管理与持续改进全新
病案管理条例最新版
病案管理条例最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本《病案管理条例最新版》。
本规定适用于我国各级各类医疗机构，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确病历保存的责任部门、责任人及保存期限。
2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。
纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的专用档案室内，确保病历安全。
电子病历应存储于医疗机构指定的服务器，采取加密、备份等措施，确保数据安全。
4. 医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
病历保存管理应纳入医疗机构内部质量管理体系，接受上级卫生行政部门的监督与检查。
5. 医疗机构变更名称、合并、分立、撤销或者解散时，应依法将病历档案移交至承接医疗机构或相关档案保管部门，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存期满后，经医疗机构负责人审批，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。
本《病案管理条例最新版》旨在规范病历保存管理，提高医疗机构病历管理水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。
各级医疗机构应认真贯彻执行，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中及时书写病历，确保病历内容的实时、准确。
（2）客观性：病历书写应遵循客观、真实、全面的原则，不得篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历内容应包括患者基本信息、诊疗过程、检查检验结果、医嘱等，确保病历的完整性。
2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、表述准确。
（2）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用红色墨水或铅笔。
医院病案质量管理与持续改进方案
病案质量管理与持续改进方案
1、认真贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医疗工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。
2、病案管理人员配置、服务设置与工作需求相称，完善快捷查询系统；定期统计病历质量分析报表以及满足医疗的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每年度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。
3、建立健全病历全程监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。
相关职能科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，同时，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。
4、加强对各类病历（住院病历、急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其他特定病历
的管理。
5、病案信息统计要为医疗、带教提供相关服务，按相关规定对病人或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料借阅、复印服务，并按规定保护病人隐私。
医院病案首页数据质量管理和持续改进
医院病案首页数据质量管理和持续改进为了提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，近几年来国家卫计委非常重视住院病案首页的填写质量，住院病案首页填写相关要求也已经成为三甲医院评审48个核心条款之一[1]。
医院的病案首页属于患者整个住院情况的浓缩，主要包括：（1）患者基本情况；（2）患者的医疗情况特别是诊断情况；（3）患者的住院医疗费用的主要情况。
病案首页信息数据的录入是否全面及正确影响医院的医疗信息的可靠性以及准确性，所以医院首页数据质量管理是重中之重。
本文通过抽取医院近1年的病案来观察病案首页录入信息所存在的问题，并提出相应的改进措施。
醫院的住院病案首页浓缩了患者的各种住院信息，病案首页填写的完整与真实性决定了病案的整体质量，也决定了整个医院的医疗信息质量，也体现了医疗机构病案管理水平，更是患者各种医疗付费方式的依据[2-3]。
病案首页填写的质量要达到一定水平，确实保障准确性和规范性，不仅能够体现医院的管理水平，同时也能够侧面反映医院的诊疗水平。
新医改以来，我国十分重视推动改革医疗支付工作，提高支付的便捷性，因此病案首页的质量将对支付改革起到明显影响，并和医院的绩效相挂钩。
为进一步提高病案首页填写质量，有力推动新医保付费政策改革，本文将简要探讨持续改进病案首页质量存在的问题和措施，以供参考。
1 资料与方法1.1 资料来源在医院2017年1-12月期间的病案中每月随机抽取900份病历，总共10 800份。
1.2 病案统计以上病案主要通过（1）病例规范化：疾病编码，手术编码，病例分型，死亡患者尸检，药物过敏，是否有出院31 d内再住院计划，病理诊断编码，临床路径，切口/愈合；（2）逻辑性问题：付款方式、门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码，实际住院天数，自付金额，总费用；（3）信息完整度：出生日期，离院方式，质控护士，身份证号，手术及操作名称等方面进行总结，按一年4个季度，整理并分析每个季度的病案首页以上各项的缺陷总份数，计算出各项的缺陷比率。
病案质量管理与持续改进
13．病案质量管理与持续改进35（四）主要专业部门质量管理与持续改进33013．病案质量管理与持续改进35（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
(四)有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。
（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD—9-CM—3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统.(六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》.30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9—ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
（★）1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量.2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
31、建立出院病案信息的查询系统。
(★）1．有出院病案信息的查询系统。
2．病案首页内容完整、准确。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能为评审提供2年以上完整信息。
1．查询系统资料完整、功能完善.（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息.2．能提供3年内的完整病历首页信息。
3、能提供5年内完整病案首页信息。
病历质量管理与持续改进的记录与分析
病历质量管理与持续改进的记录与分析病历质量管理与持续改进的记录与分析一、介绍病历是医院及其他医疗机构中非常重要的文书，它记录了患者在就医过程中的各项信息，包括病史、诊断、治疗方案等。
病历质量的好坏直接影响到医疗服务的质量和安全，因此病历质量管理和持续改进成为了医疗机构的一项重要工作。
二、病历质量管理的重要性1. 提高医疗服务质量：病历是医生在诊治过程中的重要参考依据，准确、完整、规范的病历能够提高医生的诊疗水平，为患者提供更加准确有效的医疗服务。
2. 保障患者权益：病历记录了患者的病情和治疗过程，是维护患者权益的重要依据。
确保病历质量，能够保证患者在医疗纠纷发生时有更多的证据支持，维护患者的合法权益。
3. 促进医疗事故的防范和处理：病历是医疗事故鉴定的重要参考资料，合理、准确、全面的病历能够为医疗事故的真相查明提供依据，并帮助制定相应的防范措施。
三、病历质量管理的方法1. 病历书写规范：医疗机构应建立健全病历书写规范，对医务人员进行培训，提高其病历书写的准确性和规范性，避免出现模糊、错误等问题。
2. 病历评审和监测：医疗机构应设立病历评审小组，对病历进行定期监测和评审，发现问题及时纠正，并加强对医务人员的督导和培训。
3. 引入电子病历系统：电子病历系统能够提高病历的规范性和易读性，减少病历纸质化的弊端，同时方便了病历的传递和查阅，提高了病历的质量管理效率。
四、病历质量持续改进的方法1. 定期开展病历质量分析：医疗机构应定期开展病历质量分析，通过对病历的全面回顾和分析，找出问题和不足之处，并制定改进措施。
2. 举办病历质量培训和讲座：针对医务人员中常见的病历问题，定期举办病历质量培训和讲座，提高医务人员对病历质量管理的认识和重视。
3. 建立病历质量奖励机制：医疗机构可以按照病历质量的评价标准，建立相关奖励机制，对病历质量较好的医务人员予以奖励，激励医务人员提高病历质量。
五、对病历质量管理与持续改进的观点和理解病历质量管理与持续改进是医疗机构确保医疗质量和安全的重要手段。
病案服务管理持续改进措施
病案服务管理是医疗服务体系中重要的一环，它涉及病历的收集、整理、存储、检索和利用等多个环节。
为了持续改进病案服务管理，提高医疗服务质量，我们可以采取以下措施：1. 建立完善的病案管理制度：制定明确的病案管理流程和操作规范，确保病历的收集、整理、存储和利用等环节都有明确的责任人和操作标准。
同时，建立病案管理制度的监督和考核机制，确保制度的执行和落实。
2. 加强人员培训：定期组织病案管理人员的培训和学习，提高他们的专业技能和管理水平。
同时，鼓励他们不断学习新的病案管理知识和技术，以适应医疗服务发展的需要。
3. 优化病历存储环境：保证病历存储环境的适宜温度、湿度、防尘、防鼠、防火等安全措施，确保病历的安全和完整。
同时，建立病历存储的备份和应急机制，以应对突发事件。
4. 提高病历检索效率：优化病历检索系统，提高检索速度和准确性。
同时，建立病历检索的咨询服务，为患者提供及时、准确、全面的病历信息。
5. 强化病历信息安全：加强病历信息的安全管理，建立病历信息的备份和应急机制，防止病历信息的泄露和丢失。
同时，加强患者隐私的保护，确保患者信息不被滥用。
6. 引入信息化技术：利用信息化技术提高病案管理的效率和准确性。
例如，可以利用电子病历系统，实现病历的数字化存储和管理，提高病历的检索速度和准确性。
7. 定期评估和反馈：定期对病案服务管理工作进行评估和反馈，发现问题及时整改。
同时，鼓励员工提出改进意见和建议，不断优化病案服务管理工作。
8. 建立跨部门合作机制：加强与临床科室、护理部门、医技科室等相关部门的沟通和协作，共同推进病案服务管理工作。
通过跨部门合作，实现资源共享和优势互补，提高整体医疗服务水平。
9. 引入外部评估和认证：定期邀请第三方机构对病案服务管理工作进行评估和认证，确保病案服务管理工作符合行业标准和规范。
综上所述，通过以上措施的实施，我们可以有效改进病案服务管理工作，提高医疗服务质量，为患者提供更加安全、高效、便捷的医疗服务。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
医院病案管理的现状与改进方向
医院病案管理的现状与改进方向随着医疗技术的进步和人口老龄化的加剧，医院病案管理显得尤为重要。
病案管理是指对患者在医院就诊期间产生的相关病案进行记录、整理、分析和维护的一系列管理活动。
它关乎医院的科学管理与精细服务，直接影响医院的医疗质量和患者满意度。
然而，目前医院病案管理还存在一些问题，需要进行改进。
一、现状分析1. 文档管理系统欠缺目前大部分医院在病案管理方面还停留在纸质化阶段，存在大量病案文档的堆积和归档难题。
传统的纸质病案管理方式不仅工作效率低，而且容易造成病案遗失、损坏或混淆的情况。
2. 信息化水平不高医院的信息化建设水平与实际需求仍存在差距。
病案管理往往还依赖于人工操作，缺乏有效的数字化工具和系统支持。
这导致了病历档案存储不稳定、查询不便捷等问题。
3. 数据分析与利用不充分虽然医院在病案管理中收集了大量的病例数据，但缺乏对这些数据进行深度分析和利用的能力。
医院病案数据中蕴藏着很多宝贵的信息，这些信息可以用于医院内部的医疗质量评估、病种分析、研究与教育等方面，但目前很少有医院能够充分利用这些数据。
二、改进方向1. 引入电子病案管理系统优先推进医院病案管理的信息化建设，引入电子病案管理系统，实现病案的数字化记录和管理。
该系统应具备文档管理、归档、查询和阅览等功能，并能与其他医疗信息系统进行无缝对接，确保病案信息的准确性和完整性。
2. 加强培训与人才储备医院需要加强对医务人员的岗位培训，提高其对病案管理工作的认识和能力。
同时，要加强人才储备，引进专业的病案管理人员，建立专业的病案管理团队，确保病案管理工作的持续性和稳定性。
3. 建立医疗质量评估体系通过对病案数据的统计分析，建立科学完善的医疗质量评估体系，对医院的医疗质量进行定量化评估。
通过评估结果，及时发现和纠正医疗过程中的问题，提高医疗质量。
4. 深度挖掘病案数据的价值医院应加大对病案数据的分析与利用力度，建立起完善的数据库和数据挖掘体系。
医院病案质量管理与持续改进
ⅩⅩ医院医院病案质量管理与持续改进
一、对病案与诊疗信息的适宜管理。
在医院所提供的医疗质量管理中具有很大的影响与作用，本措施是对病案与诊疗信息的适宜管理的基础与体制，适宜地，对运行的情况进行评价与考核。
二、病案管理应以病人为中心，医院要为每一位来院诊疗的病人提供一份符合规范要求的病历，它是由具备资质的执业医师或执业助理医师书写的病历，包括有住院病历，门诊病历，急诊病历与留院观察病历等，化验、检查报告及护理记录等内容亦应由有相应资格的人员负责完成。
三、应重视建立病历环节质量督查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量缺陷信息管理，得以及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，来确保诊疗质量与病人安全。
四、完善病历终末质量监管的制度与运行机制，要保障病历资料的完整性，针对存在问题，所要采取的改进措施能够得到认真的落实。
五、医院建立和完善由专(兼)职的执业医师，注册护师，医技人员组成的医疗文书书写质量督查组织，成员应经过病案质量监控专业培训。
六、医院应由具备资质的副主任医师及以上人员主持督查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。
七、各临床科室与医技部门均应有指定的专(兼)职人员负责此项工作。
八、对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对医疗质量评估，并有文字资料。
九、对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师，注册护师，
医技人员的个人资质评估，并有文字资料。
提升医院病案质量管理的改进计划三篇
提升医院病案质量管理的改进计划三篇《篇一》病案质量是医院管理的重要组成部分，它关系到医疗质量和病案的安全。
随着医疗环境的不断变化，医院病案质量管理面临着新的挑战和机遇。
为了提升病案质量，确保医疗安全，我制定了以下改进计划。
该计划主要涵盖以下几个方面的工作内容：1.病案质量管理的评估和监测：定期对病案质量进行评估和监测，找出存在的问题和不足，并提出改进措施。
2.病案书写规范的培训和宣传：组织培训课程，提高医护人员对病案书写规范的认识和掌握，并进行宣传活动，加强医护人员对病案质量的重视。
3.病案质控体系的建立和完善：建立一套完善的病案质控体系，包括质控指标、流程和责任分工，以确保病案质量的持续提升。
4.病案信息的利用和分析：加强对病案信息的使用和分析，通过数据挖掘和统计分析，为临床决策依据，提高医疗质量和病案安全。
为了实现上述工作内容，我制定了以下工作规划：1.第一阶段（1-3个月）：进行病案质量评估和监测，了解当前病案质量存在的问题，并制定相应的改进措施。
2.第二阶段（4-6个月）：开展病案书写规范的培训和宣传活动，提高医护人员的病案书写能力，并加强病案质量的重视程度。
3.第三阶段（7-9个月）：建立和完善病案质控体系，明确质控指标和流程，分配责任分工，确保病案质量的持续提升。
4.第四阶段（10-12个月）：加强病案信息的利用和分析，开展数据挖掘和统计分析，为临床决策依据，提高医疗质量和病案安全。
在实施该计划的过程中，注重以下几个工作设想：1.强化医护人员的病案质量管理意识：通过培训和宣传活动，让医护人员充分认识到病案质量的重要性，提高他们的病案质量管理意识。
2.建立完善的质控体系：制定明确的质控指标和流程，分配责任分工，确保病案质量的持续提升。
3.加强病案信息的利用和分析：通过数据挖掘和统计分析，发现病案质量的问题和不足，为临床决策依据。
4.持续改进和优化计划：在实施过程中，及时收集反馈意见，持续改进和优化改进计划，确保病案质量管理的有效性。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录病历质量管理与持续改进是医疗机构和医务人员日常工作中的重要环节，对于提供高质量、安全、有效的医疗服务具有重要意义。
以下是病历质量管理与持续改进的相关参考内容。
1. 病历质量管理的重要性病历是医疗机构在对患者提供医疗服务过程中生成的一份重要文书。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
良好的病历质量不仅有利于医务人员的工作顺利进行，也有助于患者的治疗和康复。
2. 病历质量管理的目标病历质量管理的目标是确保病历的完整、准确、规范和合规。
完整性要求病历包含患者的个人信息、病史、病情及处理等相关记录；准确性要求医务人员对患者病情的记录准确无误；规范性要求医务人员按照医疗规范和标准填写病历；合规性要求病历符合医疗法律法规的要求。
3. 病历质量管理的方法与措施病历质量管理需要医疗机构建立完善的管理制度和规范流程。
可以采用以下方法和措施来提升病历质量：- 建立健全的病历质量管理制度，明确职责和流程，确保每个环节都有相应的管理规定和操作指南。
- 加强医务人员的培训和教育，提高其病历质量管理的意识和能力。
- 实施病历质量评估，对病历进行定期或不定期的评估和审核，发现问题并及时进行纠正和改进。
- 加强与患者的沟通，主动查询患者的病情和治疗进展，确保准确记录相关信息。
- 采用电子病历系统，提高病历的准确性和完整性，避免因手写不清导致的错误和遗漏。
- 加强对医疗法律法规的学习与应用，保证病历的合规性。
4. 病历持续改进的方法与措施持续改进是病历质量管理的重要手段，可以采用以下方法和措施来实施病历的持续改进：- 建立并管理病历质量改进的档案，对过去的问题和改进措施进行总结和归纳。
- 借鉴其他医疗机构的成功经验，学习借鉴行业内的最佳实践，不断改进病历管理的方法和策略。
- 建立反馈机制，鼓励医务人员和患者对病历质量提出建议和意见，及时反馈问题并进行改进。
- 建立持续改进的团队，定期组织会议和研讨，就病历质量管理中的问题和亟需解决的难题进行深入的讨论和解决。
病案管理制度持续改进
病案管理制度持续改进一、病案管理制度的重要性1. 保障医疗质量病案是医疗活动的重要记录，对于患者的诊疗过程和效果都有着重要的反映。
通过对病案的管理，可以及时了解到医疗工作中的问题和不足，有针对性地进行改进，从而提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
2. 保障医疗安全病案管理是医疗质量管理的基础，通过对病案的管理，可以及时发现和纠正医疗错误，减少医疗风险，提高医疗安全水平。
3. 提高医疗效益通过对病案的管理，可以对医疗资源的使用情况进行监控和评估，及时发现和纠正医疗资源的浪费和滥用情况，提高医疗效益，为医院节约成本。
4. 提升医疗服务水平病案管理制度的建立和持续改进，可以规范医疗流程，提高医疗服务水平，为患者提供更加规范、便捷、高效的医疗服务。
二、病案管理制度的持续改进1. 强化病案质量管理病案质量是病案管理工作的核心，只有确保病案质量，才能保证病案信息的准确、完整、规范。
因此，医疗机构应建立健全的病案质量管理制度，加强对病案书写、归档、审核等环节的监督管理，确保病案质量达标。
2. 完善病案信息系统建立完善的病案信息系统是病案管理的基础，可以提高信息的准确性、及时性和完整性。
医疗机构应加强对病案信息系统的建设和维护，确保系统的稳定运行，为病案管理工作提供有力支撑。
3. 强化病案流程管理病案管理是一个系统工程，涉及到多个环节和部门。
医疗机构应加强对病案流程的管理，制定规范的工作流程和制度，明确各个环节的工作职责和要求，确保病案信息的流畅传递和顺畅处理。
4. 加强病案信息安全管理病案信息涉及到患者的隐私和医疗机构的商业机密，必须加强对病案信息的安全管理，建立完善的信息安全制度和措施，确保病案信息的保密性和完整性。
5. 强化病案管理人员培训病案管理人员是病案管理工作的中坚力量，他们的专业素质和技能水平直接影响到病案管理工作的质量和效率。
医疗机构应加强对病案管理人员的培训和学习，提高其专业水平和工作能力，为病案管理工作的持续改进提供人员保障。
病案首质量控制与改进措施
定期对临床医师的病历书写质量进行评估，及时发现和纠正问题。
加强临床医师培训与教育
加强临床医师的法律法规意识培训
01
让临床医师充分认识到病历书写的重要性，提高法律意识。
提高临床医师的医疗技术水平
02
通过培训和学习，提高临床医师的医疗技术水平，减少医疗差
错的发生。
加强临床医师的沟通技巧培训
分享经验和成果
定期组织病案首页质量改进经验分享会，让各部门了解其他部门的成功经验和做法，促进 共同进步。
05
总结与展望
总结本次质量控制与改进措施成果
提升病案质量
促进医疗质量改进
通过实施质量控制与改进措施，病案 质量得到了显著提升，病历书写更加 规范、准确。
通过病案质量控制与改进，医疗质量 得到了持续改进，为医院整体发展提 供了有力支持。
针对特定问题或薄弱环节，开 展专项检查和评估。
持续改进
根据检查结果和评估结果，持 续改进病案首页的质量控制工
作。
03
病案首页改进措施
提高病历书写规范性
制定详细的病历书写规范
明确病历书写的内容、格式和要求，确保病历信息的完整性和准 确性。
定期开展病历书写培训
提高临床医师对病历书写规范的认识和掌握程度，确保病历书写质 量。
重要性
病案首页是医疗过程和结果的集 中体现，对于医疗质量评估、临 床科研、教学以及医疗管理等方 面具有重要意义。
病案首页质量标准
完整性
病案首页应包含所有必要的信息 ，如患者基本信息、诊断信息、
治疗信息等。
准确性
病案首页中的信息应准确无误，如 诊断名称、手术名称、药品名称等 。
病案质量检查整改措施_病案整改措施
病案质量检查整改措施_病案整改措施病案质控是医疗机构质量管理的重要环节，是提高医疗质量、保障患者安全的重要手段。
通过对病案的及时检查、总结、分析，可以发现医疗过程中存在的问题，及时采取整改措施，避免类似问题再次发生。
本文将对某医疗机构对病案质量进行检查后所采取的整改措施进行详细描述，以期提高医疗质量，保障患者的权益。
一、整改措施：1.建立健全病案质控小组：为了加强病案质量管理，我们在医疗机构内建立了病案质控小组。
该小组由院长、医务部主任、护士长、信息科主任等相关人员组成，负责对病案进行质量检查、定期召开会议进行总结分析，并提出改进意见和整改措施。
2.加强病案记录规范培训：为了规范医务人员的病案记录行为，我们组织了相关规范培训。
通过培训，医务人员了解了病案记录的重要性、规范要求及常见问题，并提出了解决方案。
同时建立了病案档案管理规定，明确了病案记录的要求和规范，确保病案记录的准确性和完整性。
3.加强病案质控流程管理：在整改措施中，我们对病案质控流程进行了规范，并明确了相关责任人。
通过制定详细的流程管理制度，对病案记录、整改、归档等各个环节进行监督和管理，确保病案记录的规范化和程序化。
4.强化病案质量检查工作：为了提高病案记录的准确性和全面性，我们加强了病案质量检查工作。
每月定期对病案进行抽查和检查，并制定整改计划。
通过检查发现的问题，及时采取相应的整改措施，确保病案记录的质量。
5.加强医务人员绩效考核：为了激励医务人员提高病案记录的质量，我们对医务人员的病案记录质量进行绩效考核。
通过考核结果对医务人员进行奖惩，督促医务人员认真完成病案记录，提高病案记录的质量。
6.建立病案质量反馈机制：为了及时发现问题并加以解决，我们建立了病案质量反馈机制。
患者或家属可以通过投诉电话、网上投诉、书面意见等方式向医疗机构反映有关病案记录的问题，医疗机构将及时处理并给予答复，确保病案记录的质量。
7.持续改进病案管理工作：为了进一步提高病案管理工作水平，我们将持续改进病案管理工作。
医疗质量管理与持续改进相关目标(病案管理)
医疗质量管理与持续改进相关目标
及质量考核标准
临床管理部职能科室（病案室）
二、病案管理委员会职责
1.病案管理委员会在院长办公会的领导下，负责医院住院病历和门诊病历的质量管理工作。
2.研究布置全院的病案管理工作，提出改进意见，作出管理决定并加以贯彻执行。
3.制订病案管理计划和实施办法，确定管理目标，督促指导病案管理工作。
4.组织开展多种形式的病案质量检查和评比活动。
5.督促病案统计室做好各项工作，定期分析病案管理情况，及时向院会报告。
6.定期或不定期召开会议，总结和研究工作，布置任务。
注：病案室作为医院病案管理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣分。
病案质量质控管理制度及持续改进方案
病案质量质控管理制度及持续改进方案医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。
有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。
(一)科室一级病案质量的自我监控由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。
每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。
一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。
(二)病案室质控员二级病案质量监控病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。
病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。
要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。
(三)医务科、护理部三级病案质量监控医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。
医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。
每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。
(四)质量管理委员会四级病案质量监控病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。
病案质量管理和持续质量改进制度3.5.3.4
病案质量管理----质量改进3.5.3.4
病案质量管理和持续质量改进制度
一.医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。
二.医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《广东省病历书写规范》、五华县中医医院的病历书写有关规定等相关规定。
三.医院成立院科两级病案质量控制组织。
医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进,定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。
院级病案质量控制小组在医院病案管理委员会领导下工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。
科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量控制小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。
四.医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。
五.病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。
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【实用】病案质量管理与持续改进方案
病案质量管理与持续改进方案医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。
医疗质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。
一、组织机构建立院科二级质量管理网络，医院建立病案质量管理委员会,在院长的领导下负责全院病案质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。
二、教育培训制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划, 对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。
做好培训记录。
三、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。
（一）事故高发重点科室： ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。
（二）医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。
（三）关键环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。
（四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。
检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。
运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。
四、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（一）每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。
按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。
（二）针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。
病历书写质量管理和持续改进措施
病历书写质量管理和持续改进措施.docx龙满族自治县中医院2023年病历质量管理持续改进措施医院把病历质量作为抓医院基础内涵建设的重点，针对病历质量检查存在的问题，在加大病案管理方面强化了一系列措施：一、继续建立健全病历质量控制与评价组织设立医院病案管理委员会，分管领导任主任，医务科、质控办成员及各科主任及护士长组成，各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
强化病案管理的各项措施病历质量是医疗质量的重要指标，是医院管理的重要内容，为进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，完善医院病历环节质量和终末质量的控制措施，根据医院自身特点，建立病案质量监控网络，科室负责病历质量控制，由医务科、质控办在月联查时对病历质量进行检查，根据检查结果和病历存在的问题落实现场反馈给科室和相关责任人。
做到抓质量突出一个“严”字，对各项核心制度的贯彻落实严，对病历质量的监控要严，对违反核心制度和病历书写规范的惩罚要严。
通过加大病历形成各个环节的管理力度，注重病历的内涵质量，以提高医疗质量，确保医疗安全，实现医院的可持续发展。
注重病历质量的持续改进病案质量委员会定期召开病历质量持续改进会议，针对我院病历质量目前存在的问题进行分析和讨论，将病历质量检查结果及时反馈给各科室，科室制定整改措施。
明确科室主任是科室病案质量第一责任人，应将病历质量管理与持续改进作为工作重点，着重抓好运行病历质量的管理，做到不合格病历“不出科”。
病案室具体负责病历的“入库关”，完成病历装订、归档和日常管理。
落实病历书写规范的培训与考核为了进一步规范医务人员的病历书写，提高全院医务人员对病历的重视程度，医务科每年有针对性的组织开展“病历书写规范全员培训”，每一名医务人员都进行培训，新员工进岗前病历书写培训率达到100%，培训内容包括：重视病历书写；质量病历书写的基本要求和书写规范；病程记录及讨论记录的规范要求；出院病历整理和排序的规范要求；处方和辅助检查申请单书写规范等。
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13．病案质量管理与持续改进35（四）主要专业部门质量管理与持续改进33013．病案质量管理与持续改进35（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
（★）1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
31、建立出院病案信息的查询系统。
（★）1．有出院病案信息的查询系统。
2．病案首页内容完整、准确。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
1．查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2．能提供3年内的完整病历首页信息。
3、能提供5年内完整病案首页信息。
病史质量重点提醒一、严重违规：□ 未进入病史书写状态、插空模板；□ 未按时完成三级查房；□ 病危患者缺连续3天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法；□ 缺告知书、或告知书无医师签名；□ 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；二、重大缺陷：下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷，视为不合格病历。
☐入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。
辅助检查如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称和检查号。
初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（如胸水待查？+可能性较大的诊断）☐首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成（病史小结讨论格式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。
诊断明确的只需写诊断依据，诊断不明的要写鉴别诊断）☐主治医师首次查房录应于患者入院后48小时内完成。
必须要有诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。
☐主任（副）医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。
要有补充的病史和体征和分析讨论。
☐抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成（抢救记录中必须提及参加抢救人员的姓名和技术职称），放弃抢救，请受委托人签字。
☐交接班、转科和阶段小结记录☐手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持，手术者参加。
术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。
☐手术记录应在术后24小时内由主刀（或一助书写主刀签字）完成，内容完整☐术后病程记录应在术后手术者即刻书写完成。
☐手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药品和医用耗材、放疗、化疗、新技术等事先应有患者和受委托人（患者家属）签署意见并签名的同意书（各类同意书项目填写应齐全，不得遗漏谈话医师的姓名和日期）。
手术同意书需经治医生和术者（主刀或一助）的二级签名。
☐☐入院知情同意书（声明书/授权委托书）须有授权委托人（患者）和受委托人（患者家属）的身份证复印件或号码。
☐疑难病例每周要有主任查房记录，查房内容要侧重记录目前症状、体征、实验室结果在临床鉴别诊断中的意义和明确下一步诊断的途径、措施和方法。
15天要由副高以上医师组织疑难病例讨论并记录在病史中和疑难病例讨论本内。
☐死亡病例的死亡记录应当班完成，7天内应由副高以上医师组织死亡病例讨论并记录在病史中和死亡病例讨论本内。
☐输血病例应有输血前九项检查报告单，同时将相应检查结果记录在输血治疗同意书上。
☐书写专项输血病程录，记录输血指证、输血品种、输血量及输血过程有无反应。
☐使用贵重药物（如化疗药、自费药）和大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查）等须写明指证。
病程记录中体现抗生素合理使用的内容。
☐普通会诊记录应在发出会诊申请后48小时内完成。
急会诊应在申请发出后10分钟内到场。
申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
☐各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名☐遇上级卫生行政部门检查时，以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如。
☐医嘱和病史不得涂改。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
☐病史书写和下达医嘱一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
注：黄色标记的内容是卫生部2010版《病史书写基本规范》新增的要求。
病案质量管理.质控科管理目录序号目录备注1 关于调整院病案管理委员会以及质控科的通知见病案室台账附：临床科室病案质控小组成员名册医技科室质量控制小组成员名册门诊科室质量控制小组成员名册2 省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4 关于印发贵州省卫生厅档案管理相关制度的通知5 省物价局省卫生厅关于公布在黔省管医疗机构单病种现价水平的通知6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9 死亡病例报告管理制度10 病案管理委员会以及质控科职责11 病案管理委员会以及质控科工作制度12 病案管理人员以及质控科人员职责附：病案质控小组职责科室质控员职责病案管理人员以及质控科人员花名册以及个人资料13 统计员职责14 2010—2012年度病案管理委员会以及质控科工作计划15 2009—2011年度病案室以及质控科工作总结16 病案管理暂行规定17 医疗机构病历管理规定18 病案管理制度19 我院病历存在的问题20 运行病历检查方案（科主任、科秘）21 运行病历覆盖检查方案22 运行病历考核关键环节23 病历记录书写要点24贵州省住院病历质量判定标准25 运行病历环节质量评价表26 住院病历质量考核表27 住院病历质量评审表28 单病种质量水平评分表29（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定 3 医院严格遵守《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》中的相关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用。
查医院组织学习和贯彻落实《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》的资料,无组织学习，扣2分；无确保病历安全的措施, 扣1分。
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高病历合格率25 *病历合格率≥90%；严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。
查归档病历50份（其中死亡病历5份，内外科各25份），按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》标准进行评价。
发现1份不合格病历扣3分。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 3 1．医疗质量监控网络适时以不同的形式（现病历抽查、归档病历定期抽查）对病历质量进行监控；2．对检查中发现的问题应汇总、评价。
建立有效的反馈机制，科室有落实整改措施。
1．医疗质量监控网络未开展对病历监控，扣1分，不落实扣1分；2．对检查中发现的问题未汇总评价扣2分；职能科室未建立有效的反馈机制扣2分；科室无整改措施，扣1 分。
（4）建立病案管理制度并组织落实2 1．使用计算机管理，建立快捷查询系统；2．使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理；具备ICD-10疾病编码相关信息查询功能；3．按《医疗机构病历管理规定》执行病案借阅、归还、复印。
有病历归档、借阅制度；有借阅登记本，双签名；出院病案归档率100%。
1．随机查询3-5份归档病历，无法快捷查询扣1分；2．随机抽查10位出院病人的病历归档情况，发现1份病历未归档，扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求，扣0.5分；诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣1分；3．未建立病历归档、借阅、复印制度，各扣1分。
（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私2 1．病案室妥善保管病历资料，为医疗、教学、科研准确、完整地提供资料；2．根据有关规定，为有关部门提供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容。
1．实地考核，病历保管不符合要求，扣1分；2．实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌握扣1分。
生活如意，事业高升。
前程似锦，美梦成真。
百事大吉，万事顺利。
事业有成，幸福快乐。
幸福快乐，与君同在。
以上文字可删。