肾病综合征诊疗规范

肾病综合征诊疗规范肾病综合征是一组多种原因引起的以大量蛋白尿为特征的临床征候群。

临床以浮肿、腰酸乏力等为主要症状，属祖国医学“水肿”、“虚劳病”等范畴。

一、诊断标准（一）西医诊断标准1.大量蛋白尿（＞3.5g/24h）；2.低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）；3.明显水肿；4.高脂血症；5.应做尿常规，24小时尿蛋白定量，血常规，血沉，血浆白蛋白，血尿素氮，肌酐、体液免疫以及B超等实验室检查，必要时行肾穿剌活检术以助明确诊断。

上述前两项为必要条件。

（二）中医证候诊断标准1.风水相搏证主症：开始眼睑浮肿，继则四肢全身浮肿，皮肤光泽，按之凹陷易复。

次症：发热，咽痛，咳嗽等症。

舌脉：舌苔薄白，脉浮或数。

2.水湿浸渍证主症：多由下肢先肿，逐渐肢体浮肿，下肢为甚，按之没指，不易随复。

次症：胸闷腹胀身重困倦，纳少泛恶，尿短少。

舌脉：舌苔白腻，脉沉缓。

3.湿热内蕴证主症：浮肿较剧，肌肤绷急，腹大胀满。

次症：胸闷烦热，气粗口干，大便干结。

小便短黄。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉细滑数。

4.脾虚湿困证主症：面浮足肿，反复消长，劳后或午后加重。

次症：脘胀纳少，面色胱白，神倦乏力。

尿少色清，大便或溏。

舌脉：舌苔白滑，脉细弱。

5．脾肾阳虚证主症：全身皆肿，腰背以下尤甚，按之凹陷不易恢复，腰膝酸软，肢冷便溏。

次症：畏寒神倦、面色萎黄或苍白，纳少尿短少，或伴腹大胸满，卧则喘促。

舌脉：舌淡胖，边有齿印，苔白，脉沉细或结代。

6．瘀水互结证主症：尿少浮肿，肿势轻重不一，水肿日久不消。

次症：面色黎黑，口唇色暗，肌肤紫暗或瘀斑点，妇女月经不调或闭经。

舌脉：舌质暗红或暗紫，舌边有瘀斑点，脉细涩或弦涩。

二、治疗（一）西医基础治疗的原则1.注意卧床休息，适度床上及床旁活动；2.低盐、低脂、优质低蛋白饮食；3.注意补充微量元素、补钙等；4.适当利尿治疗。

可予双氰克尿噻25~50mg 口服，每天2~3次；可予速尿口服或静脉注射。

积极控制血压，争取控制在120/75mmHg为佳；5.必要时予降脂治疗；6.抗凝治疗。

可选用小剂量肝素（5000U/12h）、潘生丁（50mg~100 mg口服每天3次）或小剂量阿斯匹林（50~100 口服每天一次）；7.根据病情及病理类型，酌情使用糖皮质激素及细胞毒类药物（个体化治疗）；8.对症治疗。

（二）、中医治疗的方案辨证论治：参考中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准1994年发布）、中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社2002年版）、肾脏病诊疗全书（张琳琪等主编，中国医药科技出版社2000年出版）、现代中医内科学（何绍奇主编，中国医药科技出版社1991年出版）、笫二次全国中医肾病会议拟定方案等，制定方案如下：（1）风水相搏证治法：疏风清热，宣肺利水。

代表方：越婢加术汤组成：麻黄6 g，石膏30 g，甘草3g，生姜 9g，桑白皮 15g，白术10g.服法：水煎服，日一剂，早晚分服。

（2）水湿浸渍证治法：健脾化湿，通阳利水。

代表方：五皮饮合胃苓汤组成：桑白皮15g，橘皮12g，大腹皮30g，茯苓皮15g，生姜皮6 g，苍术6 g，厚朴6 g，猪苓12 g，泽泻20 g，桂枝5 g，白术10 g。

服法：水煎服，日一剂，早晚分服。

（3）湿热内蕴证证候：浮肿较剧，肌肤绷急，腹大胀满。

胸闷烦热，气粗口干，大便干结。

小便短黄。

舌红，苔黄腻，脉细滑数。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。

代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮.组成：麻黄6g，连翘12g，赤小豆30g，银花30g，野菊花12g，蒲公英15g，紫花地丁12g，紫背天葵9g。

服法：水煎服，日一剂，早晚分服。

（4）脾虚湿困证（脾阳虚）治法：温运脾阳，以利水湿。

代表方：实脾饮。

组成：茯苓15g，白术15，木瓜12g，甘草6g，木香8g，大腹子10g，草果10g，干姜5g，制附子10g 厚朴10g。

服法：水煎服，日一剂，早晚分服。

（5）脾肾阳虚证治法：温肾助阳，化气行水。

代表方：真武汤合济生肾气丸。

组成：制附子15g(先煎)，茯苓15g，生姜6g，白术15g，白芍12g。

服法：水煎服，日一剂，早晚分服。

（6）瘀水互结证治法：活血化瘀，利水消肿。

代表方：桃红四物汤合当归芍药散。

组成：桃仁12g、红花10g、当归10g、赤芍10g、川芎10g、生地12g、茯苓20g、泽泻15g、白术12g。

服法：水煎服，日一剂，早晚分服。

（三）、中西医结合分阶段治疗（1）在大剂量激素诱导期，以西药为主，由于患者表现出一派阳热症状，以养阴清热解毒为主，佐以活血化瘀，主要目的是减轻激素的副作用。

（2）在激素撤退阶段，治疗以中医为主，针对患者易出现皮质激素撤退综合征，表现为一派阳气不足的症状，采用温肾助阳益气为主，主要达到促进肾上腺皮质分泌和减轻撤退综合征，减少撤药后反跳现象。

（3）在激素维持量阶段，也以中医治疗为主，以补益肺气、滋肾填精为原则，主要目的是巩固疗效，预防疾病复发。

整个治疗过程，中西医主次分明，互相取长补短，既达到西药治疗的目的，又发挥了中医特色。

1．辨证论治：阴虚火旺型主症：轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。

多见于肾综的激素首始治疗阶段。

治法：滋阴降火。

主方：知柏地黄汤组成：知母12g，黄柏5g，熟地黄15g，山茱萸12g，淮山药20g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g。

脾肾气虚型主症：面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。

本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。

治法：补脾益肾、利水化湿。

主方：猪苓汤组成：桂枝5g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，甘草6g，柴胡10g，当归10g，黄芪20g。

阴阳两虚型主症：浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌淡苔白，脉细。

多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。

治法：阴阳双补。

方药：无比山药丸组成：山茱萸15g、泽泻20g、熟地20g、茯苓15g、巴戟天10g、牛膝15g、赤石脂10g、山药25g、杜仲15g、菟丝子20g、肉苁蓉15g。

肝肾阴虚型主症：面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。

多见于激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。

治法：滋补肝肾。

方药：六味地黄丸加减。

组成：熟地黄20克、山萸肉15克、山药12克、泽泻9克、丹皮9克、茯苓15克、甘草6克。

2．中成药黄葵胶囊。

每次3粒，每日3次，口服。

适用于湿热内蕴者。

金水宝胶囊。

每次3粒，每日3次，口服。

或百令胶囊。

每次4粒，每日3次，口服。

适用于肾虚者。

银杏达莫注射液或丹参注射液。

银杏达莫注射液20ml或丹参注射液0.8g 兑入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中静滴。

适用于血瘀证提示高凝状态者。

3．饮食疗法一般饮食宜忌： (1)肾病综合征不同阶段，蛋白质摄取量应不同。

肾功能无损害时，蛋白质摄入量应高，以每天1．5／kg为宜，以维持机体蛋白质营养的需要；弥补尿蛋白大量丢失的需要；还要补充应用肾上腺皮质激素消耗的需要。

当出现慢性肾功能损害时，宜采用优质低蛋白质饮食。

(2)水肿者应限制食盐摄入。

(3)应限制进水量。

轻度水肿者，每日进水量宜控制在l000m1左右；严重水肿者，同时伴少尿，每日进水量宜控制在500m1左右。

(4)避免进食高胆固醇和高脂肪食物，以免加重高脂血症。

应少吃含饱和脂肪酸多的食物，如动物油(猪油等)、动物内脏肠杂等；宜多吃富含不饱和脂肪酸的素油如麻油、花生油、菜油、鱼油等；宜多吃富含可溶性纤维食物如燕麦、豆类等。

(5)宜多吃新鲜蔬莱及水果，以补充随蛋白质一起丢失的维生素及某些矿物元素(如铜、锌、铁等)。

(6)戒酒禁烟，忌用辛辣刺激性食物，如葱、姜、大蒜、辣椒、辣酱、咖喱、芥末、韭菜等。

4．外治疗法4.1肾病治疗仪导向疗法连接肾病治疗仪，取阳陵泉、足三里、肾腧、膀胱俞等九大腧穴。

4.2穴位敷贴肾病治疗仪针刺后，中药穴位贴敷肾腧穴、膀胱俞穴、膏肓穴，中药方如下：桃仁15g 红花8g 乳香10g 没药10g 川椒8g干姜8g 茴香8g 陈皮8g 杜仲20g三七3g当归10g 冰片3g细辛8g，研磨，醋调，外敷腧穴。

三、疗效标准参照参考中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准1994年发布）、中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社2002年版）制定。

1．完全缓解:多次测定蛋白尿阴性，尿蛋白定量≤0.2g/24h，血白蛋白正常或接近正常(血白蛋白≥35g/L)，肾功能正常、肾病综合征表现完全消除。

2．显著缓解:多次测定尿蛋白定量<1g/24h，血白蛋白显著改善，肾功能正常或接近正常。

3．部份缓解:多次测定尿蛋白有所减轻，尿蛋白定量<3g/24h，血白蛋白有改善，肾功能好转。

4．无效:尿蛋白及血白蛋白与治疗比较无大改变，肾病综合征临床表现未消除，肾功能无好转。