慢性阻塞性肺疾病护理查房

实验室检查
• 心电图：窦性心律，肺型P波。 • 心肌酶谱:乳酸脱氢酶295 U/L，肌酸激酶同 工酶30 U/L，A羟丁酸脱氢酶224 U/L。血 电解质:二氧化碳结合率41.6 MMOL/L。肝 功能:总胆红素31.3 UMOL/L，直接胆红素 9.3 UMOL/L，总蛋白57.8 G/L。血常规:白 细胞8.8 109/L，中性细胞比率83.0 %，中 值细胞比率7.6 %。血气分析： pCO280mmHg、O235mmHg。
5、营养失调 低于基体需要量 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低 盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生 素、易消化的食物。少量多餐 2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。 3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少 不良刺激。避免进食时进行治疗护理。 4.指导家属烹饪色香味俱全的食物，增加患 者的食欲。
病史
• 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”史 ，否认“肝炎”、“伤寒”等传染病史， 否认外伤手术及输血史，否认食物药物过 敏史，预防接种史不详。 • 个人史：出身于原籍，否认疫区居住史及 疫水接触史。无长期外地居住史，生活环 境一般，否认饮酒及其他不良嗜好。 • 家族史：否认家族传染病史及遗传病。
缩唇呼吸法
用鼻吸气，缩唇 做吹口哨样缓慢呼 气，在不感到费力 的情况下，自动调 节呼吸频率、呼吸 深度和缩唇程度， 以能使距离口唇 30cm处与唇等高点 水平的蜡烛火焰随 气流倾斜又不致熄 灭为宜。每天3次， 每次30min。
五：诊疗新进展
• COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗 急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作 用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。 AECOPD抗菌治疗新策略：⑴早期诊断，并给予 正确的抗菌药物治疗，延缓疾病进展，降低死亡 率；⑵抗菌治疗不仅要注重近期疗效,更要考虑远 期效果。①关注患者长期预后：减少AECOPD,延 长两次发作间期，延缓病情进展，改善患者生活 质量及减轻社会、经济负担。②关注患者短期疗 效：迅速改善患者症状，改善肺功能，减少细菌 负荷，减轻支气管炎症反应程度，加快AECOPD 恢复速度。
5.1
病理生理
• 1. 呼吸功能：细小气道功能异常，随后加重出现 气道狭窄，早期可逆，随病情进展不可逆 • 2. 肺组织及通气换气功能的改变： • 早期细小气道受损，闭合容积增大，肺顺应性 降低 • 大气道受累，通气功能明显障碍 • 肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气 量占肺总量的比例增加 • 肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调， 导致换气障碍 COPD的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化
体格检查
T：T37℃ P113次/分 R25次/分 BP134/89mmHg发 育正常，营养中等，神志清，精神差，气喘貌，扶 入病房查体合作。口唇轻度紫绀，皮肤粘膜无黄染 、无色素沉着。颈部对称，无包块，无强直，颈动 脉搏动正常。气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音低 下，右肺及左上肺叩呈过清音，左下肺叩诊呈实音 ，右肺及左上肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心 尖搏动剑突下明显，心率113次/分，毛细血管搏动 正常，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛. 脊柱四肢无畸形，活动度可，双下肢无明显浮肿。 生理反射存在，病理反射未引出。
4、睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关
1 评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等 ；监测具体睡眠时数。 2 减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药 物；及时妥善处理好排泄问题。 3 减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观 察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 4 保证病人的舒适，知道家属睡前协助病人擦洗泡 脚等生活护理 5 减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、观察导管 情况，解除病人恐惧。 6 心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻 病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改 善病人的睡眠。
三：正确的有效排痰法
• COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进 食量少，呼吸频率快,不显性失水增多，而致痰液 粘稠，加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能 力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者 掌握有效的排痰方法尤为重要。 • （1）嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边 向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口 连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持 续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽 量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动 作2～3次。
辅助检查
1.肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标 2.影像学检查 3.动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭的类型 4.其他：血液和痰液的检查
1、第一秒用力呼气量占用 力肺活量比值(FEV1/FVC)： <70%；2、最大通气量：低 于预计值的80%；3、肺残 气量(RV)：RV占肺总量的 百分比超过40%说明肺过度 充气，对诊断阻塞性肺气肿 有重要意义。
病理生理
• 肺部中末细支气管远端气腔出现异常 持久的扩张 • 伴有肺泡壁和细支气管的破坏
临床表现
• （一）症状 • （二）体征 • （三）并发症
（一）症状
• • • • • 慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳 咳痰：白色泡沫粘液痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息，胸闷 其他：晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变
治疗
• 由于吸烟是COPD最重要的原因，首要的治疗应 让患者戒烟 • 支气管扩张剂 • 化痰药 • 氧疗：持续低流量吸氧，1～2L/min
二、护理诊断
• • • • 1、气体交换受损，与气道堵塞通气不足有关 2、清理呼吸道低效：与痰液粘稠，咳痰无力有关 3：活动无耐力：与心肺功能减退有关 4、睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有 关。 • 5、营养失调 低于基体需要量 • 6、潜在并发症:肺性脑病
正确的有效排痰法
• （2）爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸 膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。 • （3）发声性咳嗽：嘱患者深吸气而后张口保持声 门开放后咳嗽。鼓励患者经常变换体位，协助患 者拍背，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。
四：康复锻炼
• 腹式呼吸锻炼 通过呼吸肌锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸， 利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼气时 间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺 泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解 气促症状 • 缩唇呼吸法 可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，防 止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出， 有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡 换气，改善缺氧
腹式呼吸锻炼
• 患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身 肌群放松做深呼吸 • 一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹， 也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气 呼出，一般吸气2s，呼气4～6s。 • 吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。用鼻吸气，用 口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速 度保持在7～8次左右，开始每日2次，每次10～ 15min
辅助检查
5.X线检查
(1)胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿 状； (2)横膈面低平；
(3)两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变 直，内带则可增粗和紊乱； (4)心脏常呈悬垂位、心影狭长；
X线检查
正常肺部X片
慢阻肺肺部X片
比较
病例
• • • • • • • • • 床号：02床 姓名：戴春宝 性别：男 年龄：48岁 职业：农民 主诉：反复咳嗽、咳脓痰20余年，再发5天 诊断 ：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、 Ⅱ型呼衰、 慢性肺源性心脏病
病史
• 现病史：:患者于近20年来反复出现咳嗽，咳黄脓 痰，无咯血，无午后低热，无盗汗，无心悸胸痛 ，无咳恶臭痰，发作无明显季节分布，多受凉后 好发，曾多次我院及外院就诊，诊为"支气管扩张 "予相关抗感染、补液治疗后缓解，5天前患者于 受凉后再次出现咳嗽，咳较多黄脓痰，伴气喘， 曾在当地卫生院予输液治疗（具体不详），效果 欠佳，遂今来我院就诊，门诊拟"支气管扩张"收 住我科进一步诊治。患者病程中无意识障碍，无 畏寒发热，无咯血、盗汗，无心悸胸痛，无呕血 黑便，胃纳夜眠差，大小便正常。
（二）体征
• • • • 随疾病进展出现桶状胸 触觉语颤减弱或消失 叩诊呈过清音 慢性支气管炎病例可闻 及干啰音或少量湿啰音 • 有喘息症状者可在小范 围内出现轻度哮鸣音
实验室检查
• • • • 肺功能检查 影像学检查 动脉血气 其他 如血液检查，痰培养等
（三）并发症
• 慢性呼吸衰竭 • 自发性气胸 • 慢性肺源性心脏病
二：主要护理问题及护理措施
1.气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关 护理措施 1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量1～2L/min 2.休息与活动：取半卧位，指导绝对卧床休息， 床上大小便。 3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖 4.病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度 5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药， 并注意观察疗效及不良反应 6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸
评估
• • • • • 饮食：流质为主，食欲减退约一周 睡眠：欠佳，每天约3小时 二便：正常 自理能力：BL评分45分协助部分生活所需 各项评分：压疮18分，跌倒坠床评分14分 ，AUTER评分12分 • 健康意识：较差
心理社会
• • • • • 精神状态：精神萎靡 心理状态：焦虑 社交能力：希望与人交往 对疾病认识：缺乏疾病相关知识 经济状况：较差，五保户
6、潜在并发症:肺性脑病
• 休息和安全；病人绝对卧床休息，呼吸困难者取 半卧位，有意识障碍时予以约束带进行安全保护 ，必要时专人看护 • 观察患者生命体征及意识状态，观察患者有无发 绀和呼吸困难；观察有无胸闷、心悸、腹胀、尿 量减少、下肢水肿等右心衰竭表现；定期监测动 脉血气分析；密切观察有无头痛、烦躁不安、神 志改变等肺性脑病表现
病因
• • • • • 吸烟 空气污染、职业性粉尘及化学物质 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他：如气道防御功能或免疫功能降低，气温突 变等