儿童脓毒症 课件 ppt
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儿童脓毒性休克诊 治专家共识
（2015版）
精选ppt
1
脓毒性休克指南的发展
2005年 首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识； 2008年 更新； 2012年 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合 美国重症监护医学学会（SCCM）对《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗 指南》进行修订。
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6
表1 与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标
感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症 一般指标：
体温变化：发热（肛温>38.5℃）或低体温（肛温<35 ℃） 心动过速：超过正常年龄相关值的2个标准差，低体温者可以无心动过速 伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉 炎性指标： 白细胞增多（>12×109 /L），白细胞减少（<4×109/L），白细胞计数正常，未成熟白细胞 >10％ 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差 血流动力学指标： 低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差(表3) 器官功能障碍指标： 低氧血症：Pa02／Fi02＜300mmHg
4. 呼吸：呼吸频率增快2个标准差，或需要机械通气
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4
病理生理
炎症反应
有效血容量不足 组织灌注不足
休克 MODS
内皮细胞损害 毛细血管通透性增加
血管内液体及低分子蛋白 渗漏
其主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴有低血容量性休克。
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5
儿童脓毒性休克与成人的区别
• 注意： • 成人脓毒性休克：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。 • 儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准。
严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍
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8
脓毒性休克诊断
组织低灌注表现
1.动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 2.皮肤改变：苍灰，湿冷，大理石样花纹。 3.CRT延长(>3s) 4.意识改变 5.液体复苏后尿量仍<0．5ml／(kg·h)， 持续至少2 h。
6.乳酸中毒（>2mmol／L）
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7
表1 与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标
急性少尿：足量液体复苏后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持续至少2h 血肌酐>44．2 I．Lmol／L(0．5mg／d1) 凝血功能异常：INR>1.5或APTT>60s 肠梗阻：肠鸣音消失 血小板减少：血小板<100×109/L 高胆红素血症：血浆总胆红素>70umol/L(4mg/d1) 组织低灌注表现 ： 高乳酸血症(乳酸>lmmol／L) CRT延长(≥3s)或花斑 脓毒症诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过 速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉
脓毒症
组织低灌注 和心血管功
能障碍
脓毒性休 克
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3
SIRS
至少出现下列四项标准中的两项；其中一项必须包括体温或白细胞计数异常。
1.体温：中心温度>38.5℃或<36℃
2. WBC：白细胞计数升高或下降(大于1万2或小于4千)或未成熟嗜中性粒细 胞>0.10
3. 心率：心动过速大于2个标准差，或持续性增快>0.5~4.0h；<1岁心动 过缓或持续性减慢>0.5h
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14
(二)基本治疗原则
循环支持（C）
激素及血糖维持
液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克 连续2次血糖大于10mmol／L 血糖低于2.22mmol/L
液体治疗--最佳心脏容量负荷 正性肌力药--增强心肌收缩力 血管舒缩药--适宜的压力负荷
呼吸支持（AB）
气道畅通(A) 给予氧疗(B) 必要时机械通气
年龄
收缩压（mmHg）
≤1个月
＜60
＞ 1个月～1岁
＜70
＞1～9岁
＜[70+(2×岁)]
≥10岁
＜60
年龄组
≤1周 ＞1周～1个月 ＞ 1个月～1岁 ＞1～6岁 ＞6～12岁 ＞ 12～18岁
心率（次/min）
心动过速
心动过缓
＞180
＜100
＞180
＜100
＞180
＜90
＞140
＜60
＞130
＜60
2006年 我国制定了“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”； 2015年 更新专家共识——儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识。
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2
脓毒性休克的相关定义
• 脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）； • 严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注； • 脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；
四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常。
心率快，血压降低。
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11
脓毒性休克诊断
表4（暖休克与冷休克的临床特点区别）
特征
暖休克
毛细血管再充盈时间（s）
≤2
外周脉搏搏动
有力
皮肤花斑
无
精选ppt
冷休克 ＞2 减弱 有
12
治疗
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13
(一)初期复苏治疗目标
早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。 出现意识状态改变、周围脉搏减弱、CRT>2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少时考虑休克的
＞110
＜60
注：以上两表格均取第5百分位 精选ppt
10
脓毒性休克分期与分型
休克代偿期
3条或以上组织低灌注表现且 血压正常
冷休克
低排高阻或低排低阻型休克， 意识改变、尿量减少，皮肤苍白、 花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、
休克失代偿期 暖休克
细弱，CRT延长。
灌注不足且血压下降
高排低阻型休克
意识改变、尿量减少，代酸。
存在。
1
第
CRT＜2s，血压正常，肢端温暖
1
个
2
脉搏正常且外周和中央搏动无差异
6
h
内
3
肢端温暖，尿量1ml／(kg·h)
4源自文库
意识状态正常
CVP 8～12mmHg，中央静脉混合血氧 饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数 (CI)3.3～6.0L／(min·m2)
初始液体复苏时血乳酸增高者，复查 血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓 度维持正常。
抗感染
血管活性药物
[DA>5ug／(kg·min)]或任何剂量的多巴 酚丁胺、去甲肾上腺素、NE。
低血压
1. 血压＜该年龄组第5百分位， 2. 收缩压＜该年龄组正常值2SD以 下。
注意：如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤精干选燥pp，t CRT可以正常。
9
脓毒性休克诊断相关指标
不同年龄儿童低血压标准
不同年龄儿童心率变量
（2015版）
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1
脓毒性休克指南的发展
2005年 首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识； 2008年 更新； 2012年 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合 美国重症监护医学学会（SCCM）对《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗 指南》进行修订。
精选ppt
6
表1 与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标
感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症 一般指标：
体温变化：发热（肛温>38.5℃）或低体温（肛温<35 ℃） 心动过速：超过正常年龄相关值的2个标准差，低体温者可以无心动过速 伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉 炎性指标： 白细胞增多（>12×109 /L），白细胞减少（<4×109/L），白细胞计数正常，未成熟白细胞 >10％ 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差 血流动力学指标： 低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差(表3) 器官功能障碍指标： 低氧血症：Pa02／Fi02＜300mmHg
4. 呼吸：呼吸频率增快2个标准差，或需要机械通气
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4
病理生理
炎症反应
有效血容量不足 组织灌注不足
休克 MODS
内皮细胞损害 毛细血管通透性增加
血管内液体及低分子蛋白 渗漏
其主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴有低血容量性休克。
精选ppt
5
儿童脓毒性休克与成人的区别
• 注意： • 成人脓毒性休克：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。 • 儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准。
严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍
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8
脓毒性休克诊断
组织低灌注表现
1.动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 2.皮肤改变：苍灰，湿冷，大理石样花纹。 3.CRT延长(>3s) 4.意识改变 5.液体复苏后尿量仍<0．5ml／(kg·h)， 持续至少2 h。
6.乳酸中毒（>2mmol／L）
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7
表1 与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标
急性少尿：足量液体复苏后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持续至少2h 血肌酐>44．2 I．Lmol／L(0．5mg／d1) 凝血功能异常：INR>1.5或APTT>60s 肠梗阻：肠鸣音消失 血小板减少：血小板<100×109/L 高胆红素血症：血浆总胆红素>70umol/L(4mg/d1) 组织低灌注表现 ： 高乳酸血症(乳酸>lmmol／L) CRT延长(≥3s)或花斑 脓毒症诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过 速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉
脓毒症
组织低灌注 和心血管功
能障碍
脓毒性休 克
精选ppt
3
SIRS
至少出现下列四项标准中的两项；其中一项必须包括体温或白细胞计数异常。
1.体温：中心温度>38.5℃或<36℃
2. WBC：白细胞计数升高或下降(大于1万2或小于4千)或未成熟嗜中性粒细 胞>0.10
3. 心率：心动过速大于2个标准差，或持续性增快>0.5~4.0h；<1岁心动 过缓或持续性减慢>0.5h
精选ppt
14
(二)基本治疗原则
循环支持（C）
激素及血糖维持
液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克 连续2次血糖大于10mmol／L 血糖低于2.22mmol/L
液体治疗--最佳心脏容量负荷 正性肌力药--增强心肌收缩力 血管舒缩药--适宜的压力负荷
呼吸支持（AB）
气道畅通(A) 给予氧疗(B) 必要时机械通气
年龄
收缩压（mmHg）
≤1个月
＜60
＞ 1个月～1岁
＜70
＞1～9岁
＜[70+(2×岁)]
≥10岁
＜60
年龄组
≤1周 ＞1周～1个月 ＞ 1个月～1岁 ＞1～6岁 ＞6～12岁 ＞ 12～18岁
心率（次/min）
心动过速
心动过缓
＞180
＜100
＞180
＜100
＞180
＜90
＞140
＜60
＞130
＜60
2006年 我国制定了“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”； 2015年 更新专家共识——儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识。
精选ppt
2
脓毒性休克的相关定义
• 脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）； • 严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注； • 脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；
四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常。
心率快，血压降低。
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11
脓毒性休克诊断
表4（暖休克与冷休克的临床特点区别）
特征
暖休克
毛细血管再充盈时间（s）
≤2
外周脉搏搏动
有力
皮肤花斑
无
精选ppt
冷休克 ＞2 减弱 有
12
治疗
精选ppt
13
(一)初期复苏治疗目标
早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。 出现意识状态改变、周围脉搏减弱、CRT>2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少时考虑休克的
＞110
＜60
注：以上两表格均取第5百分位 精选ppt
10
脓毒性休克分期与分型
休克代偿期
3条或以上组织低灌注表现且 血压正常
冷休克
低排高阻或低排低阻型休克， 意识改变、尿量减少，皮肤苍白、 花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、
休克失代偿期 暖休克
细弱，CRT延长。
灌注不足且血压下降
高排低阻型休克
意识改变、尿量减少，代酸。
存在。
1
第
CRT＜2s，血压正常，肢端温暖
1
个
2
脉搏正常且外周和中央搏动无差异
6
h
内
3
肢端温暖，尿量1ml／(kg·h)
4源自文库
意识状态正常
CVP 8～12mmHg，中央静脉混合血氧 饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数 (CI)3.3～6.0L／(min·m2)
初始液体复苏时血乳酸增高者，复查 血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓 度维持正常。
抗感染
血管活性药物
[DA>5ug／(kg·min)]或任何剂量的多巴 酚丁胺、去甲肾上腺素、NE。
低血压
1. 血压＜该年龄组第5百分位， 2. 收缩压＜该年龄组正常值2SD以 下。
注意：如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤精干选燥pp，t CRT可以正常。
9
脓毒性休克诊断相关指标
不同年龄儿童低血压标准
不同年龄儿童心率变量