5、模板安装质量检查表

检查意见： 检查人签字： 承包单位技术负责人签字：
监理意见： 监理工程师签字： 检查日期：
模板安装质量检查表
鸡足山旅游公路第 四 合同 段 里程桩号 项次 检 查 项 目
基础 1 轴线偏位 (mm) 柱、墙 梁 墩台 基础 2 模板标高 (mm) 柱、墙、梁 墩台 装配式构件支承面 上部结构 3 内部尺寸 (mm) 平整度 (mm) 预埋件、 预留孔 (mm) 基础 墩台 4 表面平整 相邻板表面高差 预埋件中心线位置 预留孔中心线位置 预留孔截面内部尺寸
施工单位： 核工业桂林基础工程公司 分项工程名称 规定值或允许偏差
±15 ±8 ±10 ±10 ±15 ±10 ±10 +2,-5 +5,-0 ±30 ±10 5 2 3 10 +10,-0 用尺量，每孔抽查30% 用2m直尺检查2点 用尺量，每接缝处检查2点 用尺量长、宽、高各2点 用水准仪检查 用经纬仪检查、梁纵向检查2 点，其它纵、横各检查2点
监理单位： 云南公路建设监理公司 所属分部工程名称 实测值或实测偏差值
桥涵表39( 工程部位 质 量 评 定 平均、 代表值 合格率 (%)
)
检查方法和频率
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权值
得分
3
1
2
2
5
1
合计 外观鉴定：
1) 模内干净、无杂物，拼缝严密，无漏浆缝隙； 2) 支撑稳定，木楔牢固。
9 外观实际：