护理操作规范 PPT课件

2016年护理操作规范
住院病人服务规范

病人住院期间，护士应做好病人在入院时、检查前后、治疗 前后、用药前后、手术前后、出院前后等相关环节的护理。 在病人住院期间，保持病房环境的安静、整洁，保持床单干 净、整齐，保持病人的清洁，保护病人的隐私，关注病人的 睡眠及饮食、排泄情况，主动、热情、及时地解决病人的问 题。
输液反应预防规范


6.护士根据病人病情、药物作用或医嘱，科学安排输注液体 的顺序和调节输注速度。 7.加强输液巡视，静脉输液速度与病情及药物的性质相符。 密切观察输液局部及全身反应，及时发现异常并报告医生、 配合处理。 8.巡视频次：一般药物每小时巡视一次，重点药物每15-30
分钟巡视一次。
长期卧床/术后患者首次下床活 护理规范



5.协助患者取侧卧位，将双下肢移至床缘垂下，将患者的双 手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，膝关节 稍弯曲，用力将患者扶坐起。协助患者床边坐起5-10分钟， 观察患者有无面色改变、胸闷、心慌、头晕等症状。扶患者 站立1-2分钟，无不适后再扶其行走；身体虚弱者扶住床栏 沿床四周活动。活动时间视患者的体力、感觉而定。 6.上床前先让患者坐于床边，抬高床头45-60°，患者双手 环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，轻轻将患 者侧卧躺下，将双下肢移至床上。 7.妥善固定输液管路、各种引流管， 观察管路通畅情况。协助患者取舒 适卧位。8.记录护理记录单。

长期卧床/术后患者首次下床活动 护理规范



1.向患者解释下床活动目的，取得患者配合。 2.评估患者生命体征、有无活动性出血、肌力、机体活动能 力、床头抬高至90°有无头晕。 3.若患者生命体征平稳，无活动性出血，肌力≥4级，机体活 动能力≤2度，床头抬高至90°后患者无头晕，在护士的指 导与协助下方可下床活动。身材高大、体重超重的患者需由 二人协助下床活动。 4.妥善固定输液管路、各种引流管；保持各管路在位、通畅、 避免逆流。抬高床头45-60°，取半坐卧位10-20分钟。
静脉输液并发症判定与处理规范


4、空气栓塞 判定：病人感胸骨后疼痛，随之出现呼吸困难和严重发绀， 听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。 原因：①输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气； ②加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或 拔针 处理：病人采取左侧卧位并头低脚高位，高流量吸氧， 对症处理。
住院病人服务规范


6、出院前后：
⑴出院前向病人讲明出院后用药、饮食、休息、运动、康复、 伤口护理知识、复查等注意事项，并发放“出院指导单”。 ⑵告知病人办理出院的相关流程。 ⑶出院送病人至电梯口，需要时帮助联系出租车等交通工具。

静脉输液并发症判定与处理规范



1、发热反应 判定：病人出现发冷、寒战和高热，轻者体温在38℃，停止 输液后数小时可自行恢复正常；严重者体温可高达41℃。 原因：输入致热物质引起。多由于输液瓶消毒灭菌不彻底， 输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良，输液器消毒不 严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作所致。 处理：反应轻者，减慢输液滴速或停止输液；严重者应立即 停止输液，更换输液器，封存剩余溶液和输液器查找原因； 高热病人给予对症处理。
重点观察的药物规定及观察程序


1.护士应熟练掌握本专科重点药物的种类、疗效和不良反应。 如血管活性药、洋地黄制剂、抗心律失常药、抗凝药、利尿 药、细胞毒化药。 2.根据医嘱准确用药。 3.用药前护士向病人详细解释药物的作用、使用方法及特别 注意事项。特殊用药如洋地黄制剂使用前要常规监测心率。 4.护士应熟练掌握药物的各种使用方法，特别是胰岛素、抗 凝剂等剂量精确的药物要按时按量正确应用。 5.用药过程中应密切观察病人病情和不良反应，用药后观察 药物疗效和副作用，发现异常及时报告医生处理。
住院病人服务规范

2、检查前后： ⑴检查前：向病人介绍检查名称。配合要点、注意事项。 ⑵检查后：交待检查后注意事项，关注病人检查结果。 3、治疗前后： ⑴治疗前向病人和/或家属介绍治疗的目的、配合要点、可能 的副作用，做好相关沟通工作。 ⑵治疗后及时观察治疗效果及并发症，及时记录、汇报，根 据医嘱采取相应的措施。 4、用药前后： ⑴用药前向病人讲解药物名称、作用、副作用及注意事项。 ⑵严格执行给药规程及三查七对制度。 ⑶静脉输液的病人至少每小时巡视一次，观察病人的局部情 况及全身反应。 ⑷用药后观察用药效果、副作用，及时记录、汇报。
输血技术操作规范
输血技术操作规范




1、配血：医生下达输血医嘱后，护士核对输血申请单，核 对采血化验单、试管，至患者床边核对患者姓名、床号、病 区、年龄、性别、病案号、诊断，核对无误后采血，一次一 人一管，采血后再次核对标本标识与受血者完全相符。专人 送血样至输血科。 2、输血前： （1）全血、成分血和其他血液制品从输血科取出后，30分 钟内开始输注，一次一人一份。 （2）必须由两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、 血袋共同核对患者姓名、病案号、血型、储血号、血袋外观 及血液有效期，核对者和复核者在《输血报告单》上分别签 名。 （3）将血袋内的血轻轻混匀，避免剧烈震荡，血制品不得 加热，禁止加入其他药物，用标准输血器输血。
住院病人服务规范


5、手术前后： ⑴手术前向病人讲解手术时间、手术方式、麻醉方式、配合 要点。 ⑵手术前向病人讲解各项术前准备的目的及配合要领、注意 事项，禁食禁水时间，及时解除病人的思想顾虑，保证病人 的睡眠。 ⑶教会病人深呼吸、咳嗽方法。 ⑷手术后向病人讲解注意事项，如卧位、各种管道、监护设 备等，告知病人及家属可能出现的不适。 ⑸指导病人饮食、休息、运动及注意事项。 ⑹介绍药物使用的注意事项。 ⑺加强手术后住院病人的基础护理及疼痛护理。 ⑻做好手术后病人的康复指导。
监护仪报警规范设置


(二)血压设置 1.正常血压（90-140/60-90mmHg），若无特殊情况，以现有的血压值 上下限各上浮及下浮10%-20%，一般收缩压上限为160 mmHg，下限为 90 mmHg ；舒张压上限为100/ mmHg，下限50 mmHg 为宜。 2.高血压患者，应询问平时血压控制范围，根据医嘱调节报警限。 3.需要严格控制血压或使用血管活性药的患者（如主动脉夹层、液体复 苏过程），根据医嘱调节报警限。 4.如治疗过程中，由于某些原因血压无法维持在正常范围，根据医嘱调 节报警限。 (三)氧饱和度设置 氧饱和度常规设置上限为100%，下限为90%，如某些原因无法维持在 90%，可根据医嘱调节报警限。
住院病人服务规范


1、病人入院时： ⑴护士热情接待病人，为病人安排床位。 ⑵详细介绍病区环境（卫生间等）、有关设施（开水炉、微 波炉等）、医生办公室、护士站、安全楼梯等，并介绍责任 护士、护士长、管床医生、科主任姓名。 ⑶向病人或家属讲解呼叫器的使用即紧急呼叫方法。 ⑷为病人及家属介绍相关规章制度，如探视、作息等。 ⑸向病人介绍安全注意事项，病区内禁止吸烟，禁用电器， 保管好贵重财物。 ⑹向病人或家属讲解疾病相关知识、注意事项，饮食有特殊 要求者，交代其注意事项。 ⑺常规测量生命体征，进行护理评估，填写“入院评估表”， 并完成相关护理文件书写。
监护仪报警规范设置




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一、报警范围设置原则： 1.根据病情及监护需要调整主要监护参数报警上下限，并随 时调整设置，避免漏报及无效报警。 2.根据医疗设定目标值。 3.根据正常值，调定允许的最低安全范围。报警限不是正常 范围而是安全范围。 二、心电监护报警设置方法 (一)心率报警设置 1.正常心率（60-100 次/分），若无特殊情况，以现有的心 率值上下限各上浮及下浮10%-20%，一般以上限120 次/分 和下限45-50 次/分为宜。 2.异常心率，应根据患者情况具体并根据医嘱调节报警限。
输血技术操作规范





4、输血时： （1）输血起始速度宜慢，观察15min，15－20滴/分，评估 患者生命体征，患者无不适后根据病情、年龄及输注血液制 品的成分调节滴速，成人一般40－60滴/分，儿童酌减，护 理记录生命体征、滴速等输血情况。1个单位的全血或成分 血应在4小时内输完。 （2）严格执行无菌操作技术，连续输入不同供血者血液制 品时，中间输入 生理盐水，输血结束后，输注生理盐水至 输血器内无血液。 （3）严密观察有无输血反应，出现输血反应立即减慢或停 止输血，更换输血器，用生理盐水维护静脉通畅，汇报医师， 做好抢救准备，保留余血，并记录。 5、输血后认真检查穿刺部位有无血肿或渗血，结束时评估 患者生命体征及时护理记录。空血袋及输血器保留24小时， 交叉配血报告单贴在病历中保存
护理操作规范
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何谓规范


规范 1.名词意义上：即明文规定或约定俗成的标准。如： 道德规范、技术规范等。 2.动词意义上：是指按照既定标准、规范的要求进行 操作，使某一行为或活动达到或超越规定的标准。如：规范 管理、规范操作。



注：气体浮向右心室尖部，避 开 肺动脉入口，随着心脏舒缩 将空气混成泡沫，分次少量 进入肺动脉内，逐渐被吸收
输液反应预防规范



1.严格执行双人核对制度和无菌技术操作原则，落实三查 八对制度。 2.药品专人保管，使用前认真查对液体有否过期，检查瓶 盖有无松动及缺损，瓶身瓶底有无裂纹及瓶签是否清晰， 药液有无变色，沉淀杂质及澄清透明度的改变，禁止使用 过期、变质及伪劣药品。 3.输液用物专人保管，按有效期先后使用，输液器使用前 要认真查看包装有无破损，禁止使用过期及不合格输液器 具。 4.保持环境清洁。 5.合理选择静脉，掌握留置针使用适应症和禁忌症，留置 期间按规范进行维护。


1. 住院病人服务规范 2. 患者隐私保护规范 3. 静脉输液并发症判定与处理规范 4. 深静脉血栓的预防与护理规范● 5. 输液巡视及滴速控制规范 6. 手术室病人回室交接规范 7. 疼痛护理规范 8. 监护仪报警规范设置 9. 腹腔引流护理规范● 10. 气道管理规范 11. 长期卧床/术后患者首次下床活动护理规范 12. 重点观察的药物规定及观察程序 13. 输液反应预防规范 14. 留置尿管护理规范● 15. 关于导管护理及引流袋更换时间的有关规定 16. 护理交接班规范 17. 输血技术操作规范 18. 护理制度、护理常规、岗位职责、预案及流程等修订、培训与考核规定● 19. 危重患者护理理论和技术培训考核规定 20. 体温计、血压计、听诊器检测消毒规范 21. 护理文件书写规范 ●
输液巡视及滴速控制规范

1、由护士根据医嘱或药物性质及病人自身因素决定合适 的 输液滴速。 两者相差的允许范围控制在±5滴之内。 2、加强输液巡视，密切观察输液局部及全身反应，及时 发现异常并报告医生、配合处理。 4、巡视频次：一般药物每小时巡视一次，特殊药物如升压 药等视情况每15-30分钟巡视一次。


静脉输液并发症判定与处理规范



3、静脉炎 判定：沿静脉走向出现条索状红线，局部红肿热痛， 有时伴有发热等全身症状。 原因：①长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或 静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部 静脉壁发生化学炎性反应；②输液过程中未严格执 行无菌操作，导致局部静脉感染。 处理：停止在此部位输液，患肢抬高、制动，局部 50%硫酸镁湿敷理疗等。
静脉输液并发症判定与处理规范


2、急性肺水肿
判定：病人突然出现呼吸困难、胸闷，咯粉红色泡沫样痰， 听诊肺部有湿罗音。 原因：①由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循 环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起 ②病人原有心肺功能不良 处理：立即停止输液，病情允许时病人端坐位，双腿下垂， 必要时四肢轮扎；遵医嘱给予吸氧、用药。