连续性静脉-静脉血液滤过及血管通路
ICU患者血液滤过治疗技术要点
ICU患者血液滤过治疗技术要点血液滤过指通过建立血管通路将血液引入滤器，使大部分体内的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除,然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而清除溶质和过多水分的治疗方法。
【基本原理】血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理、以对流为基础的血液净化技术。
血液循环可用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，由滤器内压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过滤过膜而被清除。
另外，通过输液装置，在滤器前或后补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液）,还可以防容量缺失，达到血液净化目的。
【适应证】1高血容量性心功能不全、急性肺水肿。
2.严重酸碱失衡及电解质紊乱。
3.药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。
4.急、慢性肾衰竭伴有以下情况时：①低血压或血液透析时循环不稳定；②血流动力学不稳定；③需要实施全静脉营养；④伴有多器官功能衰竭。
5,尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。
病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。
6.肝性脑病、肝肾综合征。
7.感染性休克。
8.急性呼吸窘迫综合征。
9.多器官功能衰竭。
【操作方法】1血管通路建立血管通路是指将血液从体内引出，使之进入体外循环装置，再回到体内的途径。
连续性血液净化的血管通路有静脉-静脉、动脉-静脉两种。
（1）连续性静脉-静脉血液滤过血管通路：临床最常用，目前多使用单针双腔静脉导管作为CRRT的血管通路，这类导管常由聚亚胺酯材料制成。
置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择原则是所选静脉能最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度，且不影响机体功能。
标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2~3cm,血液再循环量不高于10%,置管方向必须与静脉血回流方向一致，否则会增加再循环。
放置双腔深静脉血滤管过程中应严格按照操作规程、遵循无菌技术以防止感染。
连续性血液净化的应用 -z123123
2.急性呼吸窘迫综合征 4.挤压综合征
3.急性坏死性胰腺炎
5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血 症休克、严重电解质和酸碱代谢紊乱、超高热等患者
优点
1.血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压 变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合 生理状况。 2.溶质清除率高 能清除大、小分子物质，更好的控制氮质血症。 3.清除炎症介质 滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过 对流机制清除1-30万的中分子物质，AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清 除炎性介质因子。 4.营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展。
2
相关解剖知识
泌尿系统解剖
组成：
肾 排尿管道 肾
输尿管
膀胱
尿道
肾尿生成的过程：
肾小球滤过 肾小管和集合管重吸收和分泌
10
有两套毛细血管网：
1.肾小球毛细血管网，
压力高→利于滤过；
2.肾小管毛细血管网
压力低→利于重吸收。
3
治疗原理及其模式
原理--超滤
超滤
– 跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向 压力低的一侧移动 – 主要用于清除水分
CRRT 机 器 的 压 力 监 测
跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的 压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。 TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF （正常值：0~300mmhg）
空气捕获器
作用: 是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓 缺点: 易发生血液循环回路的凝血 血气界面 血液停止区
连续性静脉-静脉血液滤过及血管通路
置换液配置：10%kcl 7.5ml 0.9%氯化钠 3000ml 5%碳酸氢钠 250ml 4290.7ml 10%葡萄糖酸钙 40 25%硫酸镁 3.2 5%葡萄糖 170 灭菌用水 820
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理以 对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其 清除率与分子量大小无关。 适应症：1.高血容量所致心力衰竭在血透 时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证， 而血滤则可以治疗心衰。2.顽固性高血压。 3.低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗 的病人 。4.尿毒症心包炎 <脱水性能好， 清除“中分子”毒性物质较好 >。5.急性 肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰 的有效措施。
常规抗凝使用方法：
1.普通肝素：透析前用肝素盐水（2500IU/L） 用1000ml的0.9%生理盐水+0.4ml肝素冲洗血路器 和血滤器, 透析开始首剂肝素2000～3000IU （16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。维持持续泵入肝 素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT 普通肝素的缺点：1.易引起出血并发症 2相对 生物半衰期短 3.可引起骨质疏松：抑制骨形 成 4.影响脂质代谢 5.干扰血小板功能
治疗结束后：封管需严格无菌操作，禁用 乙醇消毒导管表面，防止管路老化，缩短 使用寿命 封管时先用20ml生理盐水脉冲式加压冲净 管腔残留血液，再用l注射器严格根据管腔 容积精确推注肝素封管液，其量以管腔容 积增加0.1ml为宜. 封管液配置：根据管径的大小合理配置。
连续性血液净化最全知识讲解
成莉莉
1 概念及简史 2 应用指征及临床应用 3 治疗模式及其原理 4 治疗中的观察及护理 5 常见报警及处理
概念
连续性
C
Continuous
R Renal
替代
CRRT
R Replacement
T Therapy
肾脏 治疗
所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
原理 ：主要依赖于弥散及少量对流清除溶 质。对小分子的清除率优于CVVH，适用于高分 解代谢的肾衰患者，可维持血尿素氮在 25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
CRRT的原理－－CPFA
病人体内
血浆分离器
静脉端
动脉端 滤 过 液
CPFA模式图
血浆吸附器
物品准备----机 器
Diapact CRRT(B．Braun)
物品准备----机 器
KM-8900（日本，日科公司）
物品准备----机 器
Prismaflex(Hospal，Lyon，
瑞典)
物品准备----机 器
❖ 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗 凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器 和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及 血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水
冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲 洗液。
CVVHDF
50-200
50-200
50-200
连续性血液净化简介
2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南
指南推荐肾脏替代治疗方式： AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充。
未分级
对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而 非标准的间断RRT。 2B 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的 其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT
CBP治疗非肾脏疾病
慢性心衰（chronic heart failure,CHF） CHF中有效循环量下降，从而引起交感神经兴奋和肾 素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素的释放，使小动 脉进一步收缩（加重后负荷），肾脏对钠的重吸收增 加，加重水潴留，反过来又进一步引起肺灌注压升高 。 CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯性 超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯性超 滤时有效血容 量的改变更为稳定，患者更容易接受。 HF还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质 紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗CHF，可以延长患 者等待心脏移植的时间。
<0.5ml/kg/h超过12h <0.3ml/kg/h超过24h或无 尿超过12h
CBP治疗AKI的评价
年代 纳入 人数 研究 设计 血净介入 标准 早期介入 标准 延迟介入 标准 死亡率（早 期/延迟干 预）
2009
Shiao
98
前瞻性
RIFLE分期 R期之前
R期之后
25%/50%
2009 Li
。 2B
2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南
指南推荐肾脏替代治疗剂量： 应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量 未分级 我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整 1B
RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患 者需求 未分级 AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到 Kt/V3.9/周 1A
连续性肾脏替代治疗（CRRT）机制
连续性肾脏替代治疗（CRRT）机制急性肾损伤（AKI）标准治疗的不同选择连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CRRT概览通过温和的清除病⼈体内多余液体来控制其液体状态使⽤电解质溶液净化患者的⾎液清除尿毒症毒素纠正电解液和酸碱紊乱需要体外⾎液循环（“静脉-静脉⾎管通路”）正常情况下是⼀种连续性的治疗，但是不可避免可能会被中断——⽐如，因为更换液袋和过滤器，⼿术、CT扫描等优越的CRRT模式：CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHDF（连续性静脉-静脉⾎液透析滤过）能够促进CRRT-液体的有效使⽤。
任何的前稀释⽐例都会稀释尿毒症毒素并降低CRRT-液体使⽤的有效性。
采⽤CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）的最⼩或有限的⾎浓缩有助于更好的过滤效能。
纯粹的后稀释法CVVH（连续性静脉-静脉⾎液滤过）要求更⾼的⾎流量以限制⾎浓缩，这在实践中很难实现。
连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）CVVHD是⼀种基于弥散原理的治疗⽅式。
⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，⽽透析液反向流动。
逆流的透析液优化了弥散浓度梯度，并因此产⽣清除作⽤。
实际上在做CVVHD时，透析液流速明显⼩于⾎流速，这跟与透析液流速密切相关的清除率相对应。
连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CVVH是⼀种基于对流原理的治疗。
⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，显著的滤液流量是通过滤液泵产⽣的。
这种滤液流的补充需要通过将置换液灌注到⾎流过滤器之前或之后进⾏。
这样⼀来，就会⽣成⾼滤液流量，增加溶质移除率。
后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Post-CVVH）前稀释-连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-CVVH）前后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-post CVVH）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）CVVHDF是结合了弥散和对流的治疗⽅法。
CRRT的治疗技术及护理
CVVH是一种将血液从一根静脉引入滤器，然后返回另一根静脉的方法。这种方 法可以持续地清除体内的毒素和多余水分，同时维持正常的电解质和酸碱平衡。
连续性静脉-静脉血液透析（CVHD）
总结词
通过两个静脉的连接，实现连续性血液透析。
详细描述
CVHD是一种将血液从一根静脉引入透析器，然后返回另一根静脉的方法。这种 方法可以清除体内的毒素和多余水分，同时补充必要的电解质和营养物质。
长期疗效评价有助于评估CRRT治疗对患者长期生存的影响，为临床治疗提供参考依 据。
06 CRRT的未来展望
技术创新与改进
01
02
03
高效能滤器
研发更高效能的滤器，提 高CRRT的清除率，减少 治疗时间。
自动化技术
引入更先进的自动化技术， 如机器人辅助CRRT操作， 减轻医护人员的工作负担。
智能化监测
CRRT的治疗技术及护理
目 录
• 引言 • CRRT的治疗技术 • CRRT的护理 • CRRT的并发症及处理 • CRRT的疗效评价 • CRRT的未来展望
01 引言
背景介绍
急性肾功能衰竭（ARF）是一种常见 的临床急症，需要及时的诊断和治疗。
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一种常 用的治疗急性肾功能衰竭的方法，能够 有效地清除体内的毒素和多余水分，维 持内环境的稳定。
连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVHDF）
总结词
通过两个静脉的连接，实现连续性血液透析滤过。
详细描述
CVHDF是一种将血液从一根静脉引入透析器和滤器，然后返回另一根静脉的方法。这种方法可以清除 体内的毒素、多余水分和炎症介质，同时补充必要的电解质和营养物质，维持正常的酸碱平衡。
CRRT治疗简介
CRRT实施
建立血管通路
- 建立和维持一个良好的 血液循环通路是保证 CRRT顺利进行和透析 充分的首要条件
- 血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉
CRRT治疗实施
确认治疗指针
CRRT准备
➢ 一般物品准备 ➢ CRRT机 ➢ 滤器 ➢ 液体准备（备预冲液、
透析液、置换液） ➢ 病人准备
CRRT床旁机组合功能
(3)置换液 根据CRRT治疗模式的不同，除SCUR外，有些 治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。置换液 或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似，在成品 化的置换液或透析液中以乳酸盐或醋酸盐作为碱基，但对 MODS败血症伴乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳 酸盐，否则会导致或加重乳酸酸中毒。此外过量应用醋酸盐 会导致血流动力学不稳定性。现在多主张用碳酸盐作为缓冲 碱。置换液可根据病情需要调整钠 钾 钙和碱基的浓度。
与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子 （如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡， 使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液 中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体 内所需物质的治疗过程。
定义
任何体外循环血液净化 治疗,打算在一段长时间 里替代受损/减弱了的肾 功能,并以24小时为目标.
操作，避免汇入细菌和致热原）
➢ 温度（Prisma配备恒温３７℃的加
热器）
➢ 超滤的监护
CRRT治疗注意事项
➢ 抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指
标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率 逐渐减慢）
➢ 合理按排输液 ➢ 基础护理 ➢ 血管通路的维护
CRRT治疗中血管通路
切勿将导管移进移出
连续性静脉-静脉血液滤过救治多脏器功能衰竭的护理体会
１１临 床 资 料 我 科 于 ２ ０ ． ０ ３年 ４月 ～ ０ ７年 １ ２０ ２月 期 间 收 治
患者 ２ ３例 （２ １ ５人 次 ） 中 男 １ ， 其 ６例． ７例 ， 龄 １ ～ ９岁 平 女 年 ７６
均４ ２岁 。重 症 急 性 胰 腺 炎 ４例 后 大 出血 导 致 多 脏 器 功 能 产
高 ．可 清 除 炎 症 介 质 以及 有 利 于 保 证 营 养 供 给 等 独 特 的 优
量 根 据 患 者 体重 和医 嘱 规 定 的补 液 量及 置换 液 量 而 定 。血管 通 路 为 动一 脉 内 瘘 、 内 静脉 或 股 静 脉 留置单 针 双 腔 管 。 静 颈 抗 凝 方 法 采用 无 肝 素 或 使用 普 通 肝 素 ， 素 维 持 量 ２ ～ １ ／， 肝 ． ｌｍｇ ６ ｈ 平 均 肝 素 用 量 ５ ｍｇ次 。有 出血 倾 向者 ， 用 肝 素 ， ０ ～ ． ０ ／ 停 每 ． １ ５ ０ 小 时 以生 理 盐 水 冲 洗 血滤 器 ， 每次 ５ ～ ５ ｍ 。所 有 病 例 均 有 ０ ｌ０ ｌ 心 电 监 护 仪 持 续 监 测 血 压 、 率 、 吸 、 心 静 脉 压 ， 氧 饱 心 呼 中 血
连 续 性 肾替 代 治 疗 （ｏ ｔ ｕ ｕ ｅ ａ ｒ ｌ ｅ ｅ ｔ ｈ ｒｐ ， Ｃ ｎｉ ｏ ｓ ｎ ｌ ｅ ａ ｍ ｎ ｅａ ｙ ｎ ｒ ｐ ｃ ｔ
Ｃ 又 称 连 续 性 血 液 净 化 （ ｏ ｔ ｕ ｕ ｌｏ ｕ ｆ ａｉｎ ＲＲ Ｃ ｎｉ ｏ ｓｂｏ ｄ ｐ ｒ ｃ ｔ ， ｎ ｉ ｉ ｏ
和 度 ， 存 治疗 期 问 每 隔 ２ 并 ｈ检 查 血 肌 酊 、 素 氮 、 尿 血常 规 、 血
点 ， 此其 临 床 应 用 范 嗣越 来 越 广泛 ． 远 超 过 了 肾 脏 替代 治 因 远
连续性血液净化
输入含有生理浓度电解质的置换液
3
CBP 治疗模式
CVVH（连续性静脉静脉血液滤过） CVVHD（连续性静脉静脉血液透析） CVVHDF（连续性静脉静脉血液滤过透析） HVHF（高容量血液滤过） SUCF（缓慢连续性超滤） 血液灌流 CPFA（连续性血浆滤过吸附） PE（血浆置换）
49
Effect of %FO at RRT Initiation on Survival
%FO ≤ 10%
Fraction Surviving
% FO > 前提下，应控制液体入量，避 免体液潴留。
PICARD Group, ASN 2008
50
3. 凝血功能监测
监测理由：
– 应用抗凝剂时易发生出血。
监测内容：
– 定期行凝血的化验检查 – 临床有无出血表现
51
4. 血糖、电解质监测
监测理由：
– 过程中可能出现血糖、电解质、酸碱紊乱 。
监测内容：血糖、电解质、酸碱紊乱 。
52
CBP适应症
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CBP的适应症
ARF 肾性疾病 CRF 严重感染、SIRS、SAP、ARDS 非肾性疾病 容量负荷过重、酸碱中毒、电解质 紊乱 横纹肌溶解综合征、高热、药物过 量
中、大分子炎症介质清除： 不能 血流动力学稳定性； 可调离子浓度的置换液： 溶质浓度反跳： 不好 无 有
实施静脉高营养：
膜的生物相容性： 膜的吸附能力： 膜的通透性：
不能
不好 弱 低
能
好 强 高
15
Anatomy of a Hemofilter
blood in
dialysate out
Cross Section hollow fiber membrane
连续性血液滤过治疗重度低钠血症6例
连续性血液滤过治疗重度低钠血症6例摘要】目的探讨应用连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH)治疗急性低钠血症 (ASH)的疗效。
方法 6例ASH患者 ,基础病变分别为慢性肾功能衰竭 3例 ,血小板减少性紫癜继发糖尿病及肾功能衰竭1例，糖尿病并发脑梗塞继发多脏器功能衰竭1例，高血压过量使用利尿剂后电解质紊乱1例。
患者血钠均低于 120mmol/L。
采用中心静脉留置导管建立血管通路行CVVH。
滤器为HiPs18的4例 ,Dipact Actuce的 2例 ,每2 4h更换一次。
应用低分子肝素抗凝。
结果 :CVVH平均治疗时间为 36(24～48)h。
CVVH治疗中 ,患者血流动力学稳定,存活率 100% ,4例意识模糊均在治疗12h后意识有所好转 ,2 4h对疼痛有反应 ,3 6h意识清楚; 6例中 3例转入维持性血液透析 ,1例在后期治疗中因并发症死亡，2例好转。
CVVH治疗后 ,4h、8h及 12h血Na+分别上升至 (115 ±2.7)mmol/L、(121±2.3)mmol/L、(125±4.0)mmol/L ;透析液钠浓度调节，4h、8h及12h-置换液钠浓度（119.6±7.2）mmol/L、（126.8±2.4）mmol/L及（128.8±6.1）mmol/L。
CVVH开始后 4h、8h及12h血渗透质量摩尔浓度分别为 (245±5.5)mOsm/kg.H2O、(2 72 7± 71)mOsm/kg.H2O及(2 95 ±4 .2)mOsm/kg.H2O。
结果 CVVH治疗后血钠浓度明显高于治疗前,差异均有统计学意义（P〈0.01）。
结论床边CVVH治疗急性低钠血症疗效显著,见效快,值得推广运用。
【关键词】连续性血液滤过低钠血症治疗低钠血症是较常见的电解质紊乱,也是临床医师经常面临的一个问题。
住院患者中1%～ 25%伴有低钠血症 ,且约 2/3是在医院内发生的[1]。
血液净化技术
血液净化技术一、概述血液净化又称肾脏替代治疗（RRT）或人工肾，它是利用人工合成膜模拟肾脏功能清除体内代谢的废物或毒素，同时纠正水、电解质与酸碱平衡，是目前治疗急、慢性肾功能衰竭重要的方法。
自1944年Kolff首次应用人工肾救治急性肾衰患者以来，血液净化已不仅是单纯的透析疗法，已发展为血液透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治疗、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等多种手段。
而腹膜透析的方式也已由原来的间歇性腹膜透析进展至非卧床连续性腹膜透析，以及夜间腹膜透析等多种方式。
二、血液透析（一）血液透析疗法的基本原理1.透析和半透膜透析是通过半透膜进行的，半透膜是一种有一定大小微孔的薄膜，只有较小分子能通过微孔，分子较大时即不能通过。
尿素的分子量较小，通过半透膜弥散较易，葡萄糖分子通过半透膜较为困难。
用半透膜隔开两种不同浓度的溶液时，溶质和溶剂的膜通透性和运动，具有一定的规律性。
（1）水分子、离子通过半透膜的特点：由于其分子或离子大小远远小于半透膜的微孔，能自由通过半透膜进行弥散。
如果有两种不同物质的水溶液，用半透膜隔开，经过一定时间后，这两种物质在半透膜两边的浓度相等，如氯化钾和醋酸钠。
到达平衡状态所需时间取决于以下因素：①溶液的温度越高，物质微粒运动的速度越快，弥散速度越快，达到平衡时间越短；②半透膜的面积越大，单位时间内通过的物质越多，达到平衡的时间越短；③浓度越高，弥散越快。
如果一种物质不同浓度的水溶液用半透膜隔开，溶质即由浓度高的一侧向低的一侧移动，水则从液面高的一侧向低的一侧移动，最后达到膜两边浓度一样、液面高相等的平衡状态。
（2）渗透现象和渗透压：将一种溶液和组成这个溶液的溶剂放在一起时，这个溶液总是会自动稀释，直到浓度均匀一致为止。
这是溶液中物质运动的结果，称为弥散。
如果将溶液和组成这个溶液的溶剂，用该溶液的溶质不能通过的半透膜隔开，则溶剂分子将渗入溶液，使溶液的体积增加，液面上升，浓度降低。
血液净化的治疗方式
血液净化的治疗方式（一）超滤超滤是最常用于控制液体出入量，是连续性血液净化治疗中最简单的形式。
（二）血液滤过目前已经广泛用于临床，很多综合性ICU用的最多的治疗方式。
血液滤过包括连续性动-静脉血液滤过（CAVH）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、高容量血液滤过（HVHF）、缓慢连续性超滤（SCUF）、连续性动静脉（静静脉）血液透析滤过（CAVHDF或CVVHDF）等，最常用的是CVVH，CVVH采用静脉-静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，已经基本上取代了CAVH，成为标准的治疗模式。
而CAVH是利用自身血液循环的驱动压，如果患者有严重低血压就无法操作了，导致治疗失败。
而且CAVH需要股动脉插管（没有血泵），相应的并发症发生率高，而CVVH加用血泵可使操作步骤标准化，而且避免了动脉穿刺，取代CAVH也是理所当然的。
当实施CVVH时，如果每天置换液体量大于50L（大于2L/h）则可称为高容量滤过（HVHF），本质也还是CVVH。
研究表明HVHF有助于更好地维持血流动力学的稳定性，且能够清除分子量较大的毒素。
SCUF主要用于水肿、难治性心衰等。
至于CAVHDF/CVVHDF则是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，CVVH清除介质的方式主要是对流，而CVVHDF不止是对流，还包括了弥散，能同时清除小分子、中大分子物质，所以才叫CVVHDF。
（三）血液透析透析的原理是弥散和渗透，不同于血液滤过（对流），血液透析时，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧扩散（弥散），水分子则移向渗透浓度高的一侧（渗透），达到动态平衡。
血液透析也包括间歇性血液透析和连续性血液透析（包括CAVHD/CVVHD），与间歇性相比，CBP（或叫CRRT）具有血液动力学稳定、溶质清除率高等优势。
（四）腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，从而将血液中的溶质清除至腹腔并排出体外。
腹膜透析的主要适应症是急性、慢性肾衰竭，还包括难治性心衰、心包炎、中毒、药物过量等。
连续性肾脏替代治疗操作规程
连续性肾脏替代治疗操作规程一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
传统CRRT应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。
CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。
目前CRRT主要包括以下技术：1、缓慢连续超滤（SCUF）；2、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）；3、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）；4、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）；5、连续性高通量透析（CHFD）；6、连续性高容量血液滤过（HVHF）；7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（PE）、双膜血浆置换（DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（ECCO2R）、体外膜氧合（ECMO）及人工肝技术。
二、适应症及禁忌症（一）适应证1.1.肾脏疾病重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。
慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
1.2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。
（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：1、无法建立合适的血管通路；2、难以纠正的低血压；3、恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。
三、治疗前患者评估评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证，以保证CRRT的有效性及安全性。
血管通路的种类 -回复
血管通路的种类-回复血管通路（vascular access）是为了进行血液透析、输液、输血等治疗或检查而建立的一种人工血管。
血管通路的建立对于那些需要长期依赖这些治疗或检查的患者来说至关重要。
血管通路的种类有多种，下面将一步一步为您详细介绍。
第一步：了解血管通路的基本原理在介绍具体的血管通路种类之前，我们先来了解一下血管通路的基本原理。
血管通路需要能够提供足够的血流量，同时能够保持长期可用性和耐受性。
通常，血管通路是通过手术来建立的，其中涉及到插管、创建通路和连接外部设备等步骤。
第二步：了解起搏通路起搏通路（arteriovenous fistula，AVF）是最常用的血管通路之一。
它是在手臂上建立一条连接动脉和静脉的通路，通过手术将动脉与静脉连接在一起。
这样，动脉的高压可以转移到静脉中，使静脉扩张并增加血流量。
AVF的优点是能够更好地保持长期通畅，减少感染和血栓形成的风险。
第三步：了解人工血管植入术人工血管植入术（arteriovenous graft，AVG）是另一种常见的血管通路。
与AVF不同，AVG使用人造血管连接动脉和静脉。
这些人造血管通常由生物材料制成，如聚乙烯或聚四氟乙烯。
AVG的优点是手术时间较短，适用于一些无法建立AVF的患者。
然而，AVG通常比AVF更容易发生感染和血栓形成。
第四步：了解中心静脉插管中心静脉插管是一种通过体表切口插入中心静脉的血管通路。
这种通路通常用于需要长期输液、输血或使用大量药物的患者。
中心静脉插管的优点是手术简单，可以迅速建立通路。
然而，与AVF和AVG相比，中心静脉插管容易发生并发症，如感染、血栓形成和气胸等。
第五步：了解人工血管人工血管是一种在动脉和静脉之间放置的聚合物管道，用于建立血液通路。
与AVG不同，人工血管不需要手术修正或替换，可以通过皮肤进行外部接入。
这种通路适用于需要临时或迅速建立的通路，但它也存在感染和血栓形成的风险。
第六步：了解持续性动静脉血液滤过（continuous renal replacement therapy, CRRT）持续性动静脉血液滤过是一种在重症监护病房中用于治疗急性肾损伤的血管通路。
连续性血液净化技术
适 应 证
2、非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或 败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综 合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手 术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、 肿瘤溶解综合征、过高热等。
超滤量及血流动力学不稳定的患者应慎用无肝 素透析
无抗凝剂应用中的注意事项
• 臵换量及出超不宜太大，以免血液显著 浓缩致凝血 • 在透析时，应调整输入血液制品及脂肪 乳制剂的时间，以免增加凝血的危险 • 制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀 出超，避免液体负荷的过重 出超量/h=净超滤量/h+冲 洗液量/h
护理对策
• 血透过程中尽量避免对臵管处过度牵拉 • 针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素——鱼精蛋白 • 使用止血药
• 根据病人情况选择停止或减少抗凝剂剂量； 必要时更改抗凝方式
（二）管路凝血
常见原因：
• • • • • 抗凝剂剂量用量过小或未使用抗凝剂 病人处于高凝状态 报警未及时处理，血泵停转时间过长 血泵速度过慢 管路预冲不充分，滤器及静脉壶的滤网有残 留气泡
＊采用多功能监护仪，连续监测生命体征,每30～60min测 脉搏、呼吸、血压1次，每4h测体温1次，尤其应注重血 压和中心静脉压的变化，随时观察肢体活动及末梢循环 情况 ＊对原有高血压正在服药的患者透析前谨慎使用降压药 ＊应用升压药
电解质监测
• 定时抽取血标本检查，并根据检验结果 ，调整臵换液钾、钠、钙、碱的入量， 以维持内环境的稳定，确保体液及电解 质平衡。 • 采集血标本的时间:治疗前、治疗开始后 2h、每隔4 ～6h
应用血浆滤过器 连续分离血浆 滤过的血浆进行 吸咐 净化治疗后的血 浆返回体内
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保持血管通路通畅：
前提：建立稳定通畅的血管通路是保证 CRRT顺利进行的前提 关键：稳定可持续的高血流量(250ml/min) 是无肝素治疗防止凝血的关键，血流ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不 稳定易引起机器频繁报警致血泵停转次数 增加，增加凝血风险
治疗结束后：封管需严格无菌操作，禁用 乙醇消毒导管表面，防止管路老化，缩短 使用寿命 封管时先用20ml生理盐水脉冲式加压冲净 管腔残留血液，再用l注射器严格根据管腔 容积精确推注肝素封管液，其量以管腔容 积增加0.1ml为宜. 封管液配置：根据管径的大小合理配置。
正确进行内瘘穿刺:
正确选择穿刺点 动脉点距吻合口>10cm 动-静脉穿刺点相距5-6cm 二次穿刺点相距1-2cm，采用绳梯式
促使整条血管均匀扩张，避免形成局部血管 瘤以及血管狭窄
选用正确的内瘘穿刺方式: 纽扣式 区域式 绳梯式
困难血管的穿刺:
细的血管：摸准，慢进
硬的血管：仔细触摸，感觉弹性 脆的血管：稳进，固定
看不见的血管：顺着感觉进
严禁在穿刺失败的情况下反复穿刺，应求助 资深老师
CRRT---CVVH
及血管通道
普爱医院（西区）ICU
谢良国
一. 二. 三. 四.
原理 适应症 常规抗凝 血管通路
CVVH:连续静脉血液滤过 通过机器（泵）或病人自身的血压， 使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤 过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超 滤液,同时补充与血浆液体成分相似的电解 质溶液，即置换液,以达到血液净化的目的
3.局部枸橼酸钠抗凝： 常规枸橼酸钠动脉端240ml/h注入，10% 葡萄糖酸钙20ml/h注入。 根据体外钙离子浓度0.2-0.4mmon/L调节 枸橼酸钠注量，根据体内钙离子浓度调节 糖钙注入速度。
因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素 化抗凝。
4.无肝素抗凝： 高危出血倾向的患者临床仍通常首选 无肝素疗法。 先用NS预冲透析器和管路，再用含肝素 25000U/L的NS1000ml闭式循环吸附 30min，泵速500ml/min，最后用 NS500ml冲尽管路和透析器内的肝素液， 随后开始透析，透析流量大于250ml/min。
2.低分子肝素抗凝首选：
血透开始时注低分子肝素钠剂量 <50 0.3ml 体重kg 50~69 0.4ml ≥70 0.6ml 低分子肝素优点：1.不易引起出血并发症 2.相对生物半衰期长 3.引起骨质疏松 的副作用较小 4.具有良性降脂作用 5.细胞保护作用 6.对血小板影响小
抗凝技术： 1、常规全身肝素抗凝法：普通肝 素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之 一。 2、体外肝素化抗凝法：鱼精蛋白。 3、低分子肝素抗凝 4、前列环素抗凝
5、局部枸橼酸抗凝 6、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶 抑制剂
以上均有不同程度的全身抗凝作用，对有出 血倾向的患者来说，从而增加了出血的危 险。
治疗前：妥善固定导管和血路管，尽量使 导管长轴与静脉平行，避免血路管受压、 扭曲、折叠、牵拉及导管接头处松动、脱 落或断开 治疗中：避免拉扯血路管的动作，以免导 管打折、扭曲、贴壁致引血不畅。对躁动 不安者予以劝解，对不配合者予约束带固 定四肢，必要时遵医嘱应用镇静剂。
在CRRT治疗中:浓缩血小板、冷沉淀、纤 维蛋白原、脂肪乳、静脉营养液、止血药 等不安排在治疗中输入 .如病情需要安排在 患者另一侧肢体输入
在透析中仍需定时冲洗盐水，30min1小时定时冲洗100-200/mL，关闭平
衡状态下，调整泵速至150-200ml/min， 然后阻断泵前动脉端血流，一次冲入。冲 洗时可一边轻轻拍打或转动滤器一边观察 管路和滤器颜色的变化
优点：无肝素抗凝可以将出血风险降至最 小，没有任何出血加重的表现，特别适用 于有活动性出血及有出血倾向的患者。
常规抗凝使用方法：
1.普通肝素：透析前用肝素盐水（2500IU/L） 用1000ml的0.9%生理盐水+0.4ml肝素冲洗血路器 和血滤器, 透析开始首剂肝素2000～3000IU （16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。维持持续泵入肝 素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT 普通肝素的缺点：1.易引起出血并发症 2相对 生物半衰期短 3.可引起骨质疏松：抑制骨形 成 4.影响脂质代谢 5.干扰血小板功能
置换液配置：10%kcl 7.5ml 0.9%氯化钠 3000ml 5%碳酸氢钠 250ml 4290.7ml 10%葡萄糖酸钙 40 25%硫酸镁 3.2 5%葡萄糖 170 灭菌用水 820
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理以 对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其 清除率与分子量大小无关。 适应症：1.高血容量所致心力衰竭在血透 时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证， 而血滤则可以治疗心衰。2.顽固性高血压。 3.低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗 的病人 。4.尿毒症心包炎 <脱水性能好， 清除“中分子”毒性物质较好 >。5.急性 肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰 的有效措施。