连续性静脉-静脉血液滤过及血管通路汇总.

治疗前：妥善固定导管和血路管，尽量使 导管长轴与静脉平行，避免血路管受压、 扭曲、折叠、牵拉及导管接头处松动、脱 落或断开 治疗中：避免拉扯血路管的动作，以免导 管打折、扭曲、贴壁致引血不畅。对躁动 不安者予以劝解，对不配合者予约束带固 定四肢，必要时遵医嘱应用镇静剂。


Biblioteka Baidu
在CRRT治疗中:浓缩血小板、冷沉淀、纤 维蛋白原、脂肪乳、静脉营养液、止血药 等不安排在治疗中输入 .如病情需要安排在 患者另一侧肢体输入
常规抗凝使用方法：


1.普通肝素：透析前用肝素盐水（2500IU/L） 用1000ml的0.9%生理盐水+0.4ml肝素冲洗血路器 和血滤器, 透析开始首剂肝素2000～3000IU （16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。维持持续泵入肝 素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT 普通肝素的缺点：1.易引起出血并发症 2相对 生物半衰期短 3.可引起骨质疏松：抑制骨形 成 4.影响脂质代谢 5.干扰血小板功能
抗凝技术： 1、常规全身肝素抗凝法：普通肝 素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之 一。 2、体外肝素化抗凝法：鱼精蛋白。 3、低分子肝素抗凝 4、前列环素抗凝

5、局部枸橼酸抗凝 6、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶 抑制剂
以上均有不同程度的全身抗凝作用，对有出 血倾向的患者来说，从而增加了出血的危 险。


3.局部枸橼酸钠抗凝： 常规枸橼酸钠动脉端240ml/h注入，10% 葡萄糖酸钙20ml/h注入。 根据体外钙离子浓度0.2-0.4mmon/L调节 枸橼酸钠注量，根据体内钙离子浓度调节 糖钙注入速度。
因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素 化抗凝。

4.无肝素抗凝： 高危出血倾向的患者临床仍通常首选 无肝素疗法。 先用NS预冲透析器和管路，再用含肝素 25000U/L的NS1000ml闭式循环吸附 30min，泵速500ml/min，最后用 NS500ml冲尽管路和透析器内的肝素液， 随后开始透析，透析流量大于250ml/min。

置换液配置：10%kcl 7.5ml 0.9%氯化钠 3000ml 5%碳酸氢钠 250ml 4290.7ml 10%葡萄糖酸钙 40 25%硫酸镁 3.2 5%葡萄糖 170 灭菌用水 820


血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理以 对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其 清除率与分子量大小无关。 适应症：1.高血容量所致心力衰竭在血透 时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证， 而血滤则可以治疗心衰。2.顽固性高血压。 3.低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗 的病人 。4.尿毒症心包炎 <脱水性能好， 清除“中分子”毒性物质较好 >。5.急性 肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰 的有效措施。
促使整条血管均匀扩张，避免形成局部血管 瘤以及血管狭窄
选用正确的内瘘穿刺方式: 纽扣式 区域式 绳梯式
困难血管的穿刺:


细的血管：摸准，慢进
硬的血管：仔细触摸，感觉弹性 脆的血管：稳进，固定
看不见的血管：顺着感觉进
严禁在穿刺失败的情况下反复穿刺，应求助 资深老师
CRRT---CVVH
及血管通道
普爱医院（西区）ICU
谢良国
一. 二. 三. 四.
原理 适应症 常规抗凝 血管通路

CVVH:连续静脉血液滤过 通过机器（泵）或病人自身的血压， 使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤 过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超 滤液,同时补充与血浆液体成分相似的电解 质溶液，即置换液,以达到血液净化的目的

在透析中仍需定时冲洗盐水，30min1小时定时冲洗100-200/mL，关闭平
衡状态下，调整泵速至150-200ml/min， 然后阻断泵前动脉端血流，一次冲入。冲 洗时可一边轻轻拍打或转动滤器一边观察 管路和滤器颜色的变化

优点：无肝素抗凝可以将出血风险降至最 小，没有任何出血加重的表现，特别适用 于有活动性出血及有出血倾向的患者。



治疗结束后：封管需严格无菌操作，禁用 乙醇消毒导管表面，防止管路老化，缩短 使用寿命 封管时先用20ml生理盐水脉冲式加压冲净 管腔残留血液，再用l注射器严格根据管腔 容积精确推注肝素封管液，其量以管腔容 积增加0.1ml为宜. 封管液配置：根据管径的大小合理配置。
正确进行内瘘穿刺:
正确选择穿刺点 动脉点距吻合口>10cm 动-静脉穿刺点相距5-6cm 二次穿刺点相距1-2cm，采用绳梯式
缺点:但在实际操作中，无肝素抗凝要求血 流量高，通常大于250min/mL,定时冲洗会 增加容量负荷，血流动力学不稳定的危重 患者难以耐受；而且常常因为管路或滤器 凝血而提前下机，达不到透析要求的时间， 治疗效果欠佳。

保持血管通路通畅：
前提：建立稳定通畅的血管通路是保证 CRRT顺利进行的前提 关键：稳定可持续的高血流量(250ml/min) 是无肝素治疗防止凝血的关键，血流量不 稳定易引起机器频繁报警致血泵停转次数 增加，增加凝血风险

2.低分子肝素抗凝首选：


血透开始时注低分子肝素钠剂量 <50 0.3ml 体重kg 50~69 0.4ml ≥70 0.6ml 低分子肝素优点：1.不易引起出血并发症 2.相对生物半衰期长 3.引起骨质疏松 的副作用较小 4.具有良性降脂作用 5.细胞保护作用 6.对血小板影响小