中等职业学校学生学籍登记表

黑龙江省中等职业学校

学生学籍登记表

学校

专业

班级

姓名

黑龙江省教育厅印制

20 年月日填

说明

1、表内所列项目应全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写

时，应写“不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应填写“无”。

2、一律用钢笔或毛笔填写，字体要清楚、整齐。

3、籍贯与现在家庭住址必须详细填写，（如××省××市（县）

××乡（镇）××村××小队（街）及门牌号码）。

4、家庭成员系指生活在一起，经济上相互依赖的关系（祖父母、

父母、兄弟、未出嫁的姐妹等）。

5、本表各栏如有填写不下或有其他问题需要说明时，可另附纸。

姓现名出生

性别年月日

名曾用名家庭出身民族

个人成份电话

何种邮编外语

籍贯

现在家庭住址

何时何地参

介绍人加共青团

何时何地参

介绍人加共产党

入学前毕业

入学学校或工作

时间单位及其职务

入学前有何健康文化程度特长状况

受

过

何

种

奖

励

或

处

分

数学语文政治物理化学外语地理历史体育加分

考形

式免

试

总分

贴照片

(二寸)

—1—

家庭成员

年性与本人政治

现在何处任何职务电话姓名

龄

别关系面貌

家庭经济情况

你认为还有哪些问题应该向组织说明（家庭成员及主要社会关系中有无被人民政府处死、扣押、管制者，有无政治历史及现实问题？）

本人学历及社会经历

自何时起至何时止证明人、现在何处任何职、

（注明年月日）在何地何校（或单位）学习（或任何职）

政治面目在校学习期间受表扬、奖励记录

时间奖项受奖级别备注

在校学习期间违纪、批评处分记录

日期原因及处分级别备注

休学、复学记载表

休学日期原因复学日期原因

—4—

第

一

学

年

操

行

评

定

班主任签字

20 年月日

第

二

学

年

操

行

评

定

班主任签字

20 年月日

—5—

第

三

学

年

操

行

评

班主任签字

定

20 年月日

学

生

科

意

见盖章

20 年月日

学

校

意

见

盖章

20 年月日

—6—