标准营养病历审批稿

标准营养病历
YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
附表2 标准营养病历（第一页）
病区：科室：床号：姓名：住院号：
姓名：性别：年龄：民族：
职业：婚姻：现住址：
入院日期：营养治疗日期：
基础病情摘要：
主诉：
现病史：
临床诊断：
临床诊治过程概要：
营养筛查结果及营养诊断：
营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

（患者签名：）
标准营养病历（第二页）
病区：科室：床号：姓名：住院号：
营养体格检查
一般状况
身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:
意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差
食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁
营养状况
皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎
头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽
鼻腔鼻衄：有无
眼：结膜：正常苍白充血干燥
角膜：正常软化溃疡眼睑炎
唇：正常苍白干裂出血溃疡
舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大
口角：正常裂隙溃疡
齿龈：正常出血苍白溃疡
颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软
胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟
腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射
指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲
其它：
营养评价：不足过剩一般良好
标准营养病历（第三页）
病区：科室：床号：姓名：住院号：
营养治疗计划
1.营养途径
治疗膳食
肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）
肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划
3.治疗原则
4.供能营养素每日标准需要量
能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 5.营养治疗方案：
膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g
蔬菜类： g 水果类： g 其它： g 肠内营养产品：
肠外营养产品：
营养医师签字：。